Guías de Práctica para el Diagnóstico y Manejo de la piel y tejidos blandos: 2014 Update por la Infectious Diseases Society of America
Dennis L. Stevens 1 ,
Alan L. Bisno 2 ,
Henry F. Sala 3 ,
E. Patchen Dellinger 4 ,
Ellie JC Goldstein 5 ,
Sherwood L. Gorbach 6 ,
Ene V. Hirschmann 7 ,
Sheldon L. Kaplan 8 ,
José G. Montoya 9 , y
James C. Wade 10
+Afiliaciones de los autores
1 División de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Asuntos de Veteranos, Boise, Idaho
2 Servicio Médico , Sistema de Cuidado de la Salud de Asuntos de Veteranos de Miami, Florida
3 Hospital General de San Francisco de la Universidad de California
4 División de Cirugía General de la Universidad de Washington, Seattle
5 Universidad de California, Los Ángeles, Facultad de Medicina, y la RM Alden Research Laboratory, de Santa Mónica, California
6 Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts
7 Servicio Médico , Centro Puget Sound Médico de Asuntos de Veteranos, Seattle, Washington
8 Departamento de Pediatría del Baylor College of Medicine, Houston, Texas
9 Departamento de Medicina , Universidad de Stanford, California
10 Sistema de Salud Geisinger, Instituto del Cáncer de Geisinger, Danville, Pennsylvania
Correspondencia: Dennis L. Stevens, PhD, MD, Enfermedades Infecciosas Sección, VA Medical Center, 500 W Fort St, Edif. 45, Boise, ID 83702 ( dlsteven@mindspring.com ).
Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden dar cuenta de la variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el criterio del médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera la adhesión a estas pautas para ser voluntaria, con la determinación final con respecto a su solicitud para ser realizada por el médico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.
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Abstracto
Un panel de expertos nacionales fue convocada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para actualizar las directrices de 2005 para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB). Se desarrollaron recomendaciones del panel que ser concordante con las guías de la IDSA publicados recientemente para el tratamiento de resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus infecciones. El objetivo de esta guía es el diagnóstico y tratamiento adecuado de diversa IPTBs que van desde infecciones superficiales de menor importancia a las infecciones que amenazan la vida tales como la fascitis necrotizante.Además, a causa de un creciente número de huéspedes inmunocomprometidos en todo el mundo, la guía se dirige a la amplia gama de IPTBs que se producen en esta población. Estas directrices hacen hincapié en la importancia de las habilidades clínicas en el diagnóstico con prontitud IPTBs, identificar el agente patógeno, y la administración de tratamientos efectivos en el momento oportuno.
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Resumen ejecutivo
A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices para infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB). Figura1 fue desarrollado para simplificar el manejo de las infecciones por estafilococos purulentas localizadas tales como abscesos en la piel, furúnculos y los carbuncos en la era de la meticilina-resistenteStaphylococcus aureus (MRSA). Además, la Figura 2 se proporciona para simplificar la aproximación a pacientes con infecciones del sitio quirúrgico. El panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de otros Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) directrices, que incluyó una ponderación sistemática de la fuerza de la recomendación y la calidad de las pruebas con el grado (Grados de recomendación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación) del sistema (Tabla 1 ) [ 1 - 4 ]. Una descripción detallada de los métodos, antecedentes y resúmenes de evidencia que apoyan cada una de las recomendaciones que se puede encontrar en el texto completo de las directrices.
Ver esta tabla:
Tabla 1.
Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia
Ver una versión más grande:
Figura 1.
