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1.3 MANEJO CLÍNICO

1.3.1. Guías de manejo


a) Internacionales

En el año 2007, Adams y colaboradores publicaron las guías de manejo, de acuerdo a la AHA (13).
Recientemente, en Enero del 2011, fueron publicadas las Guías de prevención para ataque isquémico cerebral (14).
b) Nacionales:

La guía de práctica clínica “Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica” forma parte de las guías que integran el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentó a través del Programa de Acción: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012 y que han sido desarrolladas por el Instituto Mexicano del Seguro Social en las cuales participaron expertos del propio IMSS y de otras instituciones (Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Hospital General de México de la SSA y del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica de la SSA).

En esta guía se postularon 21 preguntas en torno al evento vascular cerebral, con la finalidad de establecer criterios de manejo. Por la importancia que reviste este documento, se adjuntan en un anexo dichas preguntas. A continuación, por ser un documento básico, con respecto al abordaje del EVC y sobre todo al tratamiento del EVC se transcriben en itálica, las Guias Nacionales.

        1. Diagnóstico clínico

  1. La evaluación inicial del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda y la decisión del tratamiento deben completarse en los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente a un servicio de urgencias, mediante un protocolo organizado y con un equipo multidisciplinario que incluya médico, enfermera, radiólogo y personal de laboratorio.

  2. Se debe hacer una exploración neurológica completa así como una exploración clínica integral utilizando preferiblemente la escala NIHSS (ver en ANEXOS).

  3. En personas con inicio súbito de síntomas neurológicos, la prueba FAST (Face Arm Speech Test, valor predictivo positivo de 78% (IC 95% 72 a 84%); la sensibilidad fue de 79%.) debe ser aplicada por personal paramédico de atención prehospitalaria .

  4. Se recomienda el empleo de escalas de valoración estándares como FAST o MASS para:

Mejorar la precisión del diagnóstico inicial de enfermedad vascular cerebral aguda.

Auxiliar en el diagnóstico más rápido.

Acelerar la consideración del tratamiento apropiado.

Apoyar una referencia oportuna a servicios especializados.

  1. En los pacientes con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, el examen físico inicial debe incluir:

Observación de la respiración y de la función pulmonar.

Signos tempranos de disfagia, de preferencia con un formato validado de valoración.

Evaluación de alguna enfermedad cardiaca concomitante.

Valoración de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.

Determinación de la saturación arterial de oxígeno empleando un oxímetro de pulso, si se tiene éste.

  1. En pacientes con antecedentes de ICT la escala ABCD (ver ANEXOS) ha sido validada retrospectivamente, para evaluar la probabilidad de desarrollar un infarto cerebral

  2. Está indicada la hospitalización de los pacientes con isquemia cerebral transitoria si se presentan en las primeras 72 horas del evento y presentan cualquiera de los siguientes criterios asociados con el uso de la escala ABCD:

Puntuación ABCD 3

Puntuación ABCD de 0 a 2 e incertidumbre sobre si la evaluación diagnóstica podrá ser completada en los siguientes dos días de manera ambulatoria.

Puntuación ABCD de 0 a 2 y cualquier otra evidencia que indique que el evento ha sido causado por una isquemia focal.

  1. El diagnóstico de la EVC isquémica se realiza al inicio con la identificación de signos y síntomas de déficit neurológico entre los más comunes se encuentran:

Afección motora y sensitiva contralateral al hemisferio dañado

Disfasia o afasia

Alteraciones visuales transitorias (amaurosis)

Diplopía

Vértigo

Ataxia

Hemianopsia

Cuadrantanopsia.

Pérdida súbita del estado de alerta

  1. Se recomienda la valoración del estado neurológico mediante la escala de Glasgow (ver ANEXOS).




        1. Pruebas Diagnósticas




  1. Todos los pacientes con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda (más de una hora de evolución) deben ser sometidos a estudio de imagen cerebral de inmediato.

  2. Se recomienda la realización de tomografía computada (TACC) para la mayoría de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica.

  3. Para el diagnóstico de enfermedad vascular cerebral aguda, en pacientes que no se encuentran graves, el estudio de resonancia magnética (IRM) se recomienda cuando se tenga disponible y resulte práctico realizarla, particularmente en pacientes con déficit neurológico leve y con la probabilidad clínica de que la lesión sea pequeña (por ejemplo infartos lacunares) o se encuentre en fosa posterior, y en pacientes que se presenten tardíamente, después de una semana de iniciado el cuadro clínico.

