6 infecciones bacterianas de la piel




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6.DERMATOSIS INFECCIOSAS

6.1.INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL

Las infecciones bacterianas de la piel formadoras de pus, también llamadas piodermias, pueden ser primarias o secundarias. Las primarias se originan en la piel de aspecto previamente normal y en general son causadas por un solo organismo, en tanto que las secundarias provienen de un trastorno preexistente o de alteraciones de la integridad de la piel por lesión o cirugía. En cualquier caso, son varios los microorganismos que podrían estar implicados (p. ej., Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A). Las infecciones bacterianas primarias más comunes son impétigo y foliculitis; esta última puede conducir a forúnculos o ántrax.
IMPÉTIGO

El impétigo es una infección superficial de la piel causada por estafilococos, estreptococos o múltiples bacterias; el impétigo bulloso, infección cutánea asentada más profundamente y causada por S. aureus. Se caracteriza por la formación de ampollas (grandes, llenas de líquido) a partir de vesículas originales cuya rotura deja áreas en carne viva, de color rojo.

Las áreas del cuerpo más frecuentemente afectadas son las expuestas, como cara, manos, cuello y extremidades. El impétigo es contagioso y puede propagarse a otras partes de la piel del paciente y a otros miembros de la familia que lo toquen o que usen toallas o peines contaminados por el exudado de las lesiones.

El impétigo afecta a personas de cualquier edad, pero sobre todo a niños que viven en condiciones de higiene deficiente. Con frecuencia se presenta después de pediculosis de la cabeza (piojos), sarna (ácaros pruriginosos), herpes simple, picaduras de insectos, hiedra venenosa o eccema. En cuanto al adulto, los problemas crónicos de salud, la higiene deficiente y la malnutrición lo predisponen al impétigo. Hay indicios de que el uso excesivo de jabones antibacterianos puede dar lugar a resistencia bacteriana y contribuir al problema.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones del impétigo se inician como máculas pequeñas de color rojo que pronto se convierten en vesículas discretas de pared delgada que se rompen y cubren con una costra laxamente adherida de color amarillo miel (fig. 56-1). Estas costras son fáciles de desprender y revelan una superficie regular, roja y húmeda sobre la cual se desarrollan nuevas costras. Cuando el cuero cabelludo está afectado, el pelo se enreda, a diferencia de la tiña.

Tratamiento médico

El tratamiento habitual es una terapia antibiótica sistémica para reducir la propagación por contagio, tratar la infección profunda y prevenir la glomerulonefritis aguda (infección del riñón) que a veces es consecuencia de enfermedades estreptocócicas de la piel. Para el impétigo no bulloso se puede prescribir penicilina benzatínica o penicilina oral, y para el bulloso, penicilina resistente a la penicilinasa (p. ej., cloxacilina, dicloxacilina). En pacientes alérgicos a la penicilina, la eritromicina es una buena alternativa.

Cuando la enfermedad se limita a un área pequeña, puede prescribirse terapia antibacteriana tópica (p. ej., mupirocina) que debe aplicarse en las lesiones varias veces al día durante 1 semana, aunque para algunos pacientes o sus cuidadores suele ser imposible cumplir a este régimen de tratamiento. En general, los antibióticos tópicos no son tan efectivos como la terapia sistémica para erradicar o prevenir la propagación de escreptococos de las vías respiratorias, que incrementan el riesgo de glomerulonefritis.

Cuando se prescribe terapia tópica, las lesiones se empapan o lavan con una solución jabonosa para eliminar el principal sitio de crecimiento bacteriano y brindar a los antibióticos tópicos la oportunidad de llegar al sitio infectado. Después de quitar las costras, se aplica una crema antibiótica tópica. Se deben usar guantes para atender al paciente. Para limpiar la piel, reducir el contenido de bacterias del área infectada y prevenir la propagación, se puede usar una solución antiséptica, como yodopovidona.

Cuidados de enfermería

La enfermera alecciona al paciente y a los miembros de la familia para que se bañen cuando menos una vez al día con jabón bactericida. Las buenas prácticas de limpieza e higiene ayudan a evitar la propagación de las lesiones de un área de la piel a otra y de una persona a otra. Cada persona debe tener su toalla y su paño para lavarse. Como el impétigo es un trastorno contagioso, la persona infectada debe evitar el contacto con otras, en tanto cicatrizan las lesiones.

FOLICULITIS, FORÚNCULOS Y ÁNTRAX

La foliculitis es una infección de origen bacteriano o micótico que se inicia en los folículos pilosos, con lesiones superficiales o profundas, y cerca de los cuales aparecen pápulas o pústulas únicas o múltiples. La foliculitis afecta comúnmente el área de la barba de los hombres que se afeitan y las piernas de las mujeres que también lo acostumbran, además de otras áreas como axilas, tronco y nalgas. Los trastornos foliculares generalmente se deben a estafilococos, pero si el sistema inmunitario está dañado, los microorganismos causantes pueden ser bacilos gramnegativos.

