Programa de Doctorado




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Tabla 3. Microcentrifugadoras y kits comerciales.



Weibrich et al realizaron una serie de estudios con el fin de comparar los diversos sistemas de obtención de PRP disponibles en el mercado 28,29,30,31,32. Realizaron estudios comparativos conforme fueron apareciendo nuevos sistemas de preparación. Concluyeron que el recuento de GFs puede variar de forma muy significativa dependiendo del método de preparación y obtención de PRP. (Ver tabla 4).

Estudio comparativo

Muestra y método

Resultados

Curasan-type PRP kit (Curasan) VS PCCS PRP System (3i) (2002).

46 donantes (17 h, 29 m).

20-59 años (29´9+-7´8)

Mayor recuento plaquetario para PCCS (> nivel de TGF-β1) y mayor nivel de GFs.

Smart PReP System (Harvest Technologies Corp.) VS Friadent-Schütze PRP kit. (2003).

54 donantes (33 h, 21 m).

23-79 años (38+-17´7)

Smart PReP fue superior: + fácil manejo y mayor tiempo de preparación (manejo), + eficacia en la recolección de plaquetas (estd. significativa).

PCCS PRP kit (3i) VS PRGF kit (GAC Medicale). (2005)

51 donantes (20 h, 31 m).

19-59 años.

El PCCS obtuvo un mayor recuento (estd significativo) de GFs (>PDGF-AB y TGF-β1).

Tabla 4: Estudios comparativos de Weibrich et al.

El grupo de Weibrich, realizó además una serie de estudios para establecer la importancia de la edad, sexo y recuento plaquetario del donante asociado a diversos métodos de extracción. No encontraron diferencias en la concentración de plaquetas del PRP relacionadas con la edad y sí se observaron diferencias en cuanto al sexo que se consideraron irrelevantes. No se encontró correlación entre el recuento plaquetario del donante y el contaje de GFs, tampoco hubo correlación entre el género o la edad con el recuento de GFs 33,34. Son necesarias nuevas investigaciones que traten de clarificar los factores que influyen para obtener un recuento de GFs que pueda ser predecible y nos permita por tanto calibrar su utilidad.

Lynch et al introducen en 2006, el primer producto sintético de factores de crecimiento. Se trata de un injerto con una solución concentrada de puro PDGF recombinante humano (rhPDGF), PDGF-BB y una matriz osteoconductora 35. Se denomina GEM (growth factor enhanced matrix) y se comercializa como GEM 21S (Osteohealth).

Choucroun et al describen la fibrina rica en plaquetas (PRF) como un nuevo paso en biotecnología. Se trata de una segunda generación de derivados de plaquetas. La fibrina rica en plaquetas mejora el PRP y se utiliza con los mismos fines, para mejorar y acelerar los procesos de curación en tejidos blandos y duros. Es totalmente autóloga por lo que evita los problemas de uso de trombina bovina en el proceso de activación 36,37.

10.-Usos del PRP en Medicina General.

La influencia de las plaquetas y sus GFs en los procesos de curación tisular ha sido investigada durante las últimas dos décadas. Se trata de una biotecnología relativamente nueva, que se caracteriza por su versatilidad y biocompatibilidad 38. Sus efectos terapéuticos han llevado a una utilización amplia dentro del mundo de la sanidad en general 39.

De esta manera se han mostrado sus posibles efectos beneficiosos en los siguientes campos:

  • Cirugía cardiovascular: la síntesis de PRP comenzó con la finalidad de disminuir el sangrado y reducir el número de transfusiones de sangre durante las cirugías a corazón abierto y las operaciones de ortopedia 40.Sus propiedades hemostáticas siguen siendo de utilidad en este campo. La experimentación animal más reciente, ha mostrado que la inyección de PRP en zonas dañadas tras infarto de miocardio, podría modular favorablemente el proceso de remodelado postinfarto, presumiblemente por la acción de VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), y su implicación en los procesos de angiogénesis 41.

  • Reumatología: en el tratamiento de la osteoartritis, la administración intraarticular de PRGF, aumenta la concentración de ácido hialurónico y mejora la angiogénesis 42.

  • Dermatología: en los años 90 Pierce et al, concluyeron que los factores de crecimiento PDGF-BB, TGF-β1 y FGF aumentaban la formación de matriz extracelular y producían una maduración más rápida del colágeno en los primeros días de curación, llevando en definitiva a una aceleración en la curación de los tejidos blandos 43,44. Así mismo en un estudio a doble ciego Cohen et al, compararon la velocidad de curación de heridas agudas de espesor total creadas mediante un punch, cuando fueron tratadas con un gel de PDGF-BB, en comparación con la pomada antibiótica convencional. Los resultados mostraron una mayor velocidad de curación sobre todo en los primeros estadios 45.La aplicación tópica de gel de PRGF, ha mostrado una mejora sustancial en la curación de úlceras crónicas 46.