  4. En los pacientes con isquemia cerebral transitoria debe realizarse un estudio de imagen cerebral preferiblemente en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas.

La resonancia magnética, incluyendo DW-I, es la modalidad preferible de imagen diagnóstica; si no se tiene disponible, debe realizarse una tomografía computada.

  1. Se recomienda la realización de estudios de imagen cerebral en todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda antes de iniciar cualquier terapia específica.

  2. Como parte de la evaluación rutinaria de pacientes con isquemia cerebral transitoria, debe realizarse estudio de imagen no invasivo de los vasos cérvico-cefálicos (ultrasonografía doppler).

  3. Todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda no discapacitante (escala de Rankin (mRS) igual o menor de dos), que afecte el territorio carotídeo, y que sean potencialmente candidatos para cirugía carotídea, deben someterse a angiografía carotídea, idealmente dentro de las primeras dos semanas del evento.

Hombres con estenosis de la arteria carótida del 50 al 99% determinado mediante Doppler.

Mujeres con una estenosis carotídea del 70 al 99%.

  1. En los pacientes con isquemia cerebral transitoria se sugiere una serie de exámenes de laboratorio de rutina, como biometría hemática completa, química sanguínea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y perfil de lípidos en ayuno.

  2. En pacientes con infarto cerebral agudo, se recomiendan los siguientes exámenes de laboratorio durante la evaluación inicial:

En todos los pacientes

Glucosa sanguínea

Electrolitos séricos

Pruebas de función renal

Electrocardiograma

Marcadores de isquemia cardiaca

Biometría hemática completa

Recuento plaquetario

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial activada

INR

Saturación de oxígeno

Velocidad de sedimentación globular

En pacientes seleccionados

Pruebas de función hepática

Perfil toxicológico

Nivel de alcohol en sangre

Prueba de embarazo

Gasometría arterial (si se sospecha hipoxia)

Radiografía de tórax

(si se sospecha enfermedad pulmonar)

Punción lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC de cráneo es negativa para hemorragia)

Electroencefalograma (si se sospechan crisis convulsivas)


  1. Después de una isquemia cerebral transitoria debe realizarse un electrocardiograma tan pronto como sea posible, para detectar alteraciones del ritmo e isquemia cardíacas.

  2. La realización de una ecocardiografía (al menos transtorácica) resulta razonable en la evaluación de pacientes con sospecha de isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral agudo, especialmente en pacientes en quienes no se ha identificado una causa (incluyendo aterosclerosis) mediante otros estudios.

  3. El ecocardiograma trans-torácico tiene una sensibilidad del 90% para detectar émbolos intra-cavitarios en el ápex del ventrículo izquierdo.

El ecocardiograma trans-esofágico es superior para la evaluación del arco aórtico, del atrio izquierdo y del septum atrial así como cortocircuitos que expliquen embolismo paradójico.

  1. Se recomienda estudio Holter de 24 horas en pacientes con sospecha de arritmias no detectadas por electrocardiograma.




        1. Tratamiento no farmacológico

  1. En algunos pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda debe considerarse el monitoreo con oximetría de pulso, con una meta de saturación de oxígeno de 92%. La mayoría de los pacientes no requieren oxígeno suplementario; sin embargo, si la oximetría de pulso o una gasometría arterial indican la presencia de hipoxia, debe administrarse oxígeno.

  2. El apoyo de la vía aérea y la ventilación asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqúemica aguda que presenten un estado de alerta disminuido o disfunción bulbar que ocasione compromiso de la vía aérea.

  3. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda debe monitorearse la temperatura corporal.

  4. Las razones teóricas para reducir la presión arterial en pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda incluyen prevenir el edema cerebral, la transformación hemorrágica del infarto y el daño vascular adicional y reducir el riesgo de recurrencia del evento isquémico. Estas razones apoyarían la instauración pronta de un tratamiento con antihipertensivos en pacientes con encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o infarto agudo del miocardio.

  5. No existen ensayos clínicos que demuestren la utilidad del monitoreo cardiaco en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, ni del empleo profiláctico de antiarrítmicos.

Sin embargo, existe un consenso general de que éstos pacientes debieran tener monitoreo cardiaco durante al menos las primeras 24 horas, y que cualquier arritmia cardiaca seria debiera ser tratada farmacológicamente.

