Las investigaciones fundamentales que condujeron al descubrimiento de los ácidos nucleicos fueron realizadas por Friedrich Miescher (1844 1895) recordado como




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DIETAS DE FORMULAS


DEFINIDAS


Componentes de los nutrimientos.
Carbohidratos.
Estos proporcionan de 40 a 90% de las calorías en la mayor parte de las soluciones entérales, por lo que constituyen la fuente de energía primaria. Contribuyen a la osmolalidad y al sabor dulce de las soluciones entérales , las formas disponibles de carbohidratos son:
Monosacáridos.
La de uso más frecuente es la glucosa. El tamaño pequeño de la molécula de glucosa aumenta la osmolalidad de las soluciones, lo que da por resultado

Hipertonicidad. Las soluciones entérales que emplean saborizante de glucosa son dulces, y su tolerancia esta limitada por la capacidad de absorción del intestino delgado.
Disacáridos.
La producción de disacaridasa puede disminuir durante la enfermedad, si bien la digestión de sacarosa y maltosa casi nunca es afectada ya que son rápidamente hidrolizadas en el intestino delgado. Dado que la lactosa se hidroliza más lentamente, la disminución en la producción de lactasa puede resultar en intolerancia a la lactosa. Muchas de las soluciones entérales en el mercado carecen de lactosa para evitar este problema.

Oligosácaridos/ Polisacáridos.
Contienen de 2 a 10 unidades de glucosa, mientras que los polisacáridos contiene más de 10 unidades de glucosa. Contribuyen menos a la osmalilidad que la glucosa aisladamente, son más solubles que el almidón y rara vez cusan intolerancia. Las fuentes primarias empleadas en soluciones entérales comprenden oligosacaridos de glucosa, polisacáridos de glucosa, maltodextrinas, jarabe de maíz y sólidos de jarabe de maíz.
Almidón.
Contribuye poco a la osmolalidad de las soluciones entérales, suele ser bien tolerado y es de fácil digestión. Sin embargo su insolubilidad hace difícil su empleo en soluciones entérales. Las fuentes utilizadas en la actualidad son el almidón de maíz hidrolizado, sólidos de cereales, así como frutas y vegetales mixtos.
Fibra.
Es controvertida la ventaja del uso de fibras en soluciones entérales, aunque es útil en una dieta normal.

Cuando se examina la fibra en formulas entérales, el clínico debe tomar encuenta la fuente real de la fibra dietética, las sustancias de la fibra dietética se pueden dividir en dos categorías:


  1. Fibras insolubles.


Las fibras insolubles ricas en celulosa y lignina incrementa la masa fecal al retener agua. Se considera que también mejora la función gastrointestinal impiden el estreñimiento y ayudan a regular el tiempo de transito gastrointestinal en sujetos no gravemente enfermos.

  1. Fibras solubles.


Las fibras solubles, como peptina, mucílagos y gomas, son rápida y perfectamente fermentadas en el ciego por la micro flora anaerobia y constituye sustratos importante para mantener la estructura y función del colon.

Se puede decir brevemente que las fibras solubles fermentables pueden indicarse en pacientes que se recuperan de cirugía intestinal. Los enfermos que requieren alimentación por sonsa a largo plazo, así como los que sufren diverticulosis o estreñimiento experimentan cierta normalización de los patrones de evacuaciones cuando se emplean agentes de fibras insoluble que forman volumen en las heces. Los enfermos con restricción de liquido o aquellos con gastroparesía tiene mayor riesgo para formación de bezoar y no son candidatos para la suplementación con fibra.
Lípidos.

Los lípidos constituyen una fuente concentrado de energía secundaria dado que los líquidos son isotónicos y no son hidrosolubles, ayudan a disminuir la osmolalidad de las formulas entérales. Son también fuentes de ácidos grasos esenciales, transportan proteínas liposolubles e incrementan el sabor y la aceptación. Las fuentes comunes de lípidos comprenden el aceite de maíz, aceite de soya, aceite de cártamo, aceite de girasol, aceite de coco, lecitinas y leche entera.
La categorización clásica de los diversos tipos de grasas las separa como saturados, monoinsaturadas y poliinsaturadas. Pueden además ser subdivididas según sus funciones estructurales y fisicoquímicas.


Ácidos grasos de cadena larga.

