En el surco gingival es donde empieza la patología




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Microbiología de la enfermedad periodontal

Tejidos del periodonto: encía (marginal e insertada)

ligamento periodontal

cemento radicular

hueso alveolar
Encía marginal: integrada por la papila, el cuello y el puente.

Está separada de la encía insertada por la línea muco-gingival.

Encía insertada: es de coloración más rojiza que la marginal.

Los tejidos periodontales profundos están formados por ligamento, el cemento y el hueso alveolar.

En el surco gingival es donde empieza la patología, y tiene aproximadamente la profundidad de 1,5 mm a 2,0 mm.

El surco gingival está limitado hacia afuera por el epitelio de la encía y por dentro por la superficie dentaria y el suelo del surco está formado por la porción más coronaria del epitelio de unión, que está unido a la superficie dentaria por una lámina basal externa y hemidesmosomas.

Cuando se instala en este surco gingival una patología periodontal ese epitelio de unión se desinserta de la superficie dentaria y migra hacia apical y se forma una bolsa periodontal, que es un signo patognomónico de la periodontitis.
Este epitelio de unión es altamente permeable en ambos sentidos, permite el pasaje de las sustancias microbianas desde el surco gingival hacia la encía y permite el pasaje de las sustancias defensivas del huésped desde el tejido conectivo en dirección al surco (leucocitos y anticuerpos).
Formas de enfermedades periodontales:
1) Gingivitis: es la inflamación de la encía, sin pérdida ósea.

2) Periodontitis: la inflamación ha progresado hacia los tejidos profundos y hay pérdida de hueso.
Clasificación de las enfermedades periodontales según la Asociación Americana de Periodoncia en 1999:
Gingivitis

1) inducida por la placa microbiana o dental, que se divide en:

a) gingivitis asociada con la placa dental solamente

b) gingivitis modificada por factores sistémicos

c) gingivitis modificada por medicamentos

d) gingivitis modificada por malnutrición
2) no inducida por placa dental: son menos frecuentes y las vamos a ver en la clínica de paradentología.
La que más nos interesa hoy es la gingivitis asociada a la placa dental, todos los demás factores que tenemos abajo modifican la respuesta de los tejidos periodontales y gingivales a la agresión de las bacterias de la placa.

En la gingivitis hay cambio de coloración, hay tumefacción edematosa y por esto se pierde el graneado característico de "cáscara de naranja". Un signo característico de la gingivitis es la hemorragia gingival al sondaje, ya que la sonda o periodontímetro está tocando el tejido conectivo que está debajo del epitelio, está muy vascularizado y al estar inflamado tiene tendencia al sangrado, que es de mayor o menor intensidad según el grado de inflamación.
Encía sana: la porción más apical del epitelio de unión se inserta en el límite amelo-cementario (LAC).

Gingivitis crónica: la porción más coronal del epitelio de unión se ha desinsertado. Hay una bolsa gingival (pseudo bolsa).

No se trata de una bolsa verdadera periodontal, que implica pérdida de tejido conectivo y reabsorción ósea.
En la gingivitis crónica aparece un nicho ecológico que favorece el crecimiento de bacterias anaerobias estrictas y facultativas, que se ven en la gingivitis, porque en la porción media y profunda hay un potencial de óxido reducción disminuído. Pero no siempre que un paciente tiene un cuadro de gingivitis crónica va a evolucionar a un cuadro de periodontitis, depende de muchos factores de huésped. Pero ya esta pseudo bolsa predispone.
La placa asociada a la gingivitis está formada principalmente por cocos gram positivos y en la superficie externa de la placa supragingival, en una gingivitis crónica de larga data, empiezan a aparecer formas filamentosas, y muchos de estos cocos y bacilos empiezan a hacer coagregaciones bacterianas que tienen el aspecto de mazorca de maíz, ahí en la superficie externa de la placa supragingival madura, asociada a la gingivitis.
Clasificación de las enfermedades periodontales según la Asociación Americana de Periodoncia en 1999:
Periodontitis: a) crónica: 1) localizada

2) generalizada
b) agresiva: 1) localizada

2) generalizada
c) como manifestación de enfermedades sistémicas.
d) enfermedades periodontales necrotizantes: 1) gingivitis necrotizante ulcerativa (GUNA)

2) periodontitis necrotizante ulcerativa (PUNA).

e) otras.

a) Periodontitis crónica: habitualmente afecta a personas adultas, adultos jóvenes, o mayores.

b) Periodontitis agresiva: afecta a niños, adolescentes y adultos jóvenes. Es un cuadro que tiene un patrón de reabsorción de hueso alveolar muy rápido, con tendencia familiar de la enfermedad, y está asociada a una microflora que es característica:

integrada por algunos bacilos gram negativos, como el Actinobacillus Actinomycetemcomitans.
Dentro de esta Periodontitis agresiva, la forma:

1) localizada, se caracteriza por tener un establecimiento circunpuberal (se instala cerca de la pubertad), afecta a adolescentes jóvenes y es muy severa. Se detecta en primeros molares superiores, o inferiores, e incisivos.

