Refugio del desdichado, liberación del prisionero, blando regazo del desesperanzado, del extenuado, del acongojado. Primera y principal de todas las funciones
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TRASTORNOS DEL SUEÑO
Dr. Rolando J. Naranjo Álvarez 1 INTRODUCCIÓN Los profesionales de la salud son a menudo consultados a causa de una perturbación del sueño y todo médico, en su experiencia clínica, descubre la necesidad de conocer acerca de los trastornos del sueño con cierta dosis de desasosiego, ante un proceso difícil desde que se intenta definir, hasta cuando se aproxima a sus mecanismos biológicos o fisiológicos imprescindibles para entender sus alteraciones y decidir la conducta más adecuada a seguir. Otros elementos de interés son las marcadas diferencias individuales y los aspectos que se relacionan directamente con las edades, así como las fantásticas paradojas que siguen fascinando a muchos, a pesar de la convicción racional que confiere el conocimiento científico, en cuanto al “mundo de los sueños”, el cual puede afirmarse ha influido en la conducta de todas las etapas del desarrollo de la humanidad, según lo atestiguan la Historia, la Religión y la Literatura, en sus recopilaciones de temas oníricos. No se puede soslayar la importancia que ve el ser humano en el sueño y las experiencias de ensoñaciones. Hasta que punto tienen algún significado más profundo que el simple resultado de “juegos aleatorios de circuitos neuronales”1, será una interrogante que seguirá inquietando a los investigadores. Llama la atención como sujetos de comportamiento rígido y esquemático, para salirse de su desesperación callada y cotidiana, enfrentan los sueños como un mundo de colorido, sin ataduras ni las limitaciones de la temporalidad, la lógica y la cinética. Por otro lado cuantos no optan por dormir para evadirse de alguna perturbación. Entonces, resulta atinado intentar una puesta al día en asuntos relativos al sueño y sus alteraciones más frecuentes, con el propósito de ayudar a quienes tienen que enfrentar estos padecimientos en el primer nivel de atención sanitaria. DESARROLLO Definición El vocablo sueño tal y como se emplea en Medicina, nada tiene que ver con la designación de proyectos o deseos de cosas carentes de realidad o fundamento, ni a esperanzas sin probabilidad de realización. Esto queda para las expresiones poéticas o literarias. La palabra sueño proviene del latín, sonnus (sehlaf, Ale., sonneil, Fr., sleep, In., sonno, It., sono, Port.) y significa acción de dormir. Se le considera como una pérdida o suspensión normal y periódica de la conciencia y de la vida de relación, vinculado a un familiar y a la vez poco explicado estado de reposo, del cual puede despertarse con estímulos sensoriales u otros; y es reconocido técnicamente como un proceso activo que requiere la participación de numerosas influencias hipnógenas, surgidas en determinadas estructuras neurales con compleja transmisión y modulación neurobioquímica. Aspectos fisiológicos del sueño Al igual que se dan formas nada naturales de la conciencia vigil, existen irregularidades del sueño que bordean extremos serios. Por esto es importante aclarar elementos de la fisiología del sueño para entender sus disturbios, tan comunes en la vida diaria y poder decidir el comportamiento más pertinente. El sueño, ese fenómeno elemental e indispensable de la vida humana, se encuentra además en otros representantes anteriores de la escala filogenética como los reptiles, las aves y los mamíferos. Fuera del campo de la ficción y convencidos de aún poder considerar los viajes cósmicos muy prolongados y la sobre vivencia fuera del planeta Tierra por largos periodos, meras suposiciones futuristas; el sueño hasta hoy, para todos, mantiene el modelo ajustado al día de 24 horas y a las diferentes épocas vitales, edades o etapas de la existencia. El fenómeno del sueño es el resultado de un cambio básico que acontece cada 24 horas como ciclo en el sistema nervioso central (SNC) y está estrechamente vinculado a la edad y al neurodesarrollo. Los recién nacidos duermen 16 a 20 horas, los niños–de manera global–, duermen de 10 a 12 horas y los adultos usualmente, 7 horas; pero se observan grandes diferencias individuales en el número de hrs. de sueño. Estas variaciones están determinadas por cuatro tipos de factores:
En los niños nacidos a término y de forma eutócica, después de las primeras semanas de vida, debe aparecer el modelo nocturno de sueño. A medida que transcurre el neurodesarrollo se van suprimiendo horas de sueño, principalmente las matutinas. A los 4 y 5 años, las siestas vespertinas disminuyen por lo general, hasta quedar consolidado el sueño nocturno como un único período largo de dormir, aunque se sabe que 50% de la población del mundo continúa con siestas vespertinas desde hace siglos. De no aparecer enfermedades físicas o perturbaciones emocionales, los adultos mantienen el régimen nocturno hasta la vejez en que sobreviene una fragmentación del sueño con incremento de despertares nocturnos y períodos de vigilia diurnos interrumpidos con frecuencia por accesos de sueño más o menos paroxísticos, durante segundos o minutos a lo que se denomina microsueños y aparecen siestas que pueden ser cada vez más largas. También se ha comprobado que después de los 35 años, las mujeres tienden a dormir una hora más que los hombres. Hasta el momento se desconoce la intimidad de las bases subcelulares, moleculares y la bioquímica exacta del sueño por lo que se prefiere llamar, antes que biología del sueño, solo macrofisiología del fenómeno. La comprensión del sueño debe mucho a los trabajos de Loomis (1937) Dement y Kleitman (1957) a partir de análisis electroencefalográficos (EEG), junto a la polisomnografía (PSG) en la cual además de obtener el EEG de vigilia y sueño, también se registra la actividad miógena o electromiográfica (EMG) y se monitorean los signos vitales como las frecuencias cardiaca y respiratoria, la tensión arterial y la temperatura. Gracias a los estudios electro neurofisiológicos se han podido definir cinco estadios representativos de los mecanismos fisiológicos alternantes que se observan en el sueño. Del sujeto en vigilia se obtiene registro de EEG con ondas alfa cuya frecuencia es de 9 Hz de modulación sinusoidal y actividad rápida de bajo voltaje con formas mixtas y variaciones durante los cuales se asocian parpadeos, movimientos de los ojos y de las extremidades, resultando el EMG casi mudo con excepción de la musculatura facial. Cuando el individuo se ha dormido, el trazado cambia, tiene menos voltaje, pierde la frecuencia alfa y se ven movimientos giratorios, lentos de los globos oculares y a estas modificaciones corresponde la fase I, de reposo tranquilo. Posteriormente aparecen ráfagas típicas en el registro con una modulación en forma de husos (husos de sueño) y grandes grafoelementos (complejos K) que caracterizan la fase II, de sueño ligero. Después el EEG continúa lentificándose con ondas cuya frecuencia es de 1 a 3 Hz, lo que se conoce como fases III y IV, de sueño profundo. Los investigadores describen otras subfaces que carecen de interés clínico y sobrepasan la finalidad de esta exposición. El registro de las 4 fases mencionadas corresponde al llamado sueño lento y en contraposición a este, existe otra modalidad electrofisiológica con ráfagas asociadas a movimientos oculares rápidos (MOR),nombradas en la literatura como REM por su sigla en inglés, en la cual se desincroniza el EEG con bajo voltaje y mayor frecuencia a 10 Hz, asociado a pérdida de la activación tónica de la musculatura del rostro en el EMG. A esta fase se llega desde cualquier otra, pero por lo general desde las de sueño profundo y la misma puede concluir con un tránsito a la vigilia o hacia otro estadio sin un despertar o con sencillo reacomodo postural del durmiente. Con gran interés didáctico y académico se divide el sueño por sus características electrofisiológicas en sueño lento o NO REM y sueño REM o paradójico, en función de las descargas neuronales por estallidos sincronizados o asincrónicos respectivamente. Aunque se pueden ver grandes variaciones, se afirma que cada 70 a 100 minutos de estadios 3 y 4, ocurre un período REM y esto sucede normalmente, de 4 a 6 veces por noche. Los recién nacidos tienen 50 % de sueño tipo REM en ciclos de una hora que alternan NREM / REM media hora cada uno, aproximadamente cada 3 ó 4 hrs. En general y con notables diferencias se observa que 20–25 % del sueño total es REM, 3 a 5 % fase I, 50 a 60 % fase II y del 10 al 20 % corresponde a las fases III–IV; disminuyendo esta última proporción del sueño lento y profundo a medida que progresa la edad del individuo. Los ciclos de sueño REM se alargan con la edad hasta 90 a 100 minutos y permanecen usualmente estables. En vigilia pueden surgir de manera casi imperceptible. El sueño REM se relaciona con la motilidad gástrica, el hambre, la alerta y la capacidad para la actividad cognoscitiva. En él ocurren los ensueños visuales complejos, coherentes y recordados si despierta el sujeto; pero también hay actividad mental en el NREM. El tono muscular es muy bajo y se ven movimientos de crispadura o temblor en segmentos distales y el rostro. La máxima expresión de movimientos sucede en el tránsito