Examen físico

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D	otorrinolaringología
	Armando Iñiguez

1	Otitis media con efusión (u otitis media secretora). Cuadro clínico, examen, diagnóstico y tratamiento.

Definición. Proceso inflamatorio mucoperiostico, en cuya patogenia se han visto involucradas las siguientes causas:
1. Producción de derrame: Por etiologia bacteriana, viral o alérgica.
2. Obstrución de la trompa de Eustaquio: Por edema de la mucosa, causado por alergias o infecciones, así como también por obstrucción directa de la trompa, por hipertrofia de adenoides, pólipos nasales o neoplasias nasofaringeas.
3. Existe producción de liquido, de variada densidad y contenido proteico, es un liquido claro no necesariamente estéril, sin embargo si existen gérmenes estos tienden a ser de baja patogenicidad, que no producen por sí mismos un compromiso inflamatorio importante del tímpano.
4. Trabajos nacionales, en que se realizaron cultivos bacterianos a partir de liquido extraído de pacientes con diagnostico de otitis media con efusión aguda (pacientes entre 3 meses y 12 años) mostraron que los patógenos de la tabla D-1.
5. El liquido contiene además mediadores y componentes inflamatorios variables (Por ejemplo, histamina, complejos inmunes, prostaglandinas, ácido araquidónico etc.) este liquido ocupa la caja del oído medio y mastoides.
6. El paciente no presenta signos o síntomas de infección aguda.
Cuadro clínico.
1. Básicamente se debe conocer y sospechar, por que este cuadro no presenta sintomatologia aguda (como otalgia, otorrea, fiebre o gran CEG)
2. A pesar de clínicamente no ser infecciosa, cultivos transtimpanicos a partir del liquido demuestran que hay desarrollo bacteriano en un numero importante de estos.
3. Muchas veces es diagnosticado en un control en un niño sano. Es importante dirigir la anamnesis buscando Hipoacusia.
  1. El lactante: en general no presenta síntomas, pero en algunos casos puede haber en forma leve y esporádica, CEG, fiebre y otalgia.(La otalgia puede ceder con analgésicos comunes, a diferencia del dolor de la Otitis Media Aguda, en que no cede)
  2. En niños de mayor edad:.hipoacusia, tinnitus, sensación de crujido en el oído (especialmente al tragar o bostezar) y debido a hipoacusia hay retraso del aprendizaje escolar o el niño aumenta el volumen de la TV etc.
Examen físico
1. Los cambios de la membrana timpánica son muy variables, el tímpano puede estar de normal hasta estar seriamente alterado.
2. Se puede ver desde un tímpano opaco disminuido de brillo (Por deslustramiento de la membrana se deja de ver el triángulo luminoso ), rosado, o rosado violáceo (si el liquido es mas viscoso y contiene hemosiderina). Liquido por transparencia (como un nivel hidroaereo, o liquido con burbujas.), hasta ver incluso una membrana timpánica muy engrosada, con mango y apófisis corta del martillo borradas.
Estudio y diagnostico
1. Requiere una adecuada evaluación por un especialista.
2. Evaluacion de la audición y del estado del oído medio:
  1. En niños mayores 4 años
    1. Audiometría: muestra una hipoacusia (de aprox 30db), de conducción, sin alteración del componente sensorioneural.
    2. Impedanciometría: Curva tipo B(plana), debida a una disminución del compliance (distensibilidad del tímpano) y a un aumento de la impedancia (capacidad del oido medio de absorber ondas de sonidoemitido por el impedanciometro), ambas características estan determinadas por la presencia de liquido en el oído medio.
    3. Prueba de Rinne:La conducción ósea es mejor que la aérea en el oído afectado (de conducción).
    4. Test de Weber: Lateralizacion de la vibración hacia el oído con otitis(de conducción).
  2. En niños menores de 4 años
    1. Impedanciometria: Curva tipo B (Antes descrita).
    2. Audiometría: No se realiza (Requiere cooperación del paciente)
3. Identificar posibles causas involucradas en la etiopatogenia mediante
  1. Buscando un alergeno gatillante del proceso inflamatorio
    1. Estudio de alergias
  2. Buscando causas de obstrucción de trompa de Eustaquio
    1. Fibroscopía rinofaringea
    2. Rx de cavum rinofaringeo
    3. Detectar malformaciones craneofaciales
Tratamiento
1. Modificar los factores ambientales
  1. Evitar ambiente de fumadores
  2. Suspender jardín infantil o guardería (evitando componente infecto-contagioso)
2. El tratamiento es específico para cada paciente depende de:
  1. La duración del cuadro
  2. Edad del paciente
  3. Existencia o no de lateralizacion del tímpano
  4. Grado y tipo de hipoacusia.
3. Modalidades de tratamiento
  1. Médico:
    1. Observación limitada
    2. Tratamiento antibiótico terapéutico (-Amoxicilina 500mg c/8hrs, durante 10-14 días ).
    3. Simpaticomimeticos
    4. Antihistaminicos
    5. Antibiótico profiláctico (En desuso por inducción de resistencia bacteriana)
  2. Quirúrgico:
    1. Miringotomia con o sin colocación de tubo de ventilación ("collera") que suele expulsarse espontáneamente en un período de 3-6 meses, El objetivo del tubo de ventilación es remplazar temporalmente la función tubaria, permitiendo ventilar el oído medio,.El tímpano evoluciona posteriormente y en forma espontanea a la curación.
    2. Acompañado también de adenoidectomia o de la corrección de las causas obstructivas mencionadas previamente.
4. En resumen, la conducta debe ser tratar el proceso inflamatorio, ya que La OMS persistente no es inocua, ya que puede llevar a la fibrosis persistente e irreversible de la membrana timpánica.

