Unidad Historia clínica: Exploración física V




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8.2 Miembros pélvicos
Se realiza la exploración con las características descritas en la exploración de la extremidad superior, similar orden. A continuación se describen aspectos específicos de esta extremidad.
Inspección

Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas). Plantas, tumoraciones.
Arcos de movilidad


Articulación

Movimiento

Plano

Eje

Colocación eje goniométrico

Grados medida

Cadera

Flexión

Sagital

Derecha-izquierda

Cara lateral art cadera

130º-140º

Extensión



Separación

Frontal

Antero-posterior

Cara anterior art cadera

30º-45º

Aproximación

20º-30º

Rotación Interna

Transversal

Axial

Cara anterior art rodilla

40º-50º

Rotación Externa

(Rodilla flex 90º)

30º-40º

Rodilla

Flexión

Sagital

Derecha-izquierda

Cara lateral art rodilla

120º-150º

Extensión

5º-10º

Tobillo

(Siempre con flexión de rodillas)

Flexión Plantar

Sagital

Derecha-izquierda

Cara lateral art tobillo

40º-50º

Flexión Dorsal

20º-30º

Inversión

Sagital

Antero-posterior

Cara dorsal art muñeca

25º-30

Eversión

30º-40º


Estabilidad ligamentaria

Displasia de la cadera

Edad Prueba

a b



Recién nacido a 2 meses Ortolani (a)

Barlow (b)

Thomas (c)



c

De 3 a 12 meses: lactante Limitación a la abducción de caderas.

Signo de Galeazzi.

Acortamiento relativo pélvico.

Movilidad “en catalejo” (pistón).

Asimetría de pliegues (signo de alerta).

Ober.
Niño mayor Limitación abducción de cadera (< 45°).

Limitación de flexión de cadera.

Trendelemburg.

Acortamiento relativo pélvico.
Lesión ligamentaria en cadera post trauma
Estabilidad ligamentaria de la articulación de rodilla:

  • Cajón anterior Ligamento cruzado anterior.

  • Cajón posterior Ligamento cruzado posterior.

  • Bostezo medial Ligamentos colaterales mediales.

  • Bostezo lateral Ligamentos colaterales laterales.


Estabilidad rotuliana:

  • Maniobra de escape.

  • Luxaciones medial / lateral.


Estabilidad ligamentaria de tobillo:

  • Medial Ligamentos mediales (del toideo).

  • Lateral Ligamentos laterales.

  • Sindesmosis.

  • Anterior / posterior Subtalar.


Contracturas musculares

Músculo Maniobra Medición

Flexores de caderas Thomas Goniométrica en cadera

Aductores de caderas Bicondílea con cinta métrica

Isquiotibiales Goniométrica en rodilla

Recto anterior del cuádriceps Ely Presente / ausente

Gemelos Goniométrica en tobillo

Banda iliotibial Ober Presente / ausente
Tono

Descrito en la evaluación de extremidades torácicas. Se describe de acuerdo a grupos musculares en relación a los movimientos de cadera, rodilla, tobillo.
Trofismo (perimetrías)

Circunferencias de muslo proximal media, distal, de muslo, pierna, sobre articulación de rodilla, bi-maleolar, a nivel de escafoides, en articulación metatarso-falángica, con referencia anatómica simétrica de cinta métrica.
Reflejos de estiramiento muscular

Se evalúan como lo descrito de 0 al 4.

Por el nivel medular en donde se integran se toma en consideración:

Reflejo Nivel

Rotuliano L3 / L4

Adductor L2 / L3, L4

Aquíleo S1

Evaluación vascular:

  • Pulsos arteriales periféricos.

  • Palpación cuidadosa sobre arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

  • Signo de Gordon.

  • Venosa superficial.

  • Venosa profunda.