  1. La presión arterial sistémica no debiera ser manejada activamente (farmacológicamente) por rutina, en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica. La decisión sobre el inicio del manejo con antihipertensivos, y sobre qué fármacos utilizar, debe ser individualizada en cada caso.

  2. No existen recomendaciones, basadas en evidencia conclusiva, que respondan de manera definitiva a las cuestiones:

Del manejo con antihipertensivos en pacientes que recibían estos medicamentos antes del evento vascular cerebral agudo.

De la indicación o contraindicación de ciertos antihipertensivos .

De la posible indicación de nuevos antihipertensivos .

De las cifras meta de presión arterial .
Parece razonable recomendar el tratamiento temprano con antihipertensivos en los casos de hipertensión con una presión sistólica > 220 mm Hg o una presión sistólica > 120 mm Hg.

Parece razonable considerar seguro el inicio de manejo con antihipertensivos, que puede ser en un esquema similar o diferente al que se recibía antes del evento vascular cerebral agudo, alrededor del primer día (24 horas) de evolución.

8. Es importante, en el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica, mantener adecuados niveles de líquidos para evitar la hipotensión y la extensión del infarto cerebral.

Debe investigarse de inmediato la causa de la hipotensión arterial cuando ésta ocurra.

La hipovolemia debe corregirse con solución salina normal.

En caso de que la administración suplementaria de soluciones parenterales no corrija la hipotensión arterial, debe considerarse el uso de agentes vasopresores como la dopamina.

9. Se recomienda el uso de solución salina normal al 0.9% para reemplazar los líquidos durante las primeras 24 horas de iniciado el evento.

10. La hemodilución, con o sin venodisección y/o expansión de volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica.

11. El uso de soluciones salinas es preferible al empleo de soluciones que contengan glucosa, para evitar la hiperglucemia.

12. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda es importante considerar el riesgo de edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser exento de glucosa.

13. Se recomienda la movilización temprana de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, para prevenir las complicaciones subagudas.

El inicio de la movilización debe considerarse dentro de los primeros tres días del evento.

14. Se recomiendan las siguientes medidas adicionales en el manejo general de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda:

Colocar al paciente en posición de semifowler y la movilización temprana de extremidades y evaluación de la disfagia.

Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusión con el fin de evitar neumonías por estasis de secreciones.

Vendaje de miembros inferiores como medida preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia venosa profunda secundaria a la inmovilidad a la que se encuentra sujeto el paciente con EVC por el déficit motor.

15. Debe considerarse la colocación temprana de sonda nasogástrica en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda incapaces de tener una ingesta oral de alimentos adecuada.

16. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, es necesario el aporte nutricional por lo que se debe valorar la deglución.

En el caso de que exista dificultad para la deglución, se debe colocar sonda nasogástrica, naso-duodenal o nasoyeyunal (de silastic), o bien realizar una gastrostomía endoscópica percutánea, para mantener la hidratación y nutrición en el paciente.

La gastrostomía solo está indicada en casos específicos como infarto bulbar (síndrome de Wallenberg).

17. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento para su uso.

18. El personal de enfermería deberá capacitarse para el manejo adecuado del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, a fin de prevenir la formación de úlceras de decúbito y complicaciones por un mal manejo de la alineación de segmentos (posicionamiento terapéutico).


        1. Tratamiento farmacológico

  1. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que presentan fiebre, en quienes el aumento de las necesidades metabólicas, el aumento en la liberación de neurotransmisores y el aumento en la producción de radicales libres pueden mediar un mayor daño neurológico y un peor pronóstico, debe investigarse su causa; pueden aplicarse medios físicos y en caso de una respuesta no satisfactoria, administrarse medicamentos antipiréticos para apoyar la reducción de la temperatura corporal.

No se recomienda el uso profiláctico de antipiréticos.

No existen evidencias que apoyen la inducción de hipotermia como medida de manejo.

  1. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que cursen con hipertermia. Debe primero confirmarse que la hipertermia obedece a una infección. Tampoco deben administrarse de manera profiláctica.

  2. La hiperglucemia persistente (más de 140 mg/dl) durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor pronóstico.

Se debe iniciar tratamiento con insulina rápida en aquellos pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180 mg/dl.

  1. En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de 50 mg /dl) se debe administrar glucosa intravenosa

Se deben emplear soluciones de glucosa al 10% o al 20% en infusión.

