P09: Lesiones por agentes químicos




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P09: Lesiones por agentes químicos


Miércoles 25 de febrero, 2015

1:00 – 2:00

Dra. Mohs
La toxicología es una ciencia que estudia las intoxicaciones o envenenamientos. El tóxico es una sustancia que en contacto con el organismo, por cualquier vía, produce alteraciones funcionales u orgánicas incompatibles con la salud

Existen varios tipos de tóxicos, algunos de tipo vegetal (opio, atropina, nicotina), animal (veneno de serpiente), mineral (plomo, mercurio, arsénico) o sintético (barbitúricos, plaguicidas).

Los tóxicos tienen varias vías de administración, ya sea inhalado, ingerido, inyectado o por absorción por la piel.

Hay medicamentos que tienen un rango terapéutico y si se sobrepasa de ese rango, entra en el rango tóxico. Algunos medicamentos, como la warfarina y los digitálicos, tienen un rango de toxicidad bajo, es decir la diferencia entre el rango terapéutico y tóxico es poca. En otros medicamentos el rango terapéutico y de toxicidad es amplio, por ejemplo la acetaminofén, ya que se pueden ingerir incluso una dosis supraterapéutica (2 gramos) y no pasa nada. Algunos tóxicos se ingieren de manera accidental, o de manera intencional (suicida, homicida).

Los agentes tóxicos más frecuentes son los productos del hogar. Los productos de limpieza, analgésicos, cosméticos, plantas…

  • Metabolismo de los tóxicos

Lesión por agentes terapéuticos

Básicamente cosiste en la reacción adversa a fármacos. Causado por los efectos indeseables de fármacos que se administran en condiciones terapéuticas convencionales. Son reacciones frecuentes, que pueden ser causadas por medicamentes de uso frecuente y sin prescripción médica, ya sea por sobredosis accidental o intncional. Puede tener un efecto tóxico dentro de la dosis terapéutica o tener un efecto tóxico porque tiene más dosis de la adecuada. A continuación se mencionan algunos fármacos y las reacciones adversas a las que comúnmente se asocian:

Fármaco

Reacción

Antineoplásicos, inmunosupresores

Anemia aplásica (atacan células hematopoyéticas), pancitopenia

Penicilina, metildopa, quinidina

Anemia hemolítica, reacciones de tipo anafilático. Por lo tanto el uso de penicilina requiere una prueba de sensibilidad.

Teofilina, hidantoína

Arritmias

Salicilatos

Asma

Estrógenos, anticonceptivos

Colestasis y adenomas hepatocelulares




  • Anticonceptivos orales

Tienen una parte estrogénica y otra de progesterona, aunque existen algunos que son sólo progesterona. Hay múltiples tipos con diversas dosis, dependiendo del uso y de la paciente, sin embargo comúnmente son dosis >50 ug/día de estrógenos. El consumo de estos tiene tanto efectos positivos como negativos:

  • Carcinoma de mama: Se asocia con riesgo ligero en nulíparas <25 años.

  • Carcinoma endometrial: Se asocia con efecto protector, disminuye incidencia de este cáncer.

  • Carcinoma cervical: Aumenta riesgo. Sin embargo la paciente con terapia anticonceptiva (usualmente para no quedar embarazada) no utiliza protección adicional (condón), por lo tanto si la pareja tiene virus de papiloma humano se le puede transmitir. Por lo tanto no se sabe si el aumento del riesgo de carcinoma cervical es una acción directa del uso de anticonceptivo o es por no utilizar otra protección.

  • Cáncer de ovario: Efecto protector.

  • Hipertensión arterial: Ligero aumento.

  • Tromboembolismo: Aumenta coagulabilidad, por lo tanto aumenta el riesgo de trombosis. Sin embargo se ha observado que la paciente que sufre tromboembolismo además del consumo de anticonceptivos tiene algún otro factor agregado, por ejemplo el fumando, HTA, obesidad, mutación en factor V.

  • Enfermedad cardiovascular: Sin riesgo. Sin embargo las mujeres fumadoras tienen riesgo 10 veces mayor de sufrir infarto.

  • Acetaminofén (paracetamol)

Se utiliza como analgésico y antipirético. A altas dosis (15-25g) puede causar una necrosis hepática masiva. Cada pastilla de paracetamol es de aproximadamente 0.5 g. Para que un paciente se intoxique debe consumir al menos 30 pastillas, y se asocia con intentos de suicidio. Si se consumen 2g, un hígado sano lo puede metabolizar perfectamente, a pesar de ser una dosis supra terapéutica, por lo tanto se considera un fármaco seguro.


  • Aspirina: Ácido acetil salicílico

Es de uso frecuente y fácil acceso. Intoxicaciones por este fármaco se dan de manera accidental en niños (2-4 gramos) o en intento de suicidio (10-30 gramos). Los primero que se observa es alcalosis respiratoria y posteriormente acidosis metabólica.