La seudofoliculitis de la barba (rozaduras por afeitarse) es consecuencia del afeitado de la cara de afroamericanos y otros varones de pelo crespo. La raíz curva y en ángulo agudo de los pelos filosos que crecen hacia dentro perfora la piel y provoca una reacción irritativa. El único tratamiento efectivo es no afeitarse, si bien otros tratamientos incluyen lociones especiales o antibióticos o desprender los pelos mecánicamente con un cepillo. Si el paciente tiene que afeitarse, puede usar crema para depilar o rasuradora eléctrica.

Un forúnculo (divieso) es una inflamación aguda de origen profundo en uno o más folículos pilosos que se propaga en la dermis circunvecina; es una forma de foliculitis profunda. La forunculosis consta de lesiones múltiples o recurrentes. Los forúnculos pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero prevalecen en áreas sujetas a irritación, presión, fricción y transpiración excesiva, como la parte posterior del cuello, las axilas y las nalgas.

Un forúnculo puede empezar como un grano pequeño, rojo, prominente y doloroso; es común que la infección progrese y afecte la piel y el tejido adiposo subcutáneo con hiperestesia, dolor y celulitis circundante. El área enrojecida e indurada representa el esfuerzo del organismo para mantener localizada la infección. La bacteria (casi siempre estafilococo) produce necrosis del tejido invadido. En pocos días aparece la punta característica del forúnculo, y cuando esto ocurre, el centro de torna amarillo o negro y se dice que el forúnculo “ha culminado”.

Un ántrax es un absceso de la piel y el tejido subcutáneo que representa la extensión de un forúnculo que invade varios folículos; es voluminoso y profundo. En general se debe a una infección estafilocócica. Los ántrax aparecen casi siempre en áreas donde la piel es gruesa e inelástica, como la parte posterior del cuello y las nalgas. Con frecuencia, la extensa inflamación impide aislar por completo la infección; el material purulento puede absorberse y provocar fiebre alta, dolor y leucocitosis, incluso que la infección pase a la circulación sanguínea.

Los forúnculos y ántrax son más probables en pacientes con enfermedades sistémicas subyacentes, como diabetes o enfermedades hematológicas malignas, y en quienes reciben terapia inmunodepresora por otras enfermedades; ambos son más frecuentes en climas cálidos, en especial en la piel cubierta por ropas apretadas.

Tratamiento médico

En el tratamiento de las infecciones estafilocócicas es importante no romper ni destruir la pared protectora de la induración que aísla la infección. El forúnculo o grano nunca debe exprimirse, en general, lo indicado es un tratamiento con antibióticos sistémicos seleccionado en función de cultivos y estudios de sensibilidad. Los medicamentos de primera línea son cloxacilina y dicloxacilina por vía oral; también son efectivas las cefalosporinas y la eritromicina . Para su comodidad, se recomienda reposo en cama a pacientes con forúnculos en el perineo o la región anal y un ciclo de antibioticoterapia sistémica a fin de evitar que se propague la infección.

Cuando el pus se localiza y es fluctuante, una pequeña incisión con bisturí puede acelerar la resolución porque alivia la tensión y garantiza la evacuación directa de pus y desechos. Se recomienda al paciente mantener cubierta con un vendaje la lesión en proceso de drenando.

Cuidados de enfermería

Para pacientes muy enfermos a causa de una infección, lo indicado son líquidos intravenosos (IV), reducir la fiebre y otros tratamientos de apoyo. Las compresas húmedas y calientes apresuran la resolución del forúnculo o ántrax. La piel circundante se puede limpiar cuidadosamente con jabón antibacteriano y aplicarle ungüento antibacteriano. Los vendajes sucios se manejan de acuerdo con las precauciones estándar. El personal de enfermería debe cumplir estrictamente dichas precauciones para evitar ser portador de estafilococos. Para la atención de estos pacientes se usan guantes desechables.

ALERTA DE ENFERMERÍA

La enfermera debe tomar precauciones especiales para la atención de forúnculos en la cara porque el área de la piel drena directamente en los senos venosos craneales. Después de manipular un forúnculo en ese sitio se puede presentar trombosis de los senos venosos craneales con piemia fatal; es posible que la infección avance a través del conducto sinusal, penetre en la cavidad craneal y cause un absceso cerebral.

Promoción de la atención domiciliaria y basada en la comunidad

Enseñanza del autocuidado a los pacientes

Para prevenir y controlar las infecciones estafilocócicas cutáneas, como forúnculos y ántrax, deben eliminarse de la piel y el ambiente los estafilococos patógenos. Es necesario incrementar la resistencia del paciente y proporcionar un ambiente higiénico. Si las lesiones drenan activamente, se cubre con material plástico el colchón y la almohada y se desinfecta todos los días; prendas de vestir y ropa de cama deben lavarse después de cada uso; el paciente debe usar jabón y champú antibacterianos por un periodo indefinido, a menudo, varios meses.

La recurrencia de la infección se evita con antibioticoterapia de largo plazo (más de 3 meses). El paciente debe tomar la dosis completa durante el tiempo prescrito. El exudado purulento es una fuente de reinfección o transmisión de la infección a los cuidadores. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones recurrentes, tal vez exista un estado de portador que se debe investigar y tratar con una crema antibacteriana, como mupirocina.