Tratamiento trombolítico

  1. Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, atendidos dentro de las primeras tres (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008) ó cuatro horas y media (SIGN, 2008) [3 a 4.5 horas, AHA/ASA 2009b, I, B] del inicio definido de los síntomas, y que se consideren aptos, deben ser tratados con rt-PA, 0.9 mg/kg, hasta un máximo de 90 mg, vía intravenosa.

El 10% de la dosis se administra en el primer minuto; el resto, en una hora.

El tiempo para el inicio del tratamiento debe ser mínimo.

Los sistemas de atención médica deben ser optimizados para permitir la administración más temprana posible de rt-PA a los pacientes en quienes esté indicada, dentro del período de ventana establecido.

  • La recuperación neurológica es de en más de cuatro puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperación completa al año (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008).

  • Si se desconoce el tiempo de evolución, no debe administrarse terapia trombolítica.

  • Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo con activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA) son:

Pacientes de más de 18 años de edad

Tomografía computada confirmatoria de infarto cerebral

Menos de tres horas de evolución

No tengan los criterios de exclusión (cuadro 5)

Diagnóstico de enfermedad vascular cerebral isquémica, establecido mediante la constatación de déficit neurológico con signos:

o Tempranos

o Espontáneos

o No menores ni aislados

o No sugestivos de hemorragia subaracnoidea

o No asociados con traumatismo craneoencefálico
*** La administración de ancrod, tecneteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otro agente trombolítico sólo se recomienda como parte de un ensayo clínico.


  1. La trombolisis intra-arterial es una opción de tratamiento para pacientes seleccionados con infarto cerebral grande por oclusión de la arteria cerebral media, de menos de seis horas de evolución, y que no sean candidatos a rtPA intravenosa.

  2. La trombolisis intra-arterial debe realizarse en un centro con experiencia, con acceso inmediato a angiografía cerebral y con intervencionistas calificados.

  3. Pacientes candidatos a manejo con trombolisis y presión arterial sistólica mayor que 185 mm Hg y presión diastólica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados con antihipertensivos antes del inicio de la terapia.


Terapia con ácido acetilsalicílico


      • En caso de TC negativa a hemorragia y ante sospecha de un evento vascular cerebral isquémico, se iniciará ácido acetilsalicílico a dosis de 300 mg por vía oral o por sonda nasogástrica, en aquellos pacientes en los cuales no se instaura manejo trombolitico, la cual se mantendrá a dicha dosis durante al menos 2 semanas y se reducirá la dosis a juicio del médico posterior a ese tiempo.


Terapia anticoagulante
1.No está recomendado el uso de anticoagulantes de rutina durante el cuadro agudo.

2.Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda que presentan fibrilación auricular deben recibir warfarina, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (dos semanas después del inicio del evento agudo en quienes presentaron un infarto extenso).

3.La anticoagulación oral es recomendable después de una enfermedad vascular cerebral isquémica asociada con fibrilación auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0

4.La anticoagulación oral no es recomendable en pacientes con condiciones de comorbilidad, tales como epilepsia no controlada, poca adherencia al tratamiento, caídas o hemorragia gastrointestinal.

5.El uso de anticoagulantes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica puede aumentar el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos pacientes, excepto en algunas situaciones específicas como la presencia de ateroma aórtico, aneurismas fusiformes de la arteria basilar, disección arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o enfermedad vascular cerebral cardio-embólica. La edad avanzada no es una contraindicación del uso de anticoagulantes orales.

6.Los anticoagulantes orales indicados son: la acenocumarina a dosis de 4 mg ó warfarina a dosis de 5 mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis de anticoagulantes de acuerdo con la evaluación del INR.

7.La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente con EVC isquémica no es recomendable en la fase aguda, solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o trombosis venosa.

8.Los anticoagulantes están contraindicados en el tratamiento de infartos cerebrales de más del 50% del territorio de la arteria cerebral media.

9.En los pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para el uso de anticoagulantes se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 150 mg al día.
Tratamiento con neuroprotectores


  1. No hay evidencia suficiente en relación con el efecto de los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la reducción del impacto de la enfermedad vascular cerebral isquémica.

Tratamiento contra la depresión post EVC

1.Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejoría de la depresión en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica:

Sertralina, 50 mg al día

Fluoxetina, 20 mg al día

Paroxetina, 20 mg al día

Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con aumento progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg al día

Imipramina, 25 mg al día

Duloxetina, 30 a 60 mg al día

Amitriptilina, 25 mg al día

  1. Se recomienda que los pacientes se monitoreen para detectar depresión durante su estancia hospitalaria, a través de su seguimiento.