El salicilismo corresponde a la toxicidad crónica, ocurre con dosis >3 g diarios. Causa cefalea, mareo, tinitus, confusión, somnolencia, vómitos, diarrea, convulsiones y coma. También causa gastritis erosiva aguda, y esta es la principal molestia y motivo de suspensión de su uso. El ácido acetil salicílico acetila la ciclooxigenasa de las plaquetas e impide la síntesis de tromboxano A2, por lo tanto se utiliza también en riesgo cardiovascular, protector cardiovascular y disminuye aproximadamente un 20% de la función plaquetaria.

Lesión por agentes tóxicos

Agentes tóxicos comunes:

Agente

Efecto

Monóxido de carbono

Hipoxia sistémica

Cloroformo

Depresor SNC, necrosis hepática

Cianuro

Hipoxia intensa

Etilenglicol (anticongelante)

Depresión SNC, acidosis metabólica

Organofosforado (insecticida)

Debilidad muscular, arritmia

Vapores de mercurio

Neumonitis

Metanol

Depresión SNC

Destilados del petróleo

Depresión respiratoria


Contaminación del aire exterior

  • Ozono

Es un componente del smog. Irritante pulmonar. Provoca liberación de mediadores de inflamación y causa incremento de la permeabilidad y reactividad del epitelio.


  • Plomo

Es un metal grisáceo. Anteriormente fue una enfermedad profesional frecuente, sin embargo al mejorar las condiciones laborales las intoxicaciones con este metal han disminuido. El plomo se utiliza en imprentas, trabajos de soldadura, baterías de autos, preparación de anticorrosivos, pinturas e insecticidas. El envenenamiento agudo (>20 g) por este metal es raro, pero suele suceder al manipular una batería de carro o por acumulación lenta. La intoxicación crónica (2 mg diarios) se conoce como saturnismo. El plomo se acumula en huesos y sangre, y se excreta por riñones.


  • Monóxido de carbono

Es un gas no irritante, incoloro, inodoro e insípido. Su intoxicación puede provocar muertes accidentales o utilizarse para el suicidio.
Patrones clínicos:
Mecanismo de acción

  • Hemoglobina tiene 200 veces más afinidad por CO que por O2, y se transforma en Carboxihemoglobina. Esta molécula no transporta O2. Por lo tanto provoca una hipoxia sistémica (20-30%), coma y muerte (60-70%).

Drogas adictivas

  • Alcohol etílico

Es una preparación a partir de la fermentación de azúcares de granos, frutas o flores

Proporción de alcohol en las bebidas varía

    • Sidra 2-5%

    • Cerveza 3-7%

    • Vino 8-12%

    • Destilados 40-50%

Se absorbe en el estómago(20%) y el intestino delgado (80%). Se distribuye a todos los tejidos y líquidos. 10% se excreta sin cambios por orina, sudor y respiración. El limite legal que refiere el Robbins es 45 ml de etanol = 100 mg/dL.

Existe variabilidad individual en la capacidad para ingerir alcohol, causada por polimorfismos genéticos e inducción enzimática P-450. Por ejemplo, es conocida la deficiencia a nivel de P-450 en la población asiática, por lo que con menos alcohol rápidamente tienen sus efectos.

Metabolismo del alcohol

El alcohol no es el tóxico directo, sino que los efectos secundarios del alcohol están asociados al acetaldehído.


Entre los efectos del alcoholismo agudo se encuentran los siguientes:

  • Efectos sobre SNC: Depresor que afecta a estructuras subcorticales, Conducta motora e intelectual desordenada, Neuronas corticales y centros bulbares se deprimen (respiración), Ataxia.

  • Cambios hepáticos: Esteatosis (hígado graso), hepatitis alcohólica, cirrosis

  • Cambios gástricos: Gastritis aguda y úlcera



Efectos del alcoholismo agudo:
En el alcoholismo crónico , el acetaldehído causa daño tisular y orgánico. Se reduce la capacidad oxidativa del hígado y se da acumulación de acetaldehido en sangre. Algunos efectos del alcoholismo crónico son los siguientes:

  • Hígado: Esteatosis, hepatitis y cirrosis hepática.

  • Gastrointestinal: Gastritis, úlcera y várices. Sangrado digestivo alto.

  • SNC: Deficiencia de tiamina, lo cual causa síndrome de Wernicke-Korsakoff, por lo tanto a los pacientes etilistas se le da algún remplazo de tiamina, la cual es de fácil acceso y de bajo costo.

  • Páncreas: Pancreatitis aguda y pancreatitis crónica.


Esteatosis: Es un proceso agudo y reversible. Provoca un aumento masivo del tamaño del hígado. El hígado se ve más amarillento, e histológicamente se ven vacuolas llenas de lípidos.

Hepatitis alcohólica aguda: Reversible, efecto tóxico directo. En esta no se observa grasa, sino inflamación. Histológicamente se observa proteína de Mallory (asociadas al alcohol, pero no exclusiva).

