El uso de ondas de choque para el tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula. Un enfoque no invasivo




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títuloEl uso de ondas de choque para el tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula. Un enfoque no invasivo
fecha de publicación10.03.2016
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El uso de ondas de choque para el tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula. Un enfoque no invasivo .


Choukroun Joseph1 , DISS Antoine2 , Binderman Itzhak 3 CHENAITIA Hichem4 , Mariottini Jean Pierre5

1 . MD , Centro de Lucha contra el Dolor , Niza
2 . Doctor en Cirugía Dental, Doctor en Ciencias, Antiguo Hospital Interno de Niza , Niza Private Practice .
3 . PhD, Departamento de Biología Oral , Maurice y Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine , Tel- Aviv , Israel
4 . MD, Centro de Musculoskeletal Imaging , Niza

5 Doctor en Cirugía Dental, Médico de Es Odontológicas Ciencias, Niza.


1 . Introducción
La osteonecrosis son complicaciones encontradas menguante bifosfonatos prescripción o en las secuelas de la radioterapia del cáncer de la zona cervical. Estas condiciones son difíciles de tratar , a menudo incapacitante y algogénico . Este tratamiento se examinó en primer analgésico . Se encontró el alivio del dolor muy rápida y la desaparición de los fenómenos dolorosos en la segunda sesión , así como una mejora significativa en la salud de los huesos e incluso curar algunas lesiones óseas Nos proponemos en esta revisión clínica , el uso del tratamiento osteonecrosis no invasivo basado en las ondas de choque focales .

2 . Osténécroses La

una . La osteonecrosis con bifosfonatos
El uso masivo de los bifosfonatos , como en el tratamiento de la osteoporosis y ciertos tipos de cáncer , es responsable de la mayor prevalencia de osteonecrosis de la mandíbula y el maxilar . Los bisfosfonatos son considerados como algunos de los factores de riesgo en la cirugía oral . La osteonecrosis de las complicaciones de la mandíbula son raros pero los casos se acumulan con los años : 94 % de los casos reportados son en los pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos por vía intravenosa.
El hueso es una estructura funcional que es regular y continua da nueva forma lenta en respuesta al estrés físico y el medio ambiente metabólico. Dos procesos relacionados, formación y resorción ósea , asegúrese de que el volumen de negocios y la remodelación permanente. Curación muchas cirugías orales tales como extracciones dentales , dependerá de la calidad de la remodelación ósea . El tratamiento con bisfosfonatos ha sido descrito como uno de los factores de riesgo en la cirugía maxilofacial . Si el hueso alveolar tiene concentraciones significativas de los bifosfonatos , el recambio óseo se altera y bruscamente y provocar un riesgo significativo de necrosis ósea post- extractionnelle .
Se han propuesto muchos mecanismos patogénicos . Un mecanismo posible es que el tratamiento con bifosfonatos suprime el recambio óseo y conduce a una disminución del flujo sanguíneo y la necrosis de las células : el hueso no es capaz de repararse a sí mismo del trauma y que resulta en la osteonecrosis .
La lesión corresponde a un área de exposición del hueso , desvitalizado , con o sin infección . El hueso expuesto presenta un color amarillo-blanco . Dispositivos de Gingiva y la mucosa oral pueden ser normales o ligeramente inflamatoria . Pero la inflamación puede ser mucho mayor : aumento de la sensibilidad , el dolor puede ser muy debilitante , que puede ser molesto para la ingesta de alimentos y la higiene dental , y potencialmente asociada con superinfección locales , el edema, la presencia de líquido sero- purulenta . Áreas dientes afectados pueden llegar a ser móvil. Las fístulas están presentes en algunos casos : pueden ser de piel o de las membranas mucosas.
b . ORN mandibular
Se trata de una necrosis ósea mandibular que aparece entre los 6 meses y 5 años después de la irradiación de la región cervical. Está vinculado a una esclerosis post- radiación de ramas terminales de la arteria dentaria inferior que vascularizado mandíbula solo, sin sustitución de la red. Sin embargo, la incidencia es baja (5-10% ) de los casos .
Varios factores predisponentes se han identificado : mayor de 60 Gy en un volumen expandido de la mandíbula , la caries dental , la denudación gingival vinculado a la habilidad de irradiación demasiado pronto después de la extracción del diente , periodontal avanzada , complicadas extracciones de una infección celular y llevado a cabo en una región mandibular irradiado , la braquiterapia intersticial a cabo sin adyacente a la protección de la mandíbula plomo .