Tratamiento con antineuríticos

  1. El uso de antineuríticos mejora el dolor en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica que refieren dolor neuropático secundario a espasticidad.

  2. Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al día en pacientes con dolor neuropático.

La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede ser indicada en forma progresiva.
Manejo quirúrgico


  1. En pacientes hasta de 60 años de edad que presentan una enfermedad vascular cerebral isquémica aguda en el territorio de la arteria cerebral media, complicada con edema cerebral masivo, puede ofrecerse la descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomía, en las primeras 48 horas del inicio del evento.

  2. La endarterectomía carotídea ha demostrado tener un efecto benéfico en los pacientes que tienen una estenosis carotídea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de recurrencia de la EVC.

  3. Se recomienda que la endarterectomía sea realizada en centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad secundaria a la endarerectomía sea menor del 6%.

  4. La endarterectomía se recomienda se realice después del último evento vascular, idealmente en las siguientes dos semanas.

  5. No se recomienda la endarterectomía en pacientes con estenosis menor del 50%.

  6. Los pacientes sometidos a la endarterectomía deben recibir terapia antiplaquetaria antes y después del procedimiento.

  7. En los pacientes que exista contraindicación de la endarterectomía como la estenosis carotidea por radiación o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis después de endarterectomía se recomienda la angioplastía.

  8. El uso de clopidogrel y ácido acetilsalicílico está indicado en los pacientes con angioplastía.

Rehabilitación temprana

1. No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad de la aplicación de la rehabilitación temprana.

2. Los pacientes que ingresan a un hospital por enfermedad vascular cerebral isquémica en etapa aguda deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado, que incluya rehabilitación.

3. Se recomienda el inicio de la rehabilitación temprana cuando se logre la estabilidad del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda.

4. La rehabilitación temprana minimiza la discapacidad, disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad vascular cerebral isquémica como úlceras de decúbito, neumonías hipostáticas, contracturas musculares, trombosis, estreñimiento relacionadas con la inmovilidad.

5. La movilización del paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda es el principal componente de la rehabilitación temprana.

6. Es importante valorar el déficit cognitivo residual después de un evento cerebrovascular agudo. No obstante no hay información suficiente para recomendar un tratamiento específico.

7. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitación en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad vascular cerebral isquémica ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física, intelectual, psicológica y social del paciente.

Se asocia con la disminución en la morbilidad y mortalidad; ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensión ortostática.

  1. Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar la discapacidad física en estos pacientes.

  2. La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el establecimiento de la enfermedad vascular cerebral isquémica por un terapista especializado en el manejo de alteraciones de la comunicación humana y de disfagia.

  3. Se ha recomendado el uso de toxina botulínica para el tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad vascular cerebral isquémica, con algunos beneficios funcionales.

  4. No hay evidencia sobre una intervención específica para el manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la estimulación eléctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y los soportes para reducir la subluxación de hombro.


Manejo de la enfermedad vascular cerebral en México
A pesar de que la enfermedad vascular cerebral es frecuente en nuestro país, son escasos los informes publicados acerca del manejo de esta enfermedad. A continuación se señalan los datos recabados de la literatura:


  1. Cantú-Brito C y cols. Stroke 2010; 41:878-884.

Evaluación y diagnóstico

N= 190

N (%)

TC de cabeza

174 (91.6)

RMN de cerebro

14 (7.4)

US carótidas

14 (7.4)

Angio TC

0

Angio RMN

1 (0.5)

Angiografía convencional

1 (0.5)

Determinación de lípidos al ingreso

hospitalario

84 (44.2)

Electrocardiograma

151 (79.5)

Ecocardiograma

14 (7.4)




Manejo




Valoración por neurólogo en la sala de Emergencias

58 (30.5)


Valoración por un neurólogo en su estancia hospitalaria

110 (57.9)

Paciente admitido a Unidad de terapia intensiva

5 (2.6)

Tratamiento con activador de plasminógeno tisular r-tPA

2 (1.1)

Uso de antitrombóticos o anticoagulantes previos al ingreso hospitalario

21.7%

Uso de antitrombóticos o anticoagulantes al egreso hospitalario

78.2%

Uso de anti-lipemiantes previos a su ingreso hospitalario

12.4%

Uso de anti-lipemiantes a su egreso hospitalario

27.9%




Escalas utilizadas para evaluar la gravedad y el descenlace

NIHSS

Glasgow

Score de Rankin


Comentario: La importancia de este artículo radica en ser el primero en estimar la tasa de hospitalización por EVC en una comunidad mexicana, así como poner en evidencia las carencias existentes en el manejo de estos pacientes, lo cual puede repercutir en tomar las medidas necesarias para reducir la tasa de eventos vasculares en México, desde el punto de vista preventivo y en una mejoría en la atención primaria a estos pacientes.