Estos constan de cadenas de carbono con 14 a 24 unidades de largo. Los ácidos grasos de cadena larga son eliminados lentamente de la corriente sanguínea, reesterificados de manera preferente y almacenados como triglicéridos.

En esta categoría encontramos el ácido linoleico, un ácido graso esencial y una ácido posiblemente esencial, el ácido Alfa – linolenico.
Ácidos grasos de cadena mediana.
La primera fuente alternativa de lípidos creada, constan de cadenas de carbono de 6 a 12 unidades de largo. El aceite de coco y el aceite de palma de almendra son las fuentes de las ácidos grasos de cadena mediana. Se utilizan principalmente en paciente con anomalías de la digestión, la absorción o el transporte de grasas.
Los ácidos grasos de cadena mediana no son fácilmente utilizados en el deposito del tejido adiposo o para sintetizar triglicéridos, como los son los ácidos grasos de cadena larga.
Ácidos grasos de cadena corta.
Estos ácidos comprenden acetato, propionato, y butirato. Referidos comúnmente como ácidos grasos volátiles, pueden producirse en el colon como productos finales de fermentación de la degradación enzimatica de la fibra dietética y del almidón no digeridos.
Estos se absorben fácilmente en la mucosa gatrointetinal y sirven como fuente de energía para el colon. Ayudan a prevenir algunas de las alteraciones funcionales y estructurales observadas a menudo en el intestino delgado y el colon después de enfermedades criticas. Es claro que los ácidos grasos de cadena corta y sus precursores ameritan investigación adicional para establecer su seguridad y eficacia como sustratos entérales durante la atención critica.
Lípidos estructurados.
Se forman por medio de las trasesterificación de los ácidos grasos de cadena mediana con ácidos grasos de cadena larga. Esta mezcla química de ácidos grasos de cadena mediana con ácidos grasos de cadena larga en la misma matriz del glicerol difiere claramente de una simple mezcla física de ácidos grasos de cadena mediana y de ácidos grasos de cadena larga.
Sus ventajas es el proporcionar un sustrato eficaz de energía con los ácido grasos de cadena mediana. Por ejemplo, los lípidos estructurados que combinan ácidos grasos de cadena mediana y aceite de pescado permiten la síntesis proteínica óptima de todo el organismo y de los valores de albúmina en suero en lesión de modelos de animales con quemaduras y con cáncer.
Proteínas.
Proporcionan aminoácidos y nitrógeno para ser usados en reparación de los tejidos, función inmunitaria, coagulación de la sangre y equilibrio de líquidos. La composición proteínica de los sustratos entérales, es por tanto, una consideración importante.
Las formas de proteínas utilizadas en soluciones parenterales comprenden proteínas indemnes, proteínas hidrolizadas y aminoácidos cristalinos.
Las proteínas indemnes se hallan en su forma natural original. Algunos ejemplos son las proteínas de huevo, leche y carne. Las proteínas indemnes separadas del alimento original se les denomina “ aislamientos”. Algunos ejemplos son el aislamiento de proteínas de soya, lactalbúmina, caseína o suero de la leche, y la albúmina de la clara del huevo.
La forma de la proteína se vuelve importante cuando está afectada a la capacidad digestiva o absorción del paciente. Las proteínas hidrolizadas han sido enzimáticamente degradadas a fragmentos peptídicos más pequeños y aminoácidos libres. Las partículas más pequeñas incrementan la osmolalidad de la fórmula, los péptidos más pequeños tienen sistemas portadores específicos y pueden ser absorbidos indemnes.

Péptidos

Los datos actuales apoyan la existencia de sistemas de transporte diferentes para los aminoácidos libres y los péptidos. Las fórmulas que contienen péptidos para los sujetos con anomalía en la digestión y absorción, se basa en la investigación que demostró una absorción más rápida y eficaz de nitrógeno en forma de péptidos, que preparaciones de aminoácidos libres para intestino sano y enfermo.
Los resultados indican que se absorbe más nitrógeno de los hidrolizados que de la respectiva mezcla de aminoácidos libres y que la mejoría en la absorción de aminoácidos específicos se dio con los hidrolizados.
Aminoácidos de cadena ramificada.

