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ANEXOS




ANEXO 1. Guías nacionales de manejo del accidente vascular cerebral
I.Guía de práctica clínica “Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica. IMSS 2006-2012.
1. ¿Cuál es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

2. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clínico de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

3. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en la exploración de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

4. ¿Qué escalas neurológicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

5. ¿En qué momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atención?

6. ¿Cuáles estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

7. ¿Cuáles estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

8. ¿Cuál es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

9. ¿Cuál debe ser el tratamiento de reperfusión en un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

10. ¿Cuál es el papel de la anticoagulación en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

11. ¿Cuál es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

12. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

13. ¿Cuál es el papel de la neuro-protección en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

14. ¿Cuáles son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

15. ¿Cuáles son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda y cuál es el manejo de éstas?

16. ¿Qué pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectomía temprana después de la enfermedad vascular cerebral isquémica?

17. ¿Cuáles son las medidas de prevención secundaria que deben instituirse en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

18. ¿Cuál es el momento adecuado para iniciar la rehabilitación integral del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

19. ¿Cuáles son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica?

20. ¿Cuáles son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica crónica?

21. ¿Cuál debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica crónica?

II. Guía de manejo de la enfermedad vascular cerebral en el anciano . Hospital General de México-SSA.

La enfermedad vascular cerebral (EVC), es una lesión del cerebro debida al cese brusco del flujo sanguíneo ya sea oclusivo o por rotura arterial con déficit neurológico focal, que se presenta en forma súbita con rápida progresión, es la primera causa de invalidez en el ámbito mundial. Se debe diferenciar del síncope causado por reducción generalizada del flujo sanguíneo cerebral debido a hipotensión. La isquemia focal, el infarto cerebral o la hemorragia son causados por enfermedad de los vasos cerebrales, embolia arterial o del corazón, o ruptura de las arterias del cerebro es la tercera causa de muerte en los países industrializados superadas por la cardiopatía isquémica y el cáncer, siendo el principal factor de riesgo la edad, en nuestro medio, ocurren cerca de 30,000 eventos anuales, de los cuales cerca de 300 casos pueden desarrollar demencia vascular y enfermedad de Alzheimer teniendo el EVC una incidencia del 17.4%.

Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 (DM), los antecedentes familiares de EVC, con mayor riesgo si las cifras de presión arterial son superiores a 160/90 mm de Hg, al reducir las cifras de la presión arterial, disminuye la incidencia del EVC. DM es otro factor de riesgo para la EVC, ya que aumenta de 2 a 4 veces la incidencia del EVC, incrementando la gravedad y mortalidad del mismo. En nuestro medio, la incidencia de DM entre los adultos mayores es del 40%, con gran riesgo de EVC. Existen otros factores de riesgo de EVC, pero entre la población de ancianos tienen poca importancia, como tabaquismo, obesidad, alcoholismo, dislipidemias, etc., la fibrilación auricular (FA), tiene relevancia especial, pero en nuestro medio, se desconoce la relación con el EVC. Se puede clasificar(3) el EVC en 3 tipos: embolia, infarto y hemorragia intracerebral o subaracnoidea.

El más frecuente es el infarto cerebral secundario a lesión vascular por ateroesclerosis; la embolia obedece a un trombo generalmente originado en el corazón o en las arterias carótidas y la hemorragia se presenta en sujetos viejos con cifras de presión diastólica superiores a 120 mm de Hg. En ancianos se presentan los infartos lacunares ocasionados por hipertensión, hialinosis o arterioloesclerosis de los vasos perforantes y por microembolias de punto de partida cardíacas. Puede ocurrir EVC sin presencia de factores de riesgo. El EVC isquémico puede subclasificarce en ataque isquémico transitorio (TIAS), con recuperación total de la función en menos de 24 horas, EVC reversible que después de 24 a 72 horas se recupera, con duración máxima de 1 semana y EVC completo que deja lesión permanente. Existe un termino que se emplea cuando hay deterioro progresivo de hora en hora, es el denominado EVC progresivo el evento isquémico se puede acompañar de edema citotóxico y vasogénico con pico máximo entre los 2 a 4 días y duración hasta de 2 semanas; los síntomas y signos dependen del sitio afectado, generalmente hay hemiparesia o hemiplejía, o signos focalizados en el caso de infartos lacunares, con progresión de los síntomas en horas o días.