  1. Ruiz-Sandoval JL. Rev Neurol 2005;40:656-660

Se revisaron 270 pacientes con hemorragia intracerebral.

Se realizó exámen neurológico al ingreso.

A todos se les practicó citología hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, tiempos de coagulación.

Se realizaron exámenes complementarios (perfil reumatológico, resonancia magnética y angiografía cerebral) solo a pacientes seleccionados, sin mencionar el número de pacientes involucrados.

138 pacientes (51%) se manejaron en forma conservadora. No se menciona en el artículo en qué consistió este manejo.

132 pacientes se manejaron en forma quirúrgica.

Escala utilizada para evaluar la gravedad: Escala de Glasgow.

100% de los pacientes fueron manejados en sala general-carentes de monitores de constantes neurológicas y sistémicas (presión venosa central, presión intracraneal, oximetría, electrocardiograma continuo)


Comentario: Este estudio muestra el manejo “habitual” que se realiza en un Hospital General en México (Guadalajara, Jalisco), poniendo en evidencia las carencias materiales y humanas para el adecuado descenlace de la enfermedad.

Problemas en el manejo de la enfermedad vascular cerebral
Dion en 2004 (15) recopiló algunos de los problemas más frecuentes en el manejo de este padecimiento, concluyendo la presencia de 2 aspectos a considerar:


  1. Problemas en la población general

  • No se reconocen los síntomas iniciales del EVC.

  • No se reconoce que un EVC es una Emergencia médica.

  • Aún en países desarrollados, puede existir un retardo de hasta 22 horas antes de la llegada al hospital, lo cual retrasa el manejo médico.

  • 42% de los pacientes no reconocen los signos de paresia como parte de un evento vascular cerebral.

  • 17% de la población general no pueden o no saben reconocer un signo de EVC.




  1. Problemas con los hospitales

  • 62% de los hospitales a nivel mundial no tienen protocolos definidos para el manejo de EVC.

  • 82% de los hospitales a nivel mundial no cuentan con los medios (imagen) para identificar un EVC agudo.

  • No se cuenta con unidades de EVC (stroke) en la mayor parte de los hospitales.


Por lo tanto, aunque la trombolisis es un medio eficaz para el manejo de estos pacientes, solo entre el 2-3% de todos los casos la recibe (15).

Algoritmos de manejo en EVC


Modificado de: Husayn AM. British Journal of Hospital Medicine 2009;70: 572.
El algoritmo resume las actividades esenciales que deben realizarse para el abordaje del paciente con un evento vascular cerebral y engloba las medidas y procedimientos necesarios para un abordaje óptimo del paciente.

1.3.2. Evaluaciones económicas en ACV´s.


Existen numerosos estudios sobre los costos relacionados con el EVC. Hasta la fecha solo existe un estudio de este tipo realizado; un estudio de por Gusev y cols. en el 2007 (50) en donde comparó la costo-efectividad de utilizar cerebrolysin a dosis de 10 y 20 ml contra utilizar tratamiento antiplaquetario e hipertensivo en pacientes que se encontraban en un servicio de rehabilitación. Los autores reportan que el uso de cerebrolysin mejoraba en menor tiempo las funciones motoras y del habla; en particular con la dosis de 20 ml. Un hallazgo adicional fue que los pacientes que utilizaban cerebrolysin mostraron beneficios adicionales a las 11 semanas aún cuando habían suspendido el tratamiento. Si bien, en el costo el uso de este último resultó mayor, en el análisis de costo-efectividad el tratamiento con cerebrolysin lograba menores costos por unidad de cambio, es decir, en la mejoría reportada en las escalas de Lindmark y la de Berthel en comparación al tratamiento farmacológico habitual del EVC.

Impacto en la calidad de vida por el uso de trombolíticos

De acuerdo a un trabajo publicado en la revista Stroke del 2010 (51), el activador de plasminógeno tisular a su precio actual ahorra $6074 dólares por paciente tratado y añade 0.75 años ajustados por calidad de vida(QALY) por uso.
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