Los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) (valina, leucina e isoleucina) son aminoácidos esenciales que son movilizados del músculo esquelético durante el stress metabólico. Se ha propuesto que el proporcionar fórmulas con porcentajes altos de aminoácidos de cadena ramificada a pacientes gravemente catabólicos, estresados o traumatizados ayudan a preservar músculo, posiblemente con mejoría del pronóstico.
Además, para los sujetos con insuficiencia hepática se han recomendado regímenes con una proporción elevada de aminoácidos de cadena ramificada respecto de aminoácidos aromáticos. En pacientes críticamente enfermos o con insuficiencia hepática, numeroso grupos han valorado el tratamiento enteral con aminoácidos de cadena ramificada.
Glutamina
Se ha considerado clásicamente a la glutamina como un aminoácido no esencial, aunque los estudios recientes indican que quizá sea condicionadamente esencial durante el stress y la inanición. La glutamina es el aminoácido libre más abundante en el plasma y tejidos corporales y comprende aproximadamente el 50% de la fosa metabólica corporal total de aminoácidos.
Es el principal portador de nitrógeno desde el músculo hasta órganos viscerales ya que tiene dos grupos aminos. Además ayuda a regular el equilibrio ácido- básico al producir amoniaco, es también un precursor de los ácidos nucleicos, nucleótidos, de amino azúcares y de proteínas, y es el enérgico respiratorio preferido de las células de proliferación rápida como los entericitos, los macrófagos y los linfocitos.
La mayor parte de las formulas parenterales contienen cierta cantidad de glutamina unida a proteína, y algunos productos de alimentación por sonda contienen glutamina como aminoácido libre.
Arginina
Considerada antes como aminoácido no esencial, se le trata ahora como semi esencial cuando hay stress metabólico. La arginina promueve la liberación del factor de crecimiento pituitario, de prolactina, insulina, hormona de crecimiento del factor de crecimiento tipo insulina. El suplemento de arginina mejora también el balance de nitrógeno en individuos estresados, incrementa la síntesis de colágena preparadora en seres humanos y en animales, y mejora la función inmunitaria.
En el pasado las formulas entérales contenían siempre pequeñas cantidades de arginina, aunque los productos recientes enriquecidos con arginina entraron recientemente al mercado. Son muy alentadores los efectos de la arginina sobre la función inmunitaria y la cicatrización de las heridas.
Taurina
Esencial para lactantes y niños. Por tanto debe ser un componente de los programas pedriáticos de alimentación por sonda. La taurina es importante para el desarrollo normal de la retina. Participa en la amplia variedad de procesos metabólicos, (conjugación de ácidos biliares, que es fundamental para la formación de micelas y la absorción de grasas).
La taurina ayuda también a regular el volumen celular, reduce la agregación plaquetaria, sirve como neuromodulador, apoya la función de os neutrófilos y es antioxidante.
Carnitina
Es un dipéptido producido primariamente por el riñón y el hígado a partir de lisina y metionina. Es requerida por la carnitina aciltransferasa, la enzima necesaria para transportar aminoácidos de cadena larga a las mitocondrias.
La deficiencia de carnitina se puede deber a desnutrición, tratamiento antimicrobiano, alimentación parenteral o enteral sin carnitina, anomalía de metabolismo de carnitina como resultado de quemaduras, hipermetabolismo o enfermedad hepática.
Las manifestaciones clínicas de deficiencia de carnitina son hipoglucemia, debilidad muscular progresiva y acumulación de lípidos en fibras musculares, lo que puede producir miopatía esquelética, miocardiopatía o hipertrigliceridemia.