Piel purulenta e infecciones de tejidos blandos (IPTB).Infección leve: está indicado para SSTI purulenta, incisión y drenaje. Infección moderada: los pacientes con infección purulenta con signos sistémicos de infección. Infección grave: los pacientes que han fracasado con incisión y drenaje más antibióticos orales o aquellas con signos sistémicos de infección, tales como temperatura> 38 ° C, taquicardia (frecuencia cardíaca> 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria> 24 respiraciones por minuto) o recuento anormal de células blancas de la sangre (<12 000 o <400 células / l), o pacientes inmunocomprometidos. No purulenta IPTBs. Infección leve: típicos celulitis / erisipela sin foco de la purulencia. Infección moderada: típico celulitis / erisipela con signos sistémicos de infección. Infección grave: los pacientes que han fracasado con el tratamiento con antibióticos por vía oral o en aquellos con signos sistémicos de infección (como se define más arriba en la infección purulenta), o los que están inmunocomprometidos, o en aquellos con signos clínicos de infección más profunda, como ampollas, descamación de la piel, hipotensión o evidencia de disfunción de órganos. Dos agentes más nuevos, tedizolid y dalbavancina, son también agentes eficaces en IPTBs, incluidas las causadas por estafilococos resistentes a Staphylococcus aureus , y pueden ser aprobados para esta indicación en junio de 2014 Abreviaturas:. C & S, la cultura y la sensibilidad; I & D, incisión y drenaje; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ; MSSA, sensible a meticilina Staphylococcus aureus ; Rx, el tratamiento; TMP / SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
Ver una versión más grande:
Figura 2.
Algoritmo para el manejo y tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). * Para los pacientes con diabetes tipo 1 (anafilaxis o urticaria) alergia antibióticos para β-lactámicos. Si la tinción de Gram no disponible, abierto y desbridar si el drenaje purulento presente. Cuando la tasa de infección por estafilococos resistentes aStaphylococcus aureus infección es alto, considere la vancomicina, daptomicina, linezolid o, en espera de los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad. Adaptado y modificado con autorización de Dellinger et al [ 96 ].Abreviaturas: GI, gastrointestinales; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ; WBC, el recuento de glóbulos blancos.
I. ¿Qué es el apropiado para la evaluación y tratamiento del impétigo y Ectima?
Recomendaciones
Tinción y cultivo del pus o exudado de las lesiones cutáneas de impétigo y ectima Gram son recomendados para ayudar a identificar si el Staphylococcus aureus y / o un β-hemolíticoStreptococcus es la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en el típico casos (fuerte, moderado).
Bullosa e impétigo nonbullous se pueden tratar con antibióticos orales o tópicos, pero se recomienda la terapia oral para los pacientes con lesiones múltiples o en brotes que afectan a varias personas para ayudar a disminuir la transmisión de la infección. El tratamiento para el ectima debe ser un antimicrobiano oral.
Tratamiento del impétigo bulloso y nonbullous debe ser, ya sea con mupirocina o retapamulin dos veces al día (bid) durante 5 días (fuerte, alto).
La terapia oral para ectima o impétigo debería ser un régimen de 7 días con un agente activo contra S. aureus a menos que las culturas producen estreptococos sola (cuando la penicilina oral es el agente recomendado) (fuerte, alto). Debido a que S. aureus aislados de impétigo y ectima se suele recomendar sensible a meticilina, dicloxacilina o cefalexina. Cuando MRSA se sospecha o se confirma, se recomienda la doxiciclina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o (SMX-TMP) (fuerte, moderado).
Antimicrobianos sistémicos deben ser utilizados para las infecciones durante los brotes de la glomerulonefritis post-estreptocócica para ayudar a eliminar las cepas nefritogénicas de S. pyogenes de la comunidad (fuerte, moderado).
II. ¿Qué es la evaluación y el tratamiento apropiados para purulenta IPTBs (abscesos cutáneos, forúnculos, ántrax, y se inflama epidermoides quistes)?
Recomendaciones
Tinción y cultivo del pus de ántrax y abscesos Gram son recomendables, pero el tratamiento sin estos estudios es razonable en los casos típicos (fuerte, moderado).
No se recomienda el cultivo y tinción de pus de los quistes epidermoides inflamadas Gram (fuerte, moderado).
La incisión y el drenaje es el tratamiento recomendado para los quistes epidermoides inflamadas, carbuncos, abscesos y forúnculos grandes, suaves (Figura 1) (fuerte, alto).
