Diabetes tipo 2 asociada a endocrinopatías principales: el impacto de nuevas modalidades de tratamiento




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fecha de publicación27.02.2016
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Diabetes tipo 2 asociada a endocrinopatías principales: el impacto de nuevas modalidades de tratamiento

(Original text: Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies: the impact of new treatment modalities)

Es común observar relaciones entre algunas enfermedades hormonales y la diabetes mellitus tipo 2. La intolerancia a la lactosa y la diabetes mellitus se manifiestan junto a patologías como Acromegalia e Hipercortisolismo (también conocido como el Síndrome de Cushing), es decir, un exceso en la cantidad de insulina provoca resistencia a la misma, común al presentar acromegalia o síndrome de Cushing, lo que puede explicar los altos niveles de morbilidad y mortalidad en cuanto a enfermedades cardiovasculares.

Pacientes con acromegalia presentan resistencia a la insulina, lo que provoca hiperinsulinemia mostrando hiperglicemia en estado postprandial. Así mismo se ha estudiado una posible correlación entre los niveles de tolerancia a la glucosa con la circulación de la hormona del crecimiento (GH), la cual se ve aumentada por la acromegalia (clínicamente se presenta como un aumento en la secreción de GH). La GH estimula la neoglucogenesis y la lipolisis, lo cual resulta en un amento en los niveles de glucosa y ácidos grasos libres en sangre. En cambio la hormona IGF-I (insuline-like growth factor I) mejora la sensibilidad a la insulina en especial en músculo esquelético. Sin embargo, en pacientes con acromegalia los niveles elevados de IGF-I son incapaces de contrarrestar la resistencia a la insulina provocada por los niveles aumentados de la hormona GH. Se ha demostrado que al tratar la acromegalia con medicamentos análogos a la somatostatina puede regular los niveles tanto de GH como de IGF-I, pero pueden inhibir la secreción de insulina en el páncreas, complicando el efecto en general de este tratamiento.

Hipercortisolismo conlleva a hiperglicemia y reduce la tolerancia a la glucosa, es un factor importante en la resistencia a la insulina debido a que estimula la neoglucogenesis hepática y la glucogenolisis; produciendo obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemias junto a un aumento del riesgo cardiovascular debido a la hipertensión, hipercoagulabilidad y anormalidades ventriculares. El síndrome de Cushing provoca resistencia a la glucosa y diabetes mellitus, siendo medidos los niveles de glucosa para el estudio de la progresión de esta enfermedad. Hipercortisolismo puede clasificarse como una patología primaria cuando existen variaciones en la médula o corteza adrenal o secundaria cuando se presenta a causa de un uso prolongado a esteroides que conlleva no solo a diabetes mellitus, si no una serie de enfermedades como linfomas, autoinmunes y afecciones dermatológicas.

Los tumores neuroendocrinos o gastroenteropancreáticos (GEP) son un tipo de cáncer que se presentan en la unión entre los sistemas: endocrino y nervioso. La mayoría de los casos no presentan síntomas, dificultando enormemente el diagnostico. GEP consiste en un raro tipo de neoplasma, el cual secreta neuroaminas que pueden causar carcinoides, que se clasifican según su lugar de aparición ya sea en intestino anterior si se origina en pulmón, timo, estomago y duodeno; intestino medio, íleo distal y colón proximal; intestino distal, colón distal y recto. Además existe una pequeña proporción de carcinoides pancreáticos, mientras que muchos permanecen con un origen desconocido. Sin mencionar que existen formas raras de tumores neuroendocrinos como carcinoma de la médula tiroidea (MTC) y feocromocitoma (PHEO).

Los feocromocitomas se originan de la médula adrenal y/o paragangliomas, consisten en tumores de las células cromafines. Sintetizan catecolaminas, norepinefrina, epinefrina, entre otros, que pueden ser reconocidos en el laboratorio para diagnostico, además de imágenes obtenidas por tomografía computarizada o resonancia magnética, seguidos por estudios en medicina nuclear. En cuanto a su relación con diabetes, un descenso en la secreción de insulina es el principal factor causante de PHEO-asociado a diabetes mellitus. Otros tumores neuroendocrinos como glucagonoma y somatostatinoma secretan estas respectivas hormonas y se relacionan notablemente con el desarrollo de diabetes y síndromes clínicos.

Otra endocrinopatía importante es el hipertiroidismo que conlleva a tirotoxicosis debido a un exceso de hormonas tiroideas, es común que junto al hipertiroidismo se desarrolle intolerancia a la glucosa, ambas causantes de un descenso en la producción de insulina y un amento en la producción de glucosa.

En cuanto al tratamiento de la diabetes tipo 2 son usados análogos a la insulina, estos constituyen los medicamentos más efectivos, en las dosis correctas, para el tratamiento de la diabetes y el descenso de la glicemia. No existen niveles máximos en la dosis de insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2, siendo necesario en algunos casos suministrar cantidades muchos mayores que los requeridos para el tratamiento de la diabetes tipo 1. Las células beta del páncreas producen una cantidad elevada de insulina para contrarrestar la resistencia a esta hormona, pero esta sobreproducción no puede ser mantenida en el tiempo, disminuyendo progresivamente la síntesis de insulina debido a una falla continua de las células beta, en la mayoría de los casos cuando la enfermedad es detectada se ha perdido un 50% de la función de las células beta. No existen contraindicaciones médicas para la terapia de insulina, siendo la hipoglicemia el efecto de mayor frecuencia y severidad, los cuales pueden ser contrarrestados con un horario cuidadoso de las inyecciones, monitoreo de los niveles de glucosa, y ajuste a la dosis de insulina en el manejo de la hipoglicemia.

Se han estudiado nuevos análogos a la insulina debido a dos complicaciones principales: primero, la absorción puede ser errática, lo cual provoca una fluctuación en los niveles de glicemia. Segundo, es necesario de una administración coordinada con las comidas, siendo necesaria la inyección de 30-60 minutos antes de comer. Nuevos tratamientos análogos a la insulina han surgido para evitar estos problemas, llamados por el aminoácido sustituido respecto a la insulina humana. Lispro y aspartato están activos en 15 minutos y su pico en 1 hora aproximadamente, imitando la liberación de insulina normal. En cambio la Glargina provee un pico de acción menor, pero continúa su liberación en patrones basales a lo largo de 24 horas. Estos nuevos análogos permiten un mejor balance entre el control de la glicemia y su tolerabilidad. El riesgo a la hipoglicemia es disminuido y se caracterizan por aumentar la flexibilidad y conveniencia. La insulina Glargina se ha perfilado como un efectivo y muy bien tolerado medicamento, ya sea por la única inyección al día necesaria en pacientes con diabetes y los beneficios en el control de la glicemia disminuyendo el riesgo de hipoglicemia.

Los nuevos análogos de la insulina para el control de la diabetes han sido relacionados como estrategias complejas en cuanto al tratamiento de endocrinopatías, el esquema de una inyección al día puede ser beneficioso en lo que respecta a estrategias terapéuticas; ha sido demostrado que los nuevos medicamentos análogos a la insulina mejoran la coexistencia de la diabetes mellitus con otras patologías endocrinas como acromegalia, Hipercortisolismo o tumores neuroendocrinos. Aun así son necesarios estudios específicos en un cohorte de gran tamaño para determinar el papel que pueden tomar estas nuevas modalidades en especial para el hipercortisolismo y tumores neuroendocrinos como el feocromocitoma.

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