Clínicamente se manifiesta inicialmente por dolor localizado . Signos radiográficos de principios a favor de una desmineralización ósea heterogénea , la extensión progresiva . En una etapa avanzada , el dolor más grave , aumentó como resultado de la superinfección menudo asociado , así como edema inflamatorio . Brecha gingival a veces puede aparecer , que son eliminados por los fragmentos de hueso necrótico . Radiológicamente , entonces no es un secuestro dentro de un rango de desmineralización .

c . terapéutico
El tratamiento es difícil y largo , que tarda meses o incluso años . Combina analgésicos , antiinflamatorios , antibióticos y algunos de HBO .

3 . Waves extracorpórea focal choque

La terapia de onda de choque extracorpórea focal se introdujo en el mundo de la medicina hay unos 30 años. Desde entonces, las ondas de choque han cambiado radicalmente el tratamiento de la urolitiasis. Hoy en día, las ondas de choque son el tratamiento de primera línea para la urolitiasis . Choques focales de terapia de onda también se ha utilizado en ortopedia y reumatología para tratar la tendinitis calcificada o no, retraso en la cicatrización ósea o pseudoartrosis , osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral , así como las fracturas . Los choques focales principio de la onda en el contexto de los trastornos musculoesqueléticos es la estimulación de la regeneración de los tejidos . , ,,,. El principio es un sistema generador comprende una fuente de ondas de choque de la energía eléctrica , un mecanismo y un material de conversión electro - acústica para enfocar la onda de choque. Hay tres técnicas para producir ondas de choque : electrohidráulico , electromagnéticos o piezoeléctricos . La técnica utilizada en nuestro estudio es electrohidráulico . Las ondas de choque son ondas acústicas con una alta de la misma manera que un plano que pase a través de la barrera del sonido en el pico atmósfera de energía . Las ondas de choque se diferencian de ultrasonidos muy importante por su amplitud , su baja frecuencia , mínima absorción por el tejido y por su falta de efecto térmico . En general, y en contraste con otras aplicaciones, incluyendo la urología , ondas de choque traumatismo se utilizan no para destruir el tejido pero para inducir la neovascularización , por lo que una regeneración de suministro y el tejido vascular , . Las ondas extracorpóreos inducen cavitación ( generación de burbujas de gas ) en los micrófonos tejido intersticial que producen daños en los tejidos . Micrófonos daños causados ​​por la cavitación puede ser responsable de parte del efecto terapéutico . Los mecanismos incluyen un aumento en el flujo sanguíneo y la creación de la neovascularización en el área tratada . Otros mecanismos de acción de las terapias ondas acústicas aún no están claras. Los datos experimentales sugieren que uno de los efectos biológicos inducidos por la estimulación mecánica de la longitud focal onda de choque es la producción de óxido nítrico (NO ) , que es bien conocido para promover la angiogénesis . Angiogénesis en sí es un primer paso en la cicatrización del tejido . Es inducida por un gran número de factores de crecimiento antigénicos . Ondas de choque extracorpóreas representan una alternativa innovadora en los casos en que los defectos de cicatrización fuerte angiogénesis es esencial, tales como heridas graves en la piel o daño miocárdico isquémico.
En estudios experimentales en animales , las ondas de choque promover la curación del hueso , la reparación de tejidos mediante el aumento de la neovascularización y la producción de factores antigénicos y osteogénicos tales como VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular ) , eNOS ( óxido nítrico sintasa endotelial ) , PCNA ( antígeno nuclear de células proliferantes ) , BMP - 2 ( proteína morfogenética ósea - 2 ) y la osteocalcina . Varios estudios experimentales han medido los efectos de las ondas de choque en las fracturas de hueso y de cartílago patologías . Wang et al . ( 2003 ) demostraron en fracturas de fémur en conejos , como terapias onda de choque inducida significativamente menor densidad mineral ósea (DMO ) , un tamaño de callo , una concentración de calcio , y la fuerza mecánica superior por en comparación con los controles.
Estudios clínicos en humanos muestran la eficacia de tales ondas de choque en el tratamiento de necrosis aséptica de la cabeza femoral . La mejora incluye un efecto de regeneración de la angiogénesis , la osteogénesis y remodelación ósea . Sin embargo , en este último caso , el mecanismo preciso de las ondas de choque se entiende sólo parcialmente . El más importante para el tratamiento de trastornos de la curación de hueso parámetro físico parece ser la distribución de la presión , la densidad del flujo de energía y el hueso total de energía de sonido . Por lo tanto , los efectos de las ondas de choque sobre la masa ósea y la fuerza parecen ser dependientes de la dosis y el tiempo. Wang et al . ( 2001 ) demostraron que la onda de choque de tratamiento que aumentan la formación de callo óseo y inducir la formación de hueso cortical a la fractura y en los perros , cada vez más con la duración de la acción de las olas . Por el contrario , Forriol et al . ( 1994 ) , la conclusión de pensar de manera diferente y que el tratamiento con ondas de choque disminuye la cicatrización ósea . Estos resultados contradictorios pueden deberse a las diferencias en los protocolos de tratamiento ( duración e intensidad de las olas ) . Los protocolos de tratamiento con ondas de choque extracorpórea focal (energía , frecuencia del pulso , los intervalos entre sesiones) aún no está claramente definido . Para la necrosis de la cadera, una propuesta de sesiones de protocolo con 2400 incluyen cuatro pulsos a 0,50 mJ/mm2 en intervalos de 48-72 h . En el tratamiento de la pseudoartrosis , los autores sugieren un flujo medio de energía de entre 0,22 y 1,10 mJ/mm2 , los pacientes de acuerdo a las tolerancias y aplicado en una serie de impulsos 4000 , mientras que en las fracturas recientes, las ondas se aplican un mes después de la cirugía con potencias de 0,07 y 0,17 mJ/mm2 . El objetivo es utilizar las ondas de baja energía para inducir un efecto angiogénico. El número de impulsos es el mismo que en el caso de tratamiento de pseudoartrosis .
Como parte de nuestra serie de ondas de choque se aplican a la zona necrótica , a través de la piel de la cara . Contacto gel se aplica entre la piel y la sonda externa para evitar pérdidas de energía . La sonda que transmite ondas de choque similares a una sonda de ultrasonido . Figura 1 : la onda de choque sonda emisora ​​se aplica a la piel frente a la necrosis de la mandíbula