Sensibilidad (superficial / profunda)

Descrita en extremidades torácicas, pero en territorios sensitivos (nervio periférico) o dermatomales (raíces nerviosas) de miembros pélvicos.
Edema

Descrito en el capítulo de exploración de extremidad torácica.
Específicos musculoesquelético y sistema nervioso periférico
Síndromes de atrapamiento de nervio periférico

En la extremidad inferior los síndromes de atrapamiento son mucho menos frecuentes y se puede hablar de la afectación del nervio peroneo (ciáticopoplíteo externo), en su paso por el cuello del peroné, y el síndrome del túnel tarsiano (afectación del nervio tibial en su paso por el túnel del tarso).
Las lesiones del nervio ciático mayor (isquiático), son frecuentes a nivel glúteo por aplicación de inyecciones intramusculares.
Las lesiones del nervio periférico incluyen alteraciones en la fuerza muscular, trofismo muscular, sensibilidad superficial y profunda correspondiente al territorio del nervio periférico lesionado. Su exploración debe ser cuidadosa y de acuerdo a esquemas establecidos.
Específico del sistema nervioso central
Patrones espásticos más frecuentes en extremidad inferior

Flexión excesiva de las caderas.

Aducción de los muslos.

Rodilla rígida (extendida).

Rodilla en flexión.

Pie en equino varo.

Hiperextensión del dedo gordo del pie.

Reflejos cutáneos

Son reflejos superficiales. Aquí no se usa el martillo de reflejos sino un estímulo táctil suave. También es útil el uso de un objeto para realizarlo, puede ser el extremo del mango de un martillo de reflejos de Taylor. El reflejo se integra a través del sistema nervioso central. La respuesta es una contracción muscular. Los principales reflejos cutáneos son:


  • Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es muy grande se puede obtener una flexión de los dedos.

  • Reflejo triple plantar, se estimula en la planta del pie, observando actividad en flexores de caderas, rodilla y tobillos.


Movimiento (evaluación)

Similar a lo descrito para la exploración de extremidad pélvica.
Reflejos patológicos:

  • Respuesta plantar o triple respuesta plantar.

  • Signo de Babinski.

  • Sucedáneos: Chaddock, se estimula la cara lateral del dorso del pie. Oppenheimer: Estímulo sobre el borde anterior de la tibia. Gordon, se estimula oprimiendo firmemente los músculos de la pantorrilla. Schaeffer, oprimiendo firmemente el tendón de Aquiles.


8.3 Genitales

Siempre se realiza la exploración con guantes, en presencia del familiar o cuidador primario y enfermera. Los métodos propedéuticos serán:

Inspección:

Descripción de piel, vello, morfología de genitales.
Palpación:

  • Separación de labios en las niñas, liberación de glande en los niños.

  • Testicular y de elementos de piel escrotal:

Maniobras.

Transiluminación.

Evaluación Tanner


I

II

III

IV

v




Instrumentos de evaluación pediátrica
Se enlistan a continuación algunos de los más utilizados por profesionales capacitados.