6.2.INFECCIONES VIRALES DE LA PIEL

HERPES ZÓSTER

El herpes zóster, también llamado zóster, es una infección causada por los virus varicela-zóster (VZV), miembros de un grupo de virus ADN. Los virus causantes de la varicela (viruela aviar) y el herpes zóster son indistinguibles, de allí su doble nombre. La enfermedad se caracteriza por una erupción vesicular dolorosa en el trayecto de los nervios sensoriales desde uno o más de los ganglios posteriores. Una vez que se resuelve la varicela, los VZV causantes permanecen latentes en las células nerviosas cercabas al cerebro y la médula espinal. Más tarde, cuando estos virus latentes se reactivan debido a declinación de la inmunidad celular, viajan por los nervios periféricos a la piel, donde se multiplican y producen una erupción eritematosa de ampollas pequeñas llenas de líquido.

Se piensa que en el proceso de envejecimiento, la inmunidad natural a la varicela disminuye y permite la reactivación del virus, que así se mantiene en la población. Casi 10 % de los adultos tendrá herpes zóster alguna vez en su vida, en general después de los 50 años de edad; la enfermedad se presenta hasta en 50 % de las personas de 85 años. Estos episodios tienden a ser localizados y con pocas secuelas. Comparados con caucásicos, los afroamericanos son afectados por herpes zóster con mucha menor frecuencia; no obstante, de tener la enfermedad, casi siempre son más jóvenes. Las infecciones por herpes zóster son cada vez más frecuentes en pacientes con el sistema inmunitario debilitado, incluidos los que tienen el vi rus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los cancerosos. En estos pacientes, la infección puede ser muy amplia y causar complicaciones importantes.

Manifestaciones clínicas

La erupción suele ir acompañada o precedida de dolor, a veces irradiado a toda la región inervada por los nervios afectados. El dolor puede ser quemante, lancinante (de rasgadura o cortante), punzante o continuo. Algunos pacientes no tienen dolor, pero sí prurito e hiperestesia en el área. Antes de la erupción puede haber malestar y trastornos gastrointestinales. Sobre la piel enrojecida e hinchada aparecen placas de vesículas agrupadas. Las primeras vesículas, que contienen suero, más tarde pueden tornarse purulentas, romperse y formar costras. La inflamación suele ser unilateral y afectar los nervios torácicos, cervicales o craneales a manera de banda. Generalmente, las ampollas se limitan a una estrecha región de la cara o tronco (fig. 56-2). El curso clínico fluctúa entre 1 y 3 semanas. Si está afectado un nervio oftálmico, al paciente puede dolerle el ojo. En ocasiones, la inflamación y la erupción del tronco causan dolor con el más leve toque. El tiempo de cicatrización va de 7 a 26 días.

La complicación más común del herpes zóster es la neuralgia posherpética, que ocurre en casi 20% de los casos, siendo más común en el anciano. Cincuenta por ciento de los pacientes mayores de 60 años tiene dolor persistente por más de 6 meses (High, 2005).

Tratamiento médico

La infección por herpes zóster puede detenerse si se administran antivirales orales, como aciclovir, valaciclovir o famciclovir dentro de las 24 h posteriores a la erupción inicial. El aciclovir IV administrado de inmediato resulta efectivo para reducir significativamente el dolor e interrumpir el avance de la enfermedad. En pacientes mayores, el dolor del herpes zóster puede persistir como neuralgia posherpética durante meses, después de la desaparición de las lesiones cutáneas.

Los objetivos del manejo del herpes zóster son aliviar el dolor y reducir o evitar complicaciones como infección, cicatrices y neuralgia posherpética, así como oculares. Durante la fase aguda, el dolor se controla con analgésicos, pues el control adecuado del d patrones de dolor persistente. A pacientes mayores de 50 años se les pueden prescribir corticosteroides sistémicos para reducir la incidencia y duración de la neuralgia posherpética (dolor persistente del nervio afectado después de la cicatrización). La cicatrización suele ser más rápida en sujetos tratados con corticoesteroides. La triamcinolona inyectada por vía subcutánea en las áreas dolorosas es un agente antiinflamatorio efectivo.

Cuando un ojo está afectado, el herpes zóster es oftálmico y se considera como una urgencia, de modo que el paciente debe referirse de inmediato al oftalmólogo para prevenir posibles secuelas de queratitis, uveítis, ulceración y ceguera.

Las personas expuestas a varicela por infección primaria o vacunación no están en riesgo de infectarse por exposición a pacientes con herpes zóster.

Para disminuir la incidencia de la varicela infantil, se ha usado con éxito una vacuna desarrollada en el decenio de 1970, y para reforzar la inmunidad celular contra VZV en mayores de 55 años se creó una formulación más potente de la misma.

En ciertos estudios se han observado resultados favorables con muy pocos efectos colaterales. En un estudio extenso de la Veterans Administration se demostró una reducción de la incidencia de las infecciones por VZV de casi 50% en participantes de 60 a 69 años de edad. En la actualidad se recomienda esta vacuna como parte de las estrategias de prevención para adultos mayores (High, 2005).
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