4 clínicas . Caso

una . Caso 1: osteonecrosis bisfosfonato

Se trata de un paciente con osteonecrosis de la mandíbula después de una extracción dental y el tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa . Él es un hombre de 56 años , tratados por mieloma en 2006 (quimioterapia + 3 años de bisfosfonato inyección IV ) . En enero de 2010 , el diente # 47 fue extraída por razones de endodoncia . El sitio no ha sanado adecuadamente y el paciente desarrolló osteonecrosis de la mandíbula. A continuación, el paciente fue seguido en una cirugía maxilofacial servicio hospitalario programado para el curetaje y cursos sucesivos de antibióticos : 2 g de amoxicilina durante 6 meses consecutivos. A pesar de este tratamiento y supuración fístula eran visibles en nuestra consulta inicial (Figura 2 : osteonecrosis clínica inicial de 1 año después de la extracción de los 47 : la encía está edematosa , y una fístula donde s ' fluye una corriente de pus) la radiografía panorámica muestra un aspecto característico en la firma de azúcar húmeda osteomielitis crónica (Figura 3 . radiografía panorámica . aparición de osteomielitis del sitio del diente 47 ) .
El legrado se realiza a continuación de una manera suave para desbridar la zona. Se inicia la onda de choque focal adyuvante . El generador utilizado es el CellSonic marca ( CellSonic Médico Dental máquina CellSonic Ltd PO Box 30019 , Al Hamra , RAK , Emiratos Árabes Unidos ) . El lado exterior derecho de la mandíbula se trató con 1000 impulsos con una energía de 0,1 mJ/mm2 para cada ciclo de tratamiento . Un total de 3 ciclos se realizó cada 3 semanas ( Figura 4 : Protocolo de tratamiento para la onda de choque extracorpórea : un total de 3 sesiones de impactos 1000 espaciados 21 días se realizó . ) . Desde el día 15 después del primer ciclo , vemos un cese de la supuración , secar la fístula siguen presentes y disminución de la inflamación (Figura 5 : Supervisión Clínica 15 días después de la primera sesión de tratamiento : la fístula secar . ) . Control de 2 meses : entre el segundo y tercer ciclo nos encontramos con un cierre completo de la herida y el cese total de la supuración (Figura 6 : Control clínico 2 meses : el cierre de la fístula) . El dolor ha desaparecido por completo. Radiológicamente controlada a 1 año mostraron la curación completa del sitio . (Figura 7 : la consolidación ósea completa de la necrosis)