Nucleótidos
Están compuestos de una azúcar (por lo general, D-ribosa y 2- desoxi- D –ribosa) unida a una purina o pirimidina. Los nucleótidos son nucleósidos con un grupo fosfato adicionado al azúcar. Sirven como cofactores, reguladores de carbohidratos, proteínas, fosfato y vitaminas, es suficiente la síntesis de novo de los nucleótidos para satisfacer las necesidades de un organismo sin stress.
Por lo tanto, la suplementación extrínseca de los nucleótidos ha sido por largo tiempo considerada innecesaria. Sin embrago se indica que puede tener un papel importante para incrementar la función inmunitaria y desarrollo intestinal, así como para la recuperación de la función y morfología del intestino delgado después de diarrea crónica.
Micronutrimentos.
Los carbohidratos, proteínas, grasas y la energía quizá no sean utilizados de manera eficaz cuando los cofactores y las coenzimas son inadecuados. La suplementación de vitaminas, minerales y oligoelementos debe tomarse en cuenta en el estudio nutricional del paciente y al inicio de la enfermedad, así como el impacto metabólico del stress y de la enfermedad, aunque no se conoce con precisión el efecto de la enfermedad crítica sobre los requerimientos de micronutrimientos.
Las características físicas de una fórmula enteral como la osmolalidad, la carga renal de solutos, el pH, el residuo, la viscosidad y la densidad calórica tienen acciones importantes en la respuesta del paciente a una fórmula específica. Las complicaciones como diarrea, náuseas, vómito, distensión abdominal y neumonía por aspiración, se pueden relacionar con las características físicas.
Osmolalidad
Corresponde al número de osmoles de partículas (solutos) en un kilogramo de solvente. La osmolalidad se refiere al número de osmoles por litro de solución (solvente además de solutos). La osmolalidad es así influida por los volúmenes de todos los solutos contenidos en la solución, así como por la temperatura, mientras que la osmolalidad no.
Aunque hay solo pequeñas diferencias clínicas entre los términos osmolalidad y osmolaridad, se considera que la osmolalidad es el término correcto para los productos parenterales, las fórmulas entérales de elevada osmolalidad eran la causa primaria de diarrea relacionada con alimentación por sonda. En consecuencia, se volvió una práctica extendida iniciar alimentación con sonda con el empleo de fórmulas diluidas o productos isotónicos en una esfuerzo para evitar la diarrea.
Cualquier componente de la dieta soluble en agua contribuye a la osmolalidad de una solución. La osmolalidad está inversamente relacionada con el tamaño molecular de los nutrimentos de la solución. Cuanto más pequeño sea el tamaño de la partícula, mayor el efectos sobre la osmolalidad.
Carga renal de solutos
Es la fórmula enteral determinada primariamente por el contenido de proteínas y de unos electrolitos, sodio, potasio y cloruro. Cuanto mayor sea la carga renal de solutos mayor la pérdida obligatoria de agua mediante los riñones. Cuando no se proporciona esta agua el sujeto se deshidrata.
Esto es de preocupación particular con regímenes de alimentación con proteínas altas, empleadas en poblaciones pediátricas o geriátricas. Se debe tomar en cuenta también la carga renal de solutos en pacientes con anomalías de la función renal.
PH
Las soluciones con un pH menor de 3.5 reducen la motilidad gástrica. Esto no parece ser una preocupación principal con la mayor parte de los productos comerciales, ya que el pH, por lo general es mayor de esa cifra.
Residuo
Muchas fórmulas contienen muy poco residuo o ninguno. Las dietas que son bajas en residuos dan por resultado la disminución de la masa de las heces. Además, la eliminación de heces es menos frecuente. Esto puede estar indicado antes de ciertos procedimientos diagnósticos o para tratamiento de trastornos gastrointestinales específicos.
Viscosidad
Las fórmulas que contienen fibra y los productos con un contenido calórico elevado por unidad de volumen tienden a ser más viscosos. Las fórmulas más viscosas una sonda de alimentación de calibre mayor; sin embargo, las sondas de mayor calibre son generalmente menos cómodas para el sujeto.
Densidad calórica
La cantidad de energía por unidad de volumen por la fórmula es su densidad calórica, medida en kcal/ml. La mayor parte de los alimentos por sonda proporciona un kcal/ml; sin embargo, también se dispone de productos con 1.5 y 2 kcal/ml. Las fórmulas calóricamente más densas tiene mayor carga osmolar y mayor carga renal de solutos, por lo tanto el paciente debe ser vigilado cuidadosamente para prevenir la deshidratación.

DEFINICIONES Y CATEGORIZACIÓN

DE FORMULAS DEFINIDAS


Valoración del paciente

Valoración de la formula

Antecedentes médicos y problemas presentes

Composición de carbohidratos, proteínas y grasas

Edad

Relación de calorías: nitrógeno

Requerimientos calóricos y de nutrimentos

Contenido de electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos

Estado de hidratación

Osmolalidad

Función gastrointestinal

Carga renal de solutos

Función hepática

PH

Función renal

Contenido de residuo/fibra

Estado pulmonar

Viscosidad

Densidad calorica

Conveniencia del uso

Seguridad bacteriológica

Costo



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