  • Cirugía plástica reconstructiva: el uso de geles de fibrina se ha mostrado de utilidad en la curación de heridas en tratamientos de cirugía plástica. Tratando de mejorar los resultados se han añadido a estos adhesivos diferentes sustancias como células stem sanguíneas derivadas del cordón, o diferentes GFs para ayudar a la regeneración de los tejidos 47. En casos de úlceras de espesor total que necesiten tratamiento quirúrgico, la administración tópica de PRGF previamente, aumenta las

posibilidades de cierre de la herida, comparado con la realización de la cirugía solamente 48. Como medio para reducir el sangrado capilar de los colgajos quirúrgicos realizados 49.

  • Traumatología: se han descrito mejoras en la curación y la recuperación de pacientes sometidos a cirugía del tendón de Aquiles tratados con matrices de fibrina ricas en plaquetas 50.

  • Tratamiento de quemados: Danilenko et al, demostraron que la aplicación tópica de PDGF-BB y KGF (factor de crecimiento de queratinocitos) en el tratamiento de quemaduras de espesor total o parcial en cerdos, daba lugar a un aumento significativo de matriz extracelular, producción de tejido de granulación y aumento del área de reepitelización y por tanto un aumento de velocidad en el proceso de reepitelización marginal 51.

  • Sistema nervioso: Elgazzar et al, en un estudio experimental en ratas y teniendo en cuenta las limitaciones del mismo, establecieron la posibilidad de aumentar el número de fibras nerviosas regeneradas tras reanastomosis mediante cianoacrilato y gel de PRP 52.

  • Laringología: en experimentación animal se ha observado una mejora en la curación de las perforaciones de la membrana del tímpano cuando es tratada con PRP, lo que sugiere su posible uso para acelerar la curación de este tipo de lesiones 53.

  • Medicina estética: se han descrito usos en medicina estética para mejorar la curación en pacientes sometidos a liftings, cirugías de aumento o disminución de mamas, para tratamientos de implantes capilares, tratamiento de la paniculopatía edemato-fibro-esclerótica (celulitis), mesoterapia, rinoplastias, injertos…etc.

  • Medicina antienvejecimiento: podría englobarse dentro de la medicina estética o cosmética, pero el hecho es que cada vez se habla más de medicina antienvejecimiento como entidad propia. Se han descrito aplicaciones tópicas para reparación cutánea, infiltración con adipocitos para tratamientos como el de la ya mencionada celulitis, mesoterapia, y terapias de pulverización para bioestimulación cutánea.

  • Cirugía pediátrica: uso en la reconstrucción de las fisuras alveolares congénitas de pacientes fisurados (alveoloplastias), con periodos de curación más rápidos y necesidad de menor cantidad de injertos 54.

11.-PRP en Odontoestomatología.

Nos referiremos a tres campos o grupos de estudios para tratar de diferenciar los resultados obtenidos y facilitar el análisis de las posibles conclusiones. De esta forma, hablaremos de:

1.-Estudios relacionados con la regeneración periodontal.

2.- Estudios relacionados con terapias de elevación sinusal.

3.- Terapias de regeneración ósea guiada, utilizando diferentes materiales en combinación con PRP.

4.- Estudios relacionados con la terapia implantológica.

11.1.- Estudios relacionados con la regeneración periodontal.

Desde los años 80, se han utilizado derivados plaquetarios como los adhesivos de fibrina en la curación en tratamientos gingivales 55. Durante ese mismo periodo, se realizan los primeros estudios de aplicación de GFs plaquetarios en un intento de mejorar la regeneración periodontal. Tras obtener buenos resultados en experimentación animal Lynch et al sugieren la aplicación in vivo de un gel con contenido en GFs con este fin 56. Los tratamientos periodontales con gel de plaquetas, se basan principalmente en la función de PDGF, al que se ha relacionado con mejoras en la regeneración periodontal 57. Entre los efectos mencionados, se le atribuye una disminución de sangrado, disminución de la profundidad de sondaje y un aumento significativo de hueso en defectos óseos de forma temprana 58.

Lynch, además sugiere que la aplicación de PDGF e IGF-I de forma conjunta, puede mejorar la curación de los tejidos blandos in vivo 59 ya que actúan de manera sinérgica. Y señala que además podría mejorar la regeneración del tejido duro y no solo de los tejidos blandos.

Dada la demostrada importancia del factor de crecimiento PDGF, Boyan et al realizaron un estudio en 1994 tratando de dilucidar el papel de sus diferentes isoformas en los procesos de mitogénesis y quimiotaxis de las células del ligamento periodontal. Concluyeron que la isoforma PDGF- BB era la más efectiva para promover dichos procesos para células del ligamento in vitro, sugiriendo la posibilidad de explotación farmaceútica de preparados para tratamientos de regeneración 60.

Kawase et al demostraron in vitro un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) mediado por PRP pero con la ayuda de otro componente que permanece sin identificar 61. Así mismo propusieron el uso de fibrina en combinación con los GFs presentes en PRP como promotor de la curación de sitios dañados por enfermedad