del REM al NREM, aunque en todas las fases hay alguna movilidad. Los movimientos oculares característicos del REM son conjugados, desordenados, en todas las direcciones, pero más horizontales que verticales como se ven en vigilia. Otras señales fisiológicas que acompañan al REM son cambios alternantes del diámetro pupilar, disminución de la temperatura corporal (que tiene ritmo circadiano), disminución de las frecuencias respiratoria y cardiaca, irregularidades de la tensión arterial, menor presión parcial de oxígeno arterial, menor consumo de este, incremento de la secreción de la hormona antidiurética (ADH) y de la osmolaridad del sodio y el potasio excretados con disminución de su concentración sanguínea, activación cada 90 minutos de la excreción de la adenocorticotropa (ACTH), el cortisol, la somtotropina (STH) y la prolactina. En general, el sueño REM es desincronizado, paradójico y se vincula a posibles “señales cerebrales mal canalizadas”, refleja un cerebro activo; pero cuya actividad no está dirigida en la dirección adecuada para que la persona se percate de algo. El sueño No–REM, lento, es el profundo, de descanso, reparador y ocupa la mayor parte de la noche, sin pesadillas y el tono muscular, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial permanecen bajas. El basamento neuroestructural de sueño se vincula a la influencia de aminas biógenas neurotransmisoras como la serotonina y la noradrenalina. La serotonina interviene en conexiones desde el tegmento interno del tallo cerebral, en sus porciones bulbar, protuberancial y mesocefálicas con proyecciones que ascienden al hipotálamo, tálamo y la corteza cerebral órbito–frontal y temporal interna (Límbica). La noradrenalina actúa desde el lócus cerúleo y regiones externas de la protuberancia con proyecciones descendentes desde la formación reticular pontina que llegan a las astas laterales de la sustancia gris medular. Además hay descritas conexiones que ascienden a la corteza y el cerebelo. Así los complejos circuitos interconectados y con función serotonino-catecolaminérgica, actúan sobre el sistema reticular activador (SRAA) en íntima relación con núcleos vestibulares y haces vestíbulo-espinales mediando el fenómeno del sueño. También se han definido como neurotransmisores hipnóginos que se suman a la función serotonínica en el REM y a la noradrenalínica alertizante; la histamina involucrada en los alertamientos (arousal), la acetilcolina en el alerta y el REM y varias sustancias en estudio como la interleukina-1, el alfa interferón y el péptido intestinal vaso activo (PIVA); todos con un gran trecho por recorrer aún en cuanto a su función hípnica2. El aspecto de la neurofarmacología en la fisiología del sueño es incompleto. Desde hace más de 30 años se conoce la existencia de unas sustancias peptídicas con peso molecular entre 350 y 500, aislables en el líquido cefalorraquídeo (LCR), llamadas “factor de sueño”. Este es destruible mediante enzimas pronasas y se ha comprobado su elevación cuando se depriva de sueño al sujeto y si se inyecta al animal de experimentación, se duerme. De la fisiología del sueño se ha conocido más en cuanto a los efectos de deprivación sobre el organismo. Se afirma que la deprivación total (privar del todo de la posibilidad de dormir a un individuo) es imposible porque se producen períodos muy rápidos de microsueños en fase IV, II y REM. A pesar de esto, la insistencia experimental en privar de sueño produce la muerte del animal. En las personas sin dormir durante 60 a 200 hrs. se produce un síndrome florido caracterizado por: Fatiga, irritabilidad creciente, concentración pobre, ilusiones, alucinaciones visuales o táctiles, degradación de la destreza motora y el interés por las tareas, lagunas en la atención y aparece nistagmus leve, pasajero; temblores, ptosis palpebral, facie inexpresiva, enpastamiento de la voz y emisión de palabras incorrectas. Se obtienen concentraciones elevadas de 17-hidroxicorticoides y aumenta la producción de cortisol. En sujetos predispuestos aparecen episodios psicóticos y en individuos normales aparecen cuadros de frenesí, sollozos, murmullos incoherentes, delirios fragmentarios y pensamiento paranoide. Cuando la deprivación se efectúa parcialmente, por ejemplo si se impide el sueño REM, se observa al repetir la experiencia noche tras noche: hiperactividad, labilidad emocional, pobre control de los impulsos, exaltación, aumento del apetito y de la sexualidad y el comportamiento general se torna perezoso. Si se depriva solo de sueño profundo (fases III-IV), aparece somnolencia excesiva y disminución de toda respuesta a los estímulos. Es muy