Tabla D-1. Microbiología del exudado en otitis media.

Agente aislado	Porcentaje del total de pacientes estudiados
Streptococo pneumoniae	25.9%
Hemophilus influenzae	18.5%
Moraxella catarrhalis	11.1%
Corynebacteriun sp.	7.4%
Pseudomonas maltophilia	3.7%
Cultivos negativos	22%

Los resultados son concordantes con los de la literatura extranjera.

2	Rinosinusitis aguda. Cuadro clínico, micriobiología y tratamiento.

Cuadro clínico.
1. La infección aguda de los senos paranasales,cuando ocurre, lo hace en general después de un episodio de infección de las vías respiratorias altas,. Los senos etmoidales son los más frecuentemente afectados, seguidos en orden de frecuencia por los senos maxilares, el seno esfenoidal y los senos frontales.
2. El cuadro clínico se caracteriza por hechos mayores y menores. Ver tabla D-2.
3. Inicio del cuadro en un periodo menor o igual a 4 semanas antes.
4. Diagnostico
  1. 2 o más hechos mayores
  2. 1 hecho mayor y 2 menores
  3. Secreción purulenta al examen
5. Durante un cuadro de resfrío común es frecuente la existencia de una rinosinusitis de etiología viral, debe pensarse en una sobreinfección bacteriana aguda cuando:
  1. Los síntomas son desproporcionados
6. Los síntomas progresan en un periodo de 5 días.
7. Persistensia de sintomas por mas de 10 dias.
Microbiología
1. Virales
  1. Rinovirus: 15%
  2. Virus influenza: 5%
2. Bacterianas
  1. Neumococo: 31%
  2. Haemophilo: 21%
  3. Anaerobios: 6 %
Tratamiento
1. Médico (99%):
  1. Controlar la infección
    1. Amoxicilina 500mg c/8hrs, durante 10-14 días.
    2. Alternativas amoxicilina:
      1. Amoxicilina + Ac. clavulanico 500mg/dia, por 10 días
      2. Cefuroximo 500 mg/ dìa, por 10 días.
  2. Disminuir el edema
    1. Descongestionantes orales (Pseudoefedrina )
    2. AINES (ibuprofeno 400mg/8h/7días)
    3. Tópicos (estos ultimos no por más de 5 días, ya que podrían causar atrofia de la mucosa y causar un efecto rebote al suspenderlos. )
    4. Mucolíticos.
2. Quirúrgico (1%): Facilitar el drenaje en casos en que se evidencie extensión hacia la órbita ocular o hacia sitios intracraneales (absceso cerebral, meningitis).

Tabla D-2. Hechos asociados con el diagnostico de rinosinusitis.