2) generalizada: afecta a más dientes, que no son primeros molares e incisivos. Se puede llegar a ver en mayores de 30 años, diferencial con la localizada.
Mostró unos dibujos con diferentes tipos de reabsorciones (horizontal y vertical) y diferentes tipos de bolsas en relación al hueso. Mostró una reabsorción horizontal con una bolsa periodontal de tipo supraalveolar, y otro caso con una reabsorción vertical y bolsa periodontal de tipo infraósea.
La adherencia epitelial está sobre cemento, ha migrado. La bolsa periodontal verdadera implica:

- migración del epitelio de unión

- pérdida de inserción del conectivo

- reabsorción de hueso alveolar
También en esos 2 casos que mostró hay condiciones ecológicas para que proliferen una flora anaerobia estricta o facultativa propia de la periodontitis.
GUNA: ya sabemos las características clínicas

Está asociada a espiroquetas y bacilos gram negativos (asociación fuso-espiroquetal).

Si las defensas del huésped aumentan, o el paciente se hace enjuagues con clorhexidina puede pasar a una fase subaguda o crónica, donde el dolor disminuye.

Pero en general la enfermedad continúa progresando con empujes agudos y a medida que los empujes agudos se dan, lo que sucede es una alteración gingival: los pacientes pierden esa encía interdentaria y quedan cráteres que son lugares de reservorio para esa microflora asociada.
Factores predisponentes locales: - Mala higiene

- Cuadro de gingivitis crónica de fondo.

- Hábito de fumar.
generales: - tensiones psíquicas: estrés

- inmunodepresión.
La flora asociada es heterogénea, pero predominan fundamentalmente espiroquetas y bacilos gram negativos fusiformes, que pertenecen a una especie del género Prevotella: la Prevotella intermedia.

Las Prevotellas son anaerobios estrictos.

El guna puede avanzar y provocar un puna. Cuando se dan los dos cuadros, hablamos de gíngivo-periodontitis úlceronecrotizante aguda.

Etiología de las enfermedades paradenciales:
bacterias de la placa: su agresión por un lado (la placa subgingival)

la resistencia del huésped por otro lado.
Si bien las bacterias en el área subgingival son necesarias para que ocurra la enfermedad, no son suficientes. La enfermedad va a iniciarse y progresar por la interacción de estos 2 factores.
Periodontitis: es una enfermedad infecciosa,

sin embargo tenemos rasgos únicos de la infección periodontal (si bien comparten una serie de eventos con otras enfermedades infecciosas, hay características únicas en ella). Una de estas características es que una parte de la infección queda afuera del cuerpo, en contacto con las estructuras mineralizadas del cemento, y otra parte queda adentro del cuerpo en contacto con los tejidos blandos, atravesando los tejidos blandos periodontales.

La parte externa del diente ofrece una superficie, que a diferencia del resto de las superficies cutáneo-mucosas, no está descamándose continuamente, es una superficie estable y por lo tanto permite una colonización microbiana persistente y esto es un desafío para el huésped, porque esos microorganismos agreden continuamente a la encía. Y en general están en un verdadero equilibrio con los mecanismos defensivos locales.
Por otro lado, la parte externa del diente, al estar alejada de los demás tejidos periodontales, queda un poquito aislada de lo que son los mecanismos defensivos que actúan en el tejido gingival y fluido gingival.

Además, el diente ofrece resguardos denominados "santuarios", donde los microorganismos pueden quedar protegidos. Por ejemplo, los túbulos dentinarios que quedan expuestos debajo del cemento radicular por áreas de desmineralización, que se produjeron durante la periodontitis, por defectos dentarios.

Esas bacterias ahí, quedan aisladas de los mecanismos de defensa del huésped (celulares o humorales). Ni el raspado y alisado a veces las elimina y esto hace que luego de la terapia periodontal, ellas pueden resurgir y producir una recidiva.

Por eso es importante que el raspado y alisado sea correcto y se alise la superficie dentaria para eliminar estos defectos. Por lo tanto, aparte de la terapia periodontal mecánica, es necesario ATB.
Etiología microbiana de las enfermedades periodontales: las investigaciones no se han puesto de acuerdo aún.
1) Hipótesis de placa no específica: hasta los años 60 se consideraba que la placa tenía una composición similar en todos los individuos y en todos los sitios afectados, y que si esa placa se dejaba acumular, conducía a una gingivitis. Si ésta superaba a los mecanismos de defensa del huésped, el cuadro evolucionaba a una periodontitis.
Cualquier placa gingivitis periodontitis.
2) Hipótesis de placa específica: luego de los años 70, con el desarrollo de medios de cultivo adecuados para el crecimiento de los patógenos periodontales, se vio que no era inespecífica, única. Se vio que la placa asociada a salud era totalmente diferente de la asociada a enfermedad.