difícil medir la deprivación parcial y se sabe que existen grandes variaciones en las necesidades de sueño de una persona a otra. Algunas funcionan bien con 4 hrs. o menos y también las hay que no logran el máximo beneficio con dormir largas horas. Además la función viceral del sueño es su valor menos comprendido y se acepta como límite normal para el adulto un rango de 7 a 8–9 hrs. con una variación de 4 a 11. Se ha supuesto que el efecto fisiológico del sueño se relacione con equilibrar la recuperación funcional de las neuronas, mas no se ha demostrado que sea indispensable sobre otros sistemas según se ha comprobado en organismos con sección completa de la médula espinal a nivel cervical. Trastornos del sueño El estudio del complejo fisiológico y conductual del sueño es inseparable de la edad como influyente y determinante. La terminología comúnmente empleada se presta a confusión. En ocasiones ocurren problemas vinculados al sueño y no trastornos del fenómeno hípnico como tal. Los problemas del sueño se relacionan con patrones insatisfactorios para la persona (o el niño) y su entorno microsocial, familiar ( o padres) y tiene que ver con el bienestar del individuo o de su familia. Muchas veces el “ problema” es de los cuidadores y hay que tener en cuenta las diferencias por edades y no por patrones de sueño. Algo puede ser normal a los 2 años y muy anormal a los 9 años. También es cierto que hay alteraciones del sueño que llegan a constituir importantes factores de estrés en el núcleo familiar y repercuten en el ámbito escolar o laboral. En resumen, el “ problema” apunta hacia la insatisfacción y se hablará de “trastorno” cuando se trate de una alteración funcional real que deja fuera las variaciones fisiológicas que controlan el sueño y operan durante el mismo3. Otros elementos importantes a considerar en Medicina del Sueño son las diferencias en la velocidad de organización interna y demandas elevadas durante el neurodesarrollo que confiere particularidades individuales. Solo la persistencia de disturbios más allá de los periodos habituales sugerirá problemas psíquicos, familiares, empleo de sustancias o alteraciones orgánicas, o sea la presencia de dificultades, sobrepasado ya supuestamente, el ciclo de organización del sueño. Es necesario conocer junto a la fisiología del sueño, algunas características del desarrollo infantil para un mejor comprensión de fenómeno. Como consecuencia directa del deseo de proximidad y contacto del menor con el adulto (madre, cuidador) y no por aprendizaje, el niño desarrolla un “acoplamiento” (attachment) con los mayores. Este proceso es motivado por el sistema de cuidado que recibe el pequeño. A veces, el acoplamiento se manifiesta diariamente provocado por separaciones. De manera normal el acoplamiento tiene cuatro etapas: en los primeros tres meses en que hay respuesta a todo estímulo social y no a alguien en particular, entre los tres y los siete meses el lactante ya muestra predilección por determinada persona y de de los 7 meses hasta los 3 años, manifiesta comportamiento de búsqueda y acercamiento afectivo. Aquí es cuando ya el niño se puede decir que está “acoplado “. Hay una cierta etapa en edades posteriores muy cambiante. En dependencia del proceso de maduración y acoplamiento, cada edad mostrará características determinantes del sueño. Durante el primer año el sueño será de baja estabilidad. Entre los 2 y los 5 años se va consolidando el sueño hasta llegar a los 7 ciclos en cada periodo. De los 5 a los 10 años ya el patrón es más estable con importantes estados de alerta y vigilancia. Los adolescentes, por lo general, tienen permanente necesidad de sueño y son muy vulnerable al déficit. Como dato curioso y de interés, se sabe que 27 % de los niños mayores de 10 años presentan roncopatías (roncan) y esta proporción alcanza 47% cuando tienen trastornos de las vías aéreas superiores, lo que provoca somnolencia diurna, hiperactividad alternante y sueño de la peor calidad. En la tercera edad se reduce la intensidad, duración y calidad del sueño y aumenta la susceptibilidad a las alteraciones. El anciano se siente menos satisfecho con el sueño4 a causa de la afectación en la cantidad y calidad del mismo. A pesar de esto y de aceptarse que en el envejecimiento aparece una alteración global del sueño, los trastornos del sueño disminuyen con la edad, al igual que se observa mayor facilidad para siestas y “cabezadas” diurnas, probablemente relacionadas con el incremento de despertares, preponderancia de fase I y disminución del sueño lento5. El 50% de los mayores de 60 años refiere dificultad para conciliar o mantener el sueño. |