Hechos mayores	Hechos menores
Dolor facial /Presión (que aumenta al agacharse o al toser)	Cefalea
Congestión facial	Fiebre en sinusitis no aguda
Obstrucción nasal	Halitosis
Rinorrea purulenta	Decaimiento
Descarga posterior	Dolor dentario
Hiposmia /anosmia	Tos
Hallazgo de pus al examen	Otalgia
Fiebre (solo en sinusitis aguda )
Descarga posterior descolorida

3	Rinosinusitis crónica. Cuadro clínico, microbiología y tratamiento.

Cuadro clínico. Ver tabla D-2.
Diagnóstico.
1. Duración del cuadro por más de 12 semanas, o más de 3 cuadros en 6 meses, o más de 4 episodios en un año.
2. Historia:
  1. Dos o más 2 Hechos mayores o
  2. Un hecho mayor y dos menores o
  3. Rinorrea purulenta al examen
3. Nota: el dolor facial en ausencia de síntomas y signos nasales no constituye historia sugerente.
Microbiología
1. Neumococo
2. Haemophilus influenzae
3. Anaerobios
4. Pseudomonas
Tratamiento
1. Médico:
  1. Antibiótico:
    1. Amoxicilina + Ac. Clavulanico, 500mg c/8 hrs por 10-14 días.
    2. Cefuroximo 500mg c/12hrs,por 10 días.
  2. Descongestionantes:
    1. Vasoconstrictores (Pseudoefedrina)
    2. AINES(Ibuprofeno 400mg/8h/7dias)
    3. Corticoides orales (siempre)
    4. Lavados nasales salinos
2. Quirúrgico:
  1. Abordaje externo
  2. Abordaje endonasal
    1. Al ampliar el ostium, recupera la fisiología.
    2. Desobstruye.
    3. Hay recuperación de la mucosa enferma.

4	Otitis media crónica. Cuadro clínico, hallazgos otoscópicos y manejo.

Se caracteriza por la presencia de otorrea crónica a través de un tímpano, en general, alterado con perforación.
Existe patología de larga evolución en el oído medio, pudiendo existir periodos de activación de inflamación
Secuelas irreversibles:
1. Perforación timpánica
2. Erosión de huesecillos
3. Atelectasia del oído medio
4. Timpanoesclerosis
5. Formación de tejido granulatorio
6. Colesteatoma (acumulación anormal de epitelio escamoso productor de queratina en el oído medio, la queratina se acumula, ocasionando infección y destrucción ósea, produciendo en consecuencia hipoacusia, parálisis del VII par, complicaciones intracraneanas.)
Cuadro clínico.
1. Antecedente de otorrea recurrente por largo tiempo (en general se acepta si es por mas de 6 meses). En el momento del examen puede o no haber otorrea supurada.
2. Hipoacusia y tinitus.
Hallazgos Otoscopicos.
1. Perforación timpánica con o sin otorrea (la otorrea cuando esta presente, no es pulsatil a través de la perforación timpánica, tal como suele ser en la otitis media aguda )
2. Placas de miringoesclerosis
3. Pólipo proveniente de loído medio.
4. Mucosa de la caja del oído medio inflamada.
5. Tímpano atelectasico.
6. Bolsillo de retracción de la mucosa con o sin colesteatoma.
Microbiología
1. Pseudomona Aeruginosa
2. Neumococo
3. Haemophilus influenza
4. B. Catarrhalis
5. S. Pyogenes
6. S. Aureus
7. E.coli.
Tratamiento
1. Inicialmente se indica tratamiento médico:
  1. Objetivos
    1. Controlar la infección
    2. Aliviar los síntomas
  2. Generalmente es adecuado el tratamiento tópico
    1. Aspiración
    2. Instilación de antimicrobiano tópico (ej ciprofloxacino en gotas con o sin corticoides)
  3. En algunos casos se puede dejar tratamiento oral (Ciprofloxacino, amoxicilina - clavulanico, cefuroximo)
  4. Es importante que el tratamiento oral y tópico cubran Pseudomona aeruginosa.
  5. Cuando hay granuloma o colesteatoma la infección es refractaria al tratamiento médico.(en un alto porcentaje requieren cirugía)
2. Tratamiento quirúrgico:
  1. Una vez controlada la infección, si es posible de realizar, es el siguiente paso del tratamiento. Si no se ha controlado la infección con mayor razón debe ser resuelto de forma quirúrgica.
  2. Objetivos
    1. Erradicar la patología
    2. Controlar la infección
    3. Restablecer la audición si es posible.
  3. El abordaje quirúrgico es individual y depende de la patología subyacente.
  4. En general se prefiere la timpanotomia exploradora (exploración del oído y de las lesiones), con timpanoplastia (reparación de la membrana timpánica), con o sin reparación osicular.
  5. Se reseca, limpia o extirpan lesiones en:
    1. Otorrea intratable
    2. Sospecha o existencia de colesteatoma.
    3. Pesencia de granuloma
    4. Falla de timpanoplastia previa.

5	Enfermedad de Ménière. Manifestaciones clínicas, hallazgos al examen funcional del octavo par y eventual tratamiento.

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