Los signos clásicos de lesión de neurona motora superior se presentan de inmediato en un evento hemorrágico, en el isquémico tardan aproximadamente 24 hrs. en que sean evidentes. Generalmente en el evento hemorrágico existen pródromos como cefalea intensa de unos días de duración acompañada de elevación de las cifras de presión arterial y la presentación abrupta del evento con cese inmediato de las funciones de acuerdo al área afectada, generalmente acompañado de estado de coma o de deterioro funcional severo; en el evento isquémico hay antecedentes de TIAS, hipertensión, diabetes, cardiopatías etc., y en el viejo el gatillo puede ser la deshidratación por cualquier causa; generalmente y dependiendo del área afectada, se conserva la conciencia y el cuadro clínico no es tan severo como en el caso de la hemorragia, el diagnóstico se efectúa con la historia clínica y la exploración neurológica completa, sin olvidar la auscultación de las arterias carótidas, investigar la sensibilidad, sin olvidar los pares craneales.

El laboratorio debe comprender exámenes básicos, los estudios de gabinete deben incluir, electrocardiograma, radiografía de tórax, tomografía axial computada de cráneo y en casos especiales resonancia magnética nuclear de cerebro. En forma excepcional ecocardiograma, angiografía digital Doppler de carótidas, etc. Para el diagnóstico se deben excluir otras posibilidades que pueden simular un EVC, como el estatus postepiléptico, el de estado de coma por si solo no es indicativo de EVC, los cuadros de migraña en ocasiones presentan síntomas sugestivos de EVC, así como la hipoglicemia que puede presentar datos de focalización, por eso los criterios diagnósticos del EVC deben ser: Historia familiar o antecedentes de TIAS, hipertensión, diabetes, presentación súbita con rápido deterioro del paciente en horas, y presencia de signos de focalización. Las complicaciones del EVC son la progresión de la lesión y la presencia de hemorragia intracerebral concomitante, descontrol metabólico en especial de la glucosa, complicaciones con la presión arterial, infecciones de predominio pulmonares y urinarias, así como deshidratación, insuficiencia cardíaca, inmovilidad, ulceras por presión, riesgo alto de abandono (maltrato), y dependencia física y psicológica, depresión reactiva.

La terapéutica consiste en aplicar medidas de sostén, tratamiento de las infecciones, mantener la hidratación adecuada; control de la presión arterial, si las cifras tensionales son superiores a 120 de diastólica, si las cifras tensionales diastólicas son inferiores a 120 mm de Hg y no hay compromiso cardiovascular, se deben observar cada 2 hrs; es frecuente que existan problemas para la deglusión es recomendable la instalación de sonda nasogastrica para alimentación, evitar la sedación, en caso de delirium el uso juicioso de clonazepam o haloperidol en gotas (0.2 a 0.3 mg cada 8 hrs). Confort, cambio de posición cada 2 horas y el apoyo constante de un familiar. Valorar el uso de catéter vesical para control de líquidos y evitar “humedeces” que puedan predisponer a ulceras por presión. Si el estado del paciente lo permite, sentar a las 24-48 hrs, realizar estimulación sensoperceptiva, iniciar maniobras de rehabilitación, si el paciente esta consciente iniciar atención de psicología. El tratamiento incluye medidas “anti edema”, “neuroprotección”, y “prevención.” La prevención consistirá en adecuado control de los factores de riesgo y en los pacientes con FA el uso de coumarinicos, el uso de pentoxifilina, o antioxidantes no han demostrado beneficio en forma profiláctica.

