Introducción.El médico –sea general o especialista– debe estar preparado para poder prescribir fármacos a aquellas pacientes embarazadas o que estén en periodo de lactancia, esto porque todos los fármacos pueden ser potenciales riesgos para el feto, lactante o ella misma. Es por esto que es de vital importancia el estudio de la fisiología del embarazo y entender los cambios que en ocurren para evitar posibles complicaciones en el binomio funcional madre-hijo. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Esta condición de relativa vulnerabilidad en el embarazo y la lactancia hacen que el riesgo de los estudios sea mucho mayor que los posibles beneficios, es por esto que no se realizan con frecuencia estudios farmacocinéticos en esta población, limitando la información disponible para el médico tratante. (Della-Giustina y Chow, 2003)
El presente trabajo pretende realizar una revisión de publicaciones realizadas en torno a las investigaciones en el uso de fármacos durante el proceso de embarazo y lactancia, partiendo de las características farmacocinéticas de los elementos de dicho proceso, analizando los cambios fisiológicos y las implicaciones clínicas y terapéuticas que tienen.
Análisis del uso de fármacos específicos en embarazo y lactancia.La FDA (Food and Drug Administration), organismo que se encarga de regular y dar criterio para el uso de fármacos en las diferentes situaciones para los países de América, ha realizado una estandarización de criterios y emitido una clasificación para los fármacos que se usan en el embarazo.
Sin embargo, esta clasificación se basa en datos insuficientes, ya que se basa en datos teóricos que se conocen a partir de los mecanismos de acción de muchos fármacos o de experiencias y manifestaciones clínicas en animales, dado el riesgo potencial que es realizar estudios en embarazadas y neonatos. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Uso de antibióticos.Cefalosporinas y penicilinas: no se asocian a efectos adversos de importancia. Se sabe que estos fármacos son causantes de alteraciones en el tracto gastrointestinal que lleva a deposiciones blandas pero que no llegan a diarrea. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Eritromicina: esta alcanza importantes concentraciones en la leche materna, sin embargo, es considerado seguro en la lactancia, ya que es de uso pediátrico. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Sulfonamidas: contraindicadas en el primer mes de nacimiento, ya que intervienen en el metabolismo de la bilirrubina, y esto podría causar ictericia fetal. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Tetraciclinas: están estrictamente contraindicadas en los lactantes y las embarazadas, quelan iones divalentes como calcio, provocando una menor disponibilidad de estos para los procesos de crecimiento. Clínicamente hay decoloración de los dientes y alteración en los procesos de dentición y de crecimiento óseo. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Quinolonas y quinolonas fluoradas se contraindican por posibles artropatías que han sido documentadas en especies animales. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Cloranfenicol: contraindicado, produce “Síndrome de niño gris”, el cual es causado por una acumulación de fármaco activo en sangre producto de la deficiencia en la enzima glucoronil-transferasa, por una inmadurez fisiológica del hígado. (Della-Giustina y Chow, 2003)
Uso de antidiabéticos e hipoglicemiantes. Sulfunilureas, metformina, glitazonas o meglitinidas: no se recomienda su empleo, ya que la información disponible sobre su uso en el embarazo es limitada y su perfil de seguridad no está claramente establecido (Sánchez & López, 2011).
Se aconseja que una embarazada diabética tratada y controlada con sulfunilureas o metformina cambie la terapia a insulina, dado que aparte de los posibles efectos teratógenos que pudieran estar relacionados con los antidiabéticos orales, éstos atraviesan la placenta y estimulan la producción de insulina en el feto, lo que origina un estado grave de hipoglicemia fetal y al nacimiento (Roma, García, Poveda & Ferrer, 2007).
Uso de antihipertensivos. En el caso de una mujer hipertensa embarazada, se deben utilizar como primera línea el α-metildopa, labetalol o nifedipina. Como segunda línea se prefiere Propranolol, Atenol, Metoprolol, diuréticos e hidralazina (Rayburn & Amanze, 2008). Todas las drogas antihipertensivas cruzan la placenta. La elección del fármaco depende del tiempo de gestación y la gravedad de la hipertensión (Marín, Gorostidi & Álvarez-Navascués, 2011).