La decisión de administrar antibióticos dirigidos contra S. aureuscomo un complemento a la incisión y el drenaje debe hacerse en base a la presencia o ausencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), tales como la temperatura> 38 ° C o <36 ° C, taquipnea> 24 respiraciones por minuto, taquicardia> 90 latidos por minutos, o glóbulos blancos recuento> 12 000 o <400 células / l (moderado; Figura 1) (fuerte, bajo). Un antibiótico activo contra MRSA se recomienda para los pacientes con ántrax o abscesos que han fracasado el tratamiento antibiótico inicial o padecen de trastornos notablemente las defensas del huésped o en pacientes con SIRS y la hipotensión (grave; Figura 1 y Tabla 2)(fuerte, bajo).
Ver esta tabla:
Tabla 2.
Tratamiento antimicrobiano para estafilocócica y Piel estreptocócica e infecciones de tejidos blandos
III. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los abscesos cutáneos recurrentes?
Recomendaciones
Un absceso recurrente en un sitio de la infección anterior debe investigarse para conocer sus causas locales como un quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, o material extraño (fuerte, moderado).
Abscesos recurrentes deben ser drenados y cultivados temprano en el curso de la infección (fuerte, moderado).
Después de la obtención de cultivos de absceso recurrente, el tratamiento con un 5 - a curso de 10 días de un antibiótico activo contra los patógenos aislados (débil, baja).
Considere la posibilidad de un régimen de descolonización de 5 días dos veces al día de mupirocina intranasal, lavados de clorhexidina al día, y la descontaminación diaria de artículos personales como toallas, sábanas y ropa para el recurrente S.aureus infección (débil, baja).
Los pacientes adultos deben ser evaluados para los trastornos de neutrófilos si abscesos recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuerte, moderado).
IV. Lo que es apropiado para la Evaluación y Tratamiento de la erisipela y celulitis?
Recomendaciones
Los cultivos de sangre o aspirados, biopsias cutáneas, o hisopos no se recomiendan de forma rutinaria (fuerte, moderado).
Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderada), y culturas y el examen microscópico de los aspirados cutáneas, biopsias, o hisopos deben considerarse en los pacientes con tumores malignos en quimioterapia, neutropenia, severa inmunodeficiencia mediada por células, lesiones de inmersión, y mordeduras de animales (débil , moderada).
Los casos típicos de la celulitis sin signos sistémicos de infección deben recibir un agente antimicrobiano que es activa contra estreptococos (leve; Figura 1) (fuerte, moderada). Para la celulitis con signos sistémicos de infección (no purulenta moderada; Figura1) , los antibióticos sistémicos están indicados. Muchos médicos podrían incluir cobertura contra sensible a meticilina S. aureus(MSSA) (débil, baja). Para los pacientes cuya celulitis se asocia con trauma penetrante, la evidencia de infección por MRSA en otras partes, la colonización nasal con MRSA, el uso de drogas inyectables, o SIRS (no purulenta severa; Figura 1 ), se recomienda la vancomicina u otro antimicrobiano eficaz tanto contra el MRSA y estreptococos (fuerte, moderado). En pacientes gravemente comprometidos tal como se definen en la pregunta 13 (no purulenta severa; Figura 1 ), la cobertura antimicrobiana de amplio espectro puede ser considerado (débil, moderada). Vancomicina más piperacilina-tazobactam o imipenem se recomienda / meropenem como un régimen razonable empírica para las infecciones graves (fuerte, moderado).
La duración recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 días, pero el tratamiento debe ser ampliado si la infección no ha mejorado en este período de tiempo (fuerte, alto).
La elevación de la zona afectada y tratamiento de los factores predisponentes, tales como edema o trastornos cutáneos subyacentes, se recomienda (fuerte, moderado).
En la celulitis en las extremidades inferiores, los médicos deben examinar cuidadosamente los espacios interdigitales de los pies, porque el tratamiento de fisuras, descamación o maceración puede erradicar la colonización por patógenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes (fuerte, moderado).
Se recomienda la terapia para pacientes ambulatorios para pacientes que no disponen de SIRS, estado mental alterado, o inestabilidad hemodinámica (no purulenta leve; Figura 1) (fuerte, moderado). La hospitalización se recomienda si se sospecha de una infección más profunda o necrotizante, para los pacientes con mala adherencia al tratamiento, la infección en un paciente gravemente inmunocomprometidos, o si el tratamiento ambulatorio está fallando (no purulenta moderada o grave; Figura 1) (fuerte, moderado) .
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