Escalas para determinar el grado de incapacidad posterior a Enfermedad Vascular Cerebral (52-56)

I.Medidas de Discapacidad Global

a) Escala Barthel : Publicada en 1965, es una escala utilizada mundialmente para medir las actividades de la vida diaria y se considera una la mejor escala para medir el descenlace y evolución a largo plazo de un paciente que presentó EVC, después de revisar 20 escalas que miden las actividades de la vida diaria (52). La escala consiste de 10 puntos (evacuación, diuresis, arreglo personal, uso de baño, alimentación, moverse a silla o cama, movilidad, vestirse, subir escaleras, bañarse), realizando una puntuación desde 0 = totalmente dependiente hasta 100 = totalmente independiente. Un puntaje al menos de 60 puntos se traduce como una independencia funcional relativa y > 75 puntos se puede considerar independencia funcional. El índice es muy útil en pacientes con discapacidades moderadas o graves, pero en casos de incapacidad leve, el índice puede infraestimar el resultado en un tercio de los pacientes. La concordancia de la escala aplicada por familiares, clínicos y terapistas es elevada. Su mayor desventaja es el no tener en cuenta aspectos cognitivos, actividades sociales o en el hogar.

b) Medición de la independencia funcional (FIM): esta escala permite medir la discapacidad y el descenlace de la rehabilitación. Su valor principal es el medir pequeños cambios en la función del individuo. Mide 18 puntos: 13 miden actividades motoras y 5 miden funciones mentales e interacciones sociales. El puntaje total se califica de 16 a 126 puntos. Un puntaje < 50 predice una posibilidad de 25-30% de que el paciente pueda ser enviado a casa; un puntaje entre 50-80 predice un retorno a casa entre 40-80% y un puntaje > 100 predice un retorno a casa entre80-90%. Tiene una mayor sensibilidad que la escala de Barthel ya que permite predecir el pronóstico, la estancia hospitalaria y la necesidad de cuidados antes del egreso hospitalario.

c) Indice Katz : Mide la independencia de las actividades diarias. Asume que la recuperación de las actividades se realiza en un orden predecible. Se gradúa con letras : A = independiente hasta G = totalmente dependiente.

d) PULSES: Desarrollado en 1957, con un puntaje desde 0 a 24. P = mide condición física (Physical condition), U= función de extremidades superiores (Upper), L= función de extremidades inferiores (Lower), S= componentes sensoriales (Sensory), E= funciones excretoras (Excretory), S= estado mental y emocional (Status).Es una escala diseñada para evaluar las consecuencias de la enfermedad y utilizada para la rehabilitación en la comunidad.

e) Indice de actividades Frenchay : Desarrollado en 1983 para medir el estilo de vida premórbido de los pacientes con EVC y medir la modificación en las actividades diarias de los pacientes posterior a EVC. Tiene una escala de 0 (paciente totalmente inactivo a 45 puntos (altamente activo).

f) Escala extendida de Nottingham para las actividades diarias : desarrollada en 1987,está dividida en 4 secciones: movilidad, actividades en la cocina, actividades domésticas y placer. Es apropiada en estudios de rehabilitación y es usada para estimar la habilidad funcional posterior a un evento de EVC.

g)Escala Rivermead: desarrollada para evaluar la rehabilitación de los pacientes >64 años post EVC y mide 2 aspectos de las actividades diarias: autocuidado y actividades en el hogar.

II. Escalas de desenlace global

a)Escala Rankin: evalúa el descenlace de pacientes post EVC en una escala de 0 a 5, mezclando alteraciones y discapacidades.

b) Escala de desenlace de Glasgow: consta de 5 grados : 1= muerte; 2=estado vegetativo persistente; 3=discapacidad severa (conciente pero dependiente); 4=discapacidad moderada (independiente pero con discapacidad) y 5= buena recuperación. Es sensible para detectar diferencias entre grupos post EVC.