b . Segundo caso : Osteorradionecrosis

52 años de historia de cáncer cervical con afectación de los ganglios linfáticos , operado y se irradió con 90Gy de dosa . Se desarrolla en el año , tras una amplia mandíbula Osteorradionecrosis bilateral con doble fractura espontánea ( bilateral) , complicada por la insuficiencia renal que requieren terapia de reemplazo renal (diálisis ) . El dolor es muy intenso y el poder sólo es posible a través de un tubo de gastrostomía. El tratamiento analgésico se basa en analgésicos opioides.
El paciente es tratado por un impacto 2000 de sesión cada mes ( 1.000 por hemi- mandíbula) , a una dosis de 0,1 mJ / mm ² con aumento gradual de la energía de hasta 0.147 mJ / mm ² para la última sesión.
La mejoría clínica se produce en la primera sesión con el dolor disminuyó . El dolor desapareció por completo después de la segunda sesión : dejar de analgésicos opioides.
Hemos llevado a cabo seis sesiones al mes de diferencia. La mejora radiológica es progresiva con una curación de la fractura de la mandíbula y la mejora de la apariencia radiológica de la necrosis . Figura 8 : osteonecrosis mandibular ampliar con doble fractura Figura 9 : 2 fracturas de curación . Marcado mejora en la estructura ósea Figura 10 : Scanner analiza el cuarto mes : cicatrización permanente de la fractura.

c . Caso 3: Osteorradionecrosis
El hombre de 62 años, el cáncer de cuello uterino , se utilizan y se irradia con una dosis de 60 Gy Tiene osteonecrosis de la mandíbula izquierda con una fístula en la piel. Se trata con parche de morfina ( Fentanyl ® ) de forma continua . Se inicia una descarga focal del tratamiento de onda ( 1200 impactos por sesión mensual a un nivel 0.121 mJ / mm ² con una mayor potencia a 0.147 mJ / mm ² ( max) . Mejoría clínica (dolor ) es inmediata. Analgésicos Sentencia . después de la segunda reunión de la fístula se seca en 2 meses la figura 11 . fístula necrosis siguiente Figura 12 . cicatrización de las fístulas cutáneas
Figura 13 con osteonecrosis grave osteólisis completa de la región de la sínfisis mandibular que el ángulo recto con solución de continuidad hacia atrás en la rama de un secuestro
Figura 14 consolidación temprana con la formación ósea y aumentar la densidad ósea de la rama , receptor de imagen ósea persistencia , formando " puente " o puentes óseos entre la región púbica en la esquina superior e inferior y la rama derecha subiendo


discusión
La osteonecrosis de la mandíbula es problemático en términos de apoyo , que se mantiene en el tiempo de hoy difícil y compleja. Esta condición afecta significativamente la calidad de vida del paciente y de forma sostenible . La principal fuente de molestia es el dolor experimentado por los pacientes que durante la enfermedad. Onda de choque Terapia equipamiento extra focal es no invasivo , fácil de implementar , lo que induce pocos efectos secundarios, no hay indicación -cons especiales , y muy barato. Esta técnica es cada vez más integrada en el marco general de la medicina regenerativa en el área del hueso articular. Los resultados de numerosos estudios confirman su acción a través de la estimulación de la reparación de lesiones óseas con la estimulación de la formación de hueso en el contexto de la falta de unión o la osteonecrosis . Su efecto analgésico , aunque todavía no se ha explicado , se encuentra en la mayor parte de los resultados del estudio. Este efecto analgésico es esencial en el manejo de estos pacientes . Este enfoque terapéutico aunque reconocido en muchos países y aún más reembolsado por las autoridades de salud , sigue siendo muy poco frecuente. La reciente posibilidad de guía radiológica en patologías óseas parece relevante cuando las lesiones se centran , pero esto aumenta significativamente el coste del equipo sigue siendo un importante desarrollo de este obstáculo técnico . La terapia de onda choques focales parece una terapéutica interesante bajo la dirección de osteonecrosis venir en forma en el limitado arsenal de tratamiento de estas patologías

Limitación del estudio
Hemos descrito una serie de tres casos clínicos de tratamiento de la osteonecrosis mandibular con ondas de choque extracorporales focal. Se necesitan estudios controlados aleatorios doble ciego para confirmar la eficacia de este tratamiento para este tipo de patologías , la estandarización de los protocolos de los dispositivos basados ​​en la onda choques focales y patologías parece necesario.

Conclusiones
El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas de osteonecrosis de la mandíbula podría ser un tratamiento adyuvante a los tratamientos quirúrgicos. Por supuesto , otros estudios han confirmado la eficacia de este tipo de atención y especialmente refinar el protocolo terapéutico .
El principal efecto que estábamos viendo era originalmente analgesia. El supuesto era que el dolor era primero el dolor isquémico . Parece que esta técnica puede proporcionar un efecto analgésico rápido y duradero por revascularisant mismo tiempo que mejorar la curación de hueso efecto necrótico .

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