Cirrosis: Es un daño reversible. Hígado es pequeño y nodular. Además paciente presenta hipertensión portal, por lo que tiene varices esofágicas, hemorroides, hepatomegalia, sangrado digestivo alto

Síndrome de Wernicke-Korsakoff: caracterizado por déficit de tiamina. Provoca degeneración de neuronas, gliosis reactiva y atrofia del cerebelo y nervios periféricos. Se manifiesta con ataxia, alteración cognitiva, oftalmoplejía, nistagmo y pérdida de la memoria. A estos pacientes se les administra tiamina.
Etanol y cáncer: El etanol propiamente no es carcinógeno , sin embargo el acetaldehído sí. Asociado al aumento de incidencia de neoplasias en cavidad oral, faringe, esófago, hígado y mama.


  • Cocaína

Es un alcaloide extraído de las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca). Se absorben en todos los sitios, ya sea aspirada, fumada, ingerida o inyectada.

Algunos efectos secundarios de la cocaína son los siguientes:

  • Euforia (efecto simpaticomimético)

  • Pérdida del apetito

  • Síndrome de abstinencia, ya que es altamente adictiva

  • Estimulación del SN simpático: Pupilas dilatadas, Hipertensión y Taquicardia

  • Convulsiones

  • Rabdomiolisis

El uso crónico presenta perforación del tabique nasal, causar, miocardiopatía dilatada, alteraciones en el embarazo (incluso teratogénesis).

Es un vasoconstrictor potente, por lo que es utilizada en las cirugías de otorrino.


  • Heroína

Ee un opioide adictivo. Causa euforia, alucinaciones, somnolencia y sedación. Generalmente se da por vía intravenosa, por lo que además puede causar enfermedades adquiridas como consecuencia al empleo de agujas (hepatitis, SIDA).

Puede ocurrir muerte súbita por sobredosis. A nivel pulmonar puede haber embolias, absesos, infecciones. Infecciones en piel, hígado, pulmones. En riñones se puede asociar a Glomeruloesclerosis focal.

  • Marihuana

Droga ilegal de uso extendido. Se obtiene de hojas de la planta Cannabis sativa. Si se fuma se absorbe 50%, Mientras que si es ingerida se absorbe 5-10%. Tiene efectos benéficos por lo que se ha intentado hacer una legalización medicinal, ya que se ha observado que ayuda en la disminución de la presión intraocular y ayuda con la náusea incohercible por QT.

Entre los efectos adversos del uso de marihuana se encuentran:

Inhalantes

Algunos inhalantes utilizados son: pegamentos, pinturas (thinner), removedor de esmalte de uñas, spray para el cabello, aerosoles…


  • Barbitúricos

Para recetarlos requieren recetario especial, el cual tiene control restringido, y son otorgados por la CCSS o el Ministerio de Salud. Para solicitar otro recetario, se debe entregar al ministerio un control de cada una de las recetas otorgadas con el recetario anterior. Esto se realiza de esta manera por el poder adictivo de los barbitúricos. Son depresores del SNC, causan sedación y disminución de la ansiedad.


  • Anfetaminas

Potente estimulante del SNC. La sobredosis provoca sudoración, temblor, confusión, delirio, convulsiones y arritmia.


  • Tabaco

En Costa Rica existe una Ley anti-tabaco, la cual se espera que tenga un alcance positivo a largo plazo, y sobre todo en el cáncer de pulmón. Se puede consumir de todas las formas: cigarrillos, cigarros puros, pipa o tabaco inhalado. El tabaco se asocia con alta morbilidad y mortalidad. El humo inhalado tiene un componente particulado (alquitrán) y un componente gaseoso, además tiene 43 carcinógenos conocidos. Es un gas incoloro, que tiene afinidad por la hemoglobina y disminuye el aporte de O2 a los tejidos. La nicotina tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y causa adicción.

Estos cancerígenos actúan de manera directa sobre las mucosas, deglutidos con la saliva, absorbidos por el torrente sanguíneo, actúan sobre órganos distantes…

Algunos efectos del tabaco son bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón. Durante el embarazo puede causar aborto y óbito fetal, prematuridad, desprendimiento de placenta…
Productos para la agricultura

Los pesticidas se clasifican según insecto o parásito en insecticida, herbicidas, fungicidas , rodenticidas y fumigantes


  • Herbicidas

Entre sus efectos se encuentran: hiperpigmentación, gangrena, anemia, neuropatía, cáncer, sarcomas y fetotoxicidad


  • Fungicidas

Causan toxicidad sobre el aparato reproductor


  • Insecticidas

Se absorben por la piel, tubo gastrointestinal y pulmones

    • Organofosforados: muy peligrosos, y requieren manejo con mucho cuidado. Algunos efectos de los organofosforados son: neurotoxicidad, parestesias, hepatotoxicidad, dermatitis alérgica, irritante pulmonar y paro cardiorrespiratorio




  • Rodenticidas

Lo que hacen es anti coagular la sangre, por lo tanto si alguien se lo toma se sobre anti coagula y causa hemorragia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria.

Transcrito por Liz Miranda lmiranda9424@gmail.com

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