III. Medidas de discapacidad focal

a)Indice de movilidad de Rivermead: consta de 15 reactivos y valora la capacidad para subir o bajar escaleras, levantarse sin ayuda, correr o darse vuelta en la cama. Es fácil de usarla en hospital o casa.

b)Tiempo de caminata: cuantifica la capacidad funcional de un paciente para desplazarse durante, 2,3,6 y 12 minutos.

c)Pruebas que evalúan la función de extremidades superiores:

-Prueba Purdue Pegboard: mide discapacidad de miembros superiores.

-Prueba de investigación de la acción manual (ARAT)

-Prueba Frenchay de la mano : valora la actividad proximal de las extremidades superiores.

-Prueba de Jebsen para la función de las manos.

ANEXO 2. Medicamentos comparadores

Alteplase


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

ACTILYSE* se elimina rápidamente de la sangre circulante y se metaboliza principalmente en el hígado (depuración plasmática 550-680 ml/min). El t ½ alfa, vida media plasmática relevante, es de 4-5 minutos. Esto significa que después de 20 minutos, menos de 10% del valor inicial está presente en el plasma. Para la cantidad residual que queda en un compartimiento profundo, se midió una vida media beta de alrededor de 40 minutos.

El ingrediente activo de ACTILYSE*, es el alteplasa, un activador tisular del plasminógeno recombinante humano, una glucoproteína que activa el plasminógeno directamente a plasmina. Cuando se administra por vía endovenosa, el alteplasa permanece relativamente inactivo en el sistema circulatorio. Una vez unido a la fibrina, se activa induciendo la conversión de plasminógeno a plasmina, conduciendo a la disolución del coágulo de fibrina.

En dos estudios en los Estados Unidos de América (NINDS A/B), una proporción significativamente mayor de pacientes, tuvieron un resultado favorable (con ninguna o mínima discapacidad), cuando fueron comparadas con placebo. Estos hallazgos no fueron confirmados en dos estudios europeos, ni en un estudio adicional en los Estados Unidos de América. Sin embargo, en los últimos estudios la mayoría de pacientes no fue tratado dentro de las primeras 3 horas desde el inicio del accidente cerebro vascular. En un meta-análisis, de todos los pacientes tratados dentro de las primeras 3 horas luego del inicio del accidente cerebro vascular, el efecto benéfico de la alteplasa, fue confirmado. La diferencia del riesgo versus placebo para una buena recuperación fue de 14.9% (IC 95, 8.1 a 21.7%) a pesar de un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal severa y fatal. Los datos no permiten establecer, una conclusión definitiva con respecto al efecto del tratamiento sobre la muerte. No obstante, el riesgo/beneficio de alteplasa, administrado dentro de las primeras 3 horas del inicio del accidente cerebro vascular y tomando en cuenta las precauciones establecidas, se considera favorable.

Un meta-análisis de todos los datos clínicos mostró que el agente, es menos efectivo en pacientes tratados luego de 3 horas del inicio (3 a 6 horas), comparados con aquellos tratados dentro de las primeras 3 horas del inicio de síntomas, mientras que los riesgos fueron mayores, lo que hace a la proporción riesgo/beneficio de alteplasa desfavorable fuera del rango de tiempo de O-3 horas.

Debido a su relativa especificidad por la fibrina, el ACTILYSE*, a una dosis de 100 mg lleva a una escasa reducción de los niveles de fibrinógeno circulante, hasta cerca de 60% en 4 horas, lo cual, generalmente es revertido hasta más de 80% después de 24 horas. El plasminógeno y la alfa-2-antiplasmina, disminuyen a cerca de 20 y 35%, respectivamente, después de 4 horas, y aumentan de nuevo, a más de 80% a las 24 horas. Una reducción marcada y prolongada del nivel de fibrinógeno circulante sólo se observa en unos pocos pacientes.
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