Salud: flora relativamente escasa, integrada por especies de los géneros Streptococcus y Actinomyces.
Enfermedad: cuando se instalaba la enfermedad periodontal, había toda una secuencia microbiana llegando a un extremo de una composición totalmente diferente a la que había en salud. Observaron que la microflora de las bolsas patológicas profundas estaba integrada fundamentalmente por bacterias gram negativas, en su mayoría anaerobios estrictos, facultativos y anaerobios aerotolerantes; muchos de los cuales eran fermentativos y proteolíticos.
Otras investigaciones empezaron a ver que no solamente la placa asociada a salud y a patología periodontal eran diferentes, sino que en las diferentes formas de periodontitis, la flora microbiana subgingival variaba. Y vieron que los pacientes que tenían un cuadro clínico de periodontitis crónica, albergaban en su flora subgingival o periodontal una flora diferente de los que tenían una periodontitis agresiva, y a su vez en las formas agresivas localizada y generalizada, se veían floras diferentes en la bolsa periodontal.

Entonces empezaron a ver que si esa flora gram negativa era la asociada a la enfermedad paradencial, y cuáles eran las bacterias que podían asociarse a la enfermedad, y se llegó a que los más importantes son un grupo reducido de gram negativos.
Esto es bueno porque al ser específica la flora, es más fácil controlarla. Pero actualmente, todavía no hemos llegado con la investigación a poder considerar a la periodontitis como una infección netamente específica, (conocer realmente cuáles son los patógenos exactos) pero la hipótesis especifica dice esto.
3) Hipótesis de placa ecológica: en 1995 Marx la introdujo. Para que se produzca una periodontitis tienen que haber cambios en el área subgingival que predispongan a que en el sitio comienzan a disminuir los microorganismos que están asociados con salud y comience a aumentar los microorganismos que estaban en bajas proporciones en ese estado de salud, hasta llegar a niveles altos.
Si hay acumulación de placa (en lugar de reducción), en contacto con la encía, se va a producir una respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales. Esta da lugar a un cambio ambiental del área subgingival con formación de una pseudo bolsa. La pseudo bolsa produce un aumento del tejido gingival, hay nutrientes aumentados, alcalinidad, y por tanto hay una variación ecológica de la flora y predominan principalmente los microorganismos gram negativos y anaerobios obligados, que pueden predisponer al sitio a la enfermedad.

Cambios en el ambiente subgingival predisponen a un cambio de la flora que pasa de ser gram positiva a gram negativa y esa gram negativa puede estar asociada a gingivitis y eventualmente producir una periodontitis en interacción con los factores del huésped.

Esta teoría lo que dice es que lo que sobrecrece es una flora periodontopatógena, que en condiciones de salud estaba en baja proporción, inhibida competitivamente por la flora asociada a salud. Al cambiar el ambiente local (respuesta inflamatoria), se crean condiciones desfavorables para la placa de salud pero favorables para la asociada con enfermedad, que son microorganismos muy agresivos para el periodonto:
Bacilos gram negativos anaerobios estrictos y facultativos.
La etiología de la enfermedad no se puede explicar actualmente por una sola teoría, sino por las 3 teorías en conjunto.

Por un lado todas las bacterias colaboran, pero por el otro no todas tienen igual importancia (los bacilos gram negativos anaerobios son los más importantes).

Actualmente, la gingivitis es inespecífica, cada vez que se acumula placa hay una respuesta inflamatoria (gingivitis).
Tipos de infecciones periodontales:
1) verdaderas o exógenas: por ejemplo, las producidas por Porphyromonas Gingivalis o Actinobacillus Actinomycetemcomitans, que son bacterias exógenas.

2) infecciones por incremento de bacterias comensales o endógenas:

la infección también puede ser combinada, cuando a los microorganismos comensales se les sobreagrega una infección por microorganismos exógenos.
Cuando la infección es exógena, como en las periodontitis agresivas localizadas con Actinobacillus Actinomycetemcomitans, generalmente no se observa prácticamente el cuadro de gingivitis, y se pasa directamente a periodontitis. La encía aparece clínicamente sana, pero sondeamos y vemos bolsas.
En cambio, en periodontitis crónicas, esta podría estar asociada al aumento de patógenos comensales, hay gingivitis antes, y luego periodontitis.


Flora compatible con salud:
Dentro de los anaerobios tenemos: Fusobacterium nucleatum (bacilo gram negativo)

Streptococcus spp (coco gram positivo)

Peptostreptococcus spp (coco gram positivo)

Eubacterium spp (bacilo gram positivo)
Dentro de los anaerobios facultativos tenemos: Actinomyces viscosus y Actinomyces naeslundii (ambos bacilos gram positivos)

Streptococcus sanguis y Streptococcus mitis (ambos cocos gram positivos).
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