Prueba de evaluación


Control postural / motor grueso

Motor fino / prensión

ADL*

Ambiente adaptativo

Lenguaje / Comunicación

Desarrollo reflejo

Diagnóstico / aplicación

Edades


1

Diagnóstico del desarrollo Gesell



























Alteraciones del desarrollo

1 a 36 meses


2

Prueba de tamiz del desarrollo Denver



























Alteraciones del desarrollo


1 mes a 6 años


3

Escalas de desarrollo infantil Bayley




























Alteraciones del desarrollo


2 a 30 meses


4

Escala motora Peabody
























Alteración motora


0 a 83 meses


5

Escala de ambiente adaptativo Vineland
























Discapacidad del desarrollo,

Retardo mental


0 a 19 años



Prueba de evaluación


Control postural / motor grueso

Motor fino / prensión

ADL

Ambiente adaptativo

Lenguaje / Comunicación

Desarrollo reflejo

Diagnóstico / aplicación

Edades


6

Prueba de pericia motora Bruininks–Oseretky























Pericia motora, capacidad corporal



4.5 a 14.5 años


7

Medidas de función motora gruesa

GMFM





















Parálisis cerebral



Niños


8

Evaluación del control motor

MCA





















Discapacidad motora


2 a 17 años


9

Evaluación del movimiento en niños

MAI
























Retraso motor

Parálisis cerebral


0 a 12 meses


10

Perfil de intervención temprana del desarrollo


























Alteraciones del desarrollo


0 a 36 meses


11

Evaluación Miller para preescolares

























Alteración del desarrollo


3 a 6 años


12

Prueba de integración sensorial y praxias

Prueba de integración del sur de California























Deficiencias del aprendizaje


4 a 9 años


13

Escalas para evaluar las demandas físicas de la vida diaria


























Discapacidad generada en los niños


Adultos


14

Perfil Hawai de aprendizaje temprano

HELP































Discapacidad del desarrollo


3 a 6 años




Prueba de evaluación


Control postural / motor grueso

Motor fino / prensión

ADL

Ambiente adaptativo

Lenguaje / Comunicación

Desarrollo reflejo

Diagnóstico / aplicación

Edades


15


Evaluación pediátrica de las actividades del cuidado personal
























Discapacidad motora


Todas las edades en los niños


16


Prueba de Jebsen de la función de la mano




















Discapacidad, capacidad corporal


> 6 años


17


Prueba del desarrollo de la prensión de Erhardt




















Función de la mano


Neonatos a 6 años


18


Cuenta de actividades funcionales


























Espina bífida


Todas las edades


19


Escala neurológica para espina bífida


























Espina bífida


2 años a adultos



*ADL: Actividades de la vida diaria

Definiciones que se consideran para estos instrumentos.
8.4 Evaluaciones funcionales

Los métodos o técnicas de valoración funcional se usan para evaluar las características de una persona, con una intención concreta o en un entorno determinado. No se trata, por tanto, de una evaluación médica tradicional.




Los objetivos de la valoración funcional pueden ser:

  • Clasificar y cuantificar la discapacidad. La naturaleza y severidad de las limitaciones o pérdidas funcionales, para determinar la cuantía de indemnizaciones compensatorias por lesiones o accidentes.

  • Evaluar la autonomía del individuo, para determinar la necesidad de ayudas técnicas (y seleccionar las adecuadas) o la necesidad de la ayuda de otra persona para las actividades de la vida diaria.

  • Planificar el tratamiento médico y rehabilitador, monitorizar la evolución (progresión, estabilidad o mejoría) de las deficiencias de la persona.

  • Caracterizar las necesidades de una población de usuarios determinada con el fin de diseñar y desarrollar productos adecuados o adaptados a una gran mayoría de ellos.

  • Determinar si una persona puede empezar la escuela o el trabajo, o volver a un empleo anterior tras una condición de discapacidad.

  • Valorar las capacidades residuales de la persona para compararlas con las demandas de la escuela o el trabajo y adaptar una situación laboral particular.



Las escalas de valoración funcional son instrumentos de medida que permiten evaluar el déficit, la discapacidad y su repercusión funcional en la calidad de vida del niño y su familia.
Cuando se elige alguna de ellas se considerará:

  • Finalidad (uso clínico).

  • Validez.

  • Especificidad.

  • Sensible a los cambios producidos por la intervención terapéutica y al desarrollo del niño.

  • Facilidad de aplicación, recursos y tiempo disponibles.

Existen multitud de métodos de valoración funcional. La mayoría se ajusta a uno de los siguientes tipos:

  • Métodos clasificatorios. El más representativo en este ámbito es la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (ICF) de la OMS.

  • Instrumentos globales que proporcionan el perfil funcional completo del individuo, como el PULSES, FLS (Functional Life Scale) y FAI (Functional Assessment Inventory). Por ejemplo, el PULSES evalúa los miembros superiores e inferiores, la función excretora, el estado mental y emocional.

  • Sistemas globales de valoración de la discapacidad física. Se trata de sistemas que de forma conjunta o separada, permiten objetivar alteraciones de la movilidad articular, marcha humana, manipulación, fuerza, coordinación y equilibrio. Uno de los más representativos y completos es el sistema Ned/IBV.

  • Medición de la independencia funcional en niños (WeeFIM). Es un sistema utilizado en niños con discapacidad, consta de 18 elementos en los ámbitos de autocuidado, movilidad y cognición. Calificadores que van del 7 (independencia) al 1 (dependencia total).


Las evaluaciones funcionales generalmente son segmentarias, las de funcionalidad son aquellas que denotan la actividad y posibilidad de participación de cada niño.

GMFM: Gross Motor Function Measure, AIMS: Alberta Infant Motor Scale, BOT: Bruinks Oserestky Test of Motor Proficiency, Mov. ABC: Movement Assessment Batery, PDMS: Peabody Development Scales, WeeFIM: Functional Independence Measure for Children, PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, BSD: Bayley Scales of Infant Development, BDI: Batelle Developmental Inventory, RDP: Alteraciones del desarrollo, PC: Parálisis cerebral.




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