El α-metildopa ha sido ampliamente utilizado en mujeres embarazadas y se ha demostrado su seguridad a largo plazo para el feto (August, 2015). Un aspecto negativo es que sólo es un antihipertensivo leve, tiene un inicio de acción lento (3-6 horas) y es sedante a altas dosis.
Los β-bloqueadores utilizados durante el primer trimestre han sido relacionados con algunas malformaciones órgano-específicas como defectos cardiovasculares, labio leporino/paladar hendido y defectos del tubo neural, por lo que deben ser evitados antes de la semana 27 (August, 2015. Marín
et al, 2011). El Labetadol tiene actividad α y β bloqueadora, y puede preservar el flujo sanguíneo uteroplacentario en mayor medida que los β bloqueadores tradicionales. Este fármaco es efectivo y generalmente seguro en embarazo (August, 2015), casi tan útil como la α-metildopa en el control de la hipertensión arterial moderada y grave (Marín
et al, 2011).
La seguridad de los bloqueadores β-adrenérgicos está discutida debido a reportes de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, apnea neonatal, bradicardia e hipoglicemia. Además, la relajación del miometrio es un proceso mediado por el receptor β2 y β-bloqueadores no selectivos (como el Propranolol) puede contrarrestar el efecto β2, estimulando la contracción (August, 2015).
Durante la lactancia los más indicados son Propranolol, Metoprolol y Labetalol, porque tienen la transferencia más baja hacia la leche y no se han asociado con efectos adversos en los niños durante esta etapa. El Atenolol y el Acebutolol son ampliamente excretados en la leche materna y se ha reportado el β-bloqueo en los lactantes; por lo tanto, es preferible utilizar otros agentes en mujeres que están amamantando a un niño menor de 3 meses de edad o un niño prematuro, o que están tomando una dosis materna elevada (August, 2015). El Atenolol y el Acebutolol han sido asociados con efectos adversos como: cianosis, taquipnea, bradicardia, hipotensión, letargia y baja temperatura (Rowe, Baker & Hale, 2013).
Los bloqueadores de los canales de calcio aparentan ser seguros para su uso en embarazo (August, 2015). Se utilizan de manera particular en el tercer trimestre, como agentes de primera línea (Marín
et al, 2011). Durante la lactancia, la Nifedipina, el Verapamilo y el Diltiazem presentan bajos niveles de medicamento en el plasma de los niños y no hay reportes de efectos adversos en lactantes expuestos a esos medicamentos (Rowe, Baker & Hale, 2013).
La Hidralazina intravenosa se ha utilizado ampliamente en preeclampsia para el tratamiento agudo de la hipertensión severa, así como en la hipertensión aguda inducida por el embarazo. La Hidralazina se puede utilizar vía oral, pero puede provocar taquicardia refleja y retención de líquidos, por lo que no se recomienda en embarazo (August, 2015).
Los diuréticos como la Hidroclorotiazida pueden ser utilizados durante el embarazo en mujeres con hipertensión crónica que estaban tomando el fármaco antes del embarazo. Depleción de volumen significativo es poco probable. Durante la lactancia, los niveles plasmáticos de Hidroclorotiazida en los lactantes son indetectables y no se han reportado efectos adversos. No hay evidencia sustancial que sugiera que los diuréticos reducen la producción de leche o que estén contraindicados en la lactancia (Rowe, Baker & Hale, 2013).
Las drogas que deben evitarse en el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) y los inhibidores directos de la renina. Están contraindicados durante todo el embarazo porque han sido asociados con anomalías cardiacas fetales y de sistema nervioso central si la exposición ocurrió en el primer trimestre, y con anomalías renales importantes, oligohidramnios, anuria neonatal, hipoplasia pulmonar y restricción de crecimiento intrauterino si la dosificación tuvo lugar en la segunda mitad del embarazo. (Rayburn & Amanze, 2008). Los IECAs pueden ser utilizados durante la lactancia (tanto el Captopril como el Enalapril han sido aprobados por la Asociación Americana de Pediatría), debido a que son transferidos hacia la leche materna en niveles muy bajos y por ende, en ambos se ha evidenciado un bajo nivel del fármaco en sangre. Con respecto a los ARA-II no hay datos disponibles, por lo que se debe utilizar IECAs en lugar de ARA-II(Rowe, Baker & Hale, 2013).
Otro medicamento que está contraindicado es el Nitroprusiato, debido a su posibilidad de envenenamiento fetal por cianuro. Este fármaco es el agente de último recurso para el control urgente de la hipertensión severa refractaria; su uso debe limitarse a un corto período de tiempo en una situación de emergencia (August, 2015).
Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y acetaminofén. AINES (aspirina en particular): incrementa el riesgo de aborto espontáneo (Li et al, 2003). Este riesgo es particularmente alto cuando son usados en un tiempo cercano a la concepción. Esto es consistente con la hipótesis de que los AINES interfieren con la implantación. Los AINES y la aspirina inhiben la biosíntesis de prostaglandinas en todos los sistemas corporales, incluido el sistema reproductor. Las prostaglandinas son necesarias para la implantación exitosa del embrión en la pared uterina.
Acetaminofén: no tiene actividad antiinflamatoria, por lo que no presentó un aumento en el riesgo de aborto espontáneo, ya que inhibe la biosíntesis de prostaglandinas únicamente en el sistema nervioso central. (Li, et al. 2003) (Burdan, et al. 2012). Sin embargo, su uso es relativamente seguro si se administra por un corto periodo de tiempo. (Burdan, et al. 2012)
Los inhibidores de la COX: contraindicados porque pueden presentar toxicidad placentaria, al disminuir la producción de eicosanoides esto lleva a isquemia placentaria y daño de la barrera feto-placentaria. (Burdan, et al. 2012). Los inhibidores de la COX están contraindicados en el último trimestre del embarazo, e incluso desde la semana 20, por su efecto tocolítico y el aumento del riesgo de un cierre prematuro del ducto arterioso. (Burdan, et al. 2012)
En caso de dolor o fiebre materna de baja intensidad, lo recomendado es usar métodos tradicionales no invasivos por ejemplo: descanso, compresas frías o calientes, beber infusiones herbales, etc. Sin embargo, si el efecto terapéutico no es el deseado, se debe recetar un fármaco en la menor dosis terapéutica posible y por la menor cantidad de tiempo posible para evitar el riesgo potencial en el embrión o feto. (Burdan, et al. 2012)
Consideraciones para el uso de fármacos en el embarazo y lactancia.Varios autores han realizado listas de consideraciones y pautas a seguir para la prescripción de fármacos en la mujer embarazada, a continuación se detallan algunas de estas:
Villanueva (2001)
1. Casi todos los fármacos que entran en la circulación materna atraviesan la placenta y alcanzan al feto.
2. En el primer trimestre del embarazo no administrar fármacos a menos que se espere que el beneficio a obtener sea mayor que el riesgo teórico.
3. Administrar la dosis mínima eficaz.
4. Procurar no prescribir fármacos con potencial teratogéno durante la fase lutea en la mujer en edad fértil, con vida sexual activa y sin un método confiable de planificación familiar.
5. Los efectos de un fármaco pueden no aparecer inmediatamente (dietilestibestrol).
6. Un fármaco puede producir diferentes malformaciones y diferentes fármacos pueden producir la misma malformación.
7. Los datos derivados de estudios animales pueden ser irrelevantes al feto humano. Si un fámraco es teratógeno para varias especies animales a dosis bajas en relación a las tóxicas, la sospecha de teratogenicidad humana es alta; pero la ausencia de efectos no constituye garantía para humanos (talidomida).
8. Aún después del primer trimestre, la exposición a algunos agentes farmacológicos puede provocar alteraciones fisiológicas y retardos en el crecimiento (etanol).
9. Un fármaco puede producir efectos embriotóxicos dentro de un rango de dosis que no sea tóxico para la madre.
10. El efecto de un fármaco sobre el feto dependerá de su concentración, la edad gestacional, las propiedades físicas del agente, la variabilidad genética y otras influencias ambientales.
Sosa (2009)
1. Indicar solo lo absolutamente necesario.
2. Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre.
3. Informar sobre los peligros de la automedicación.
4. Elegir, si están disponibles, tratamientos tópicos.
5. Usar fármacos de acción corta.
6. Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
7. Evitar la politerapia y/o polifarmacia.
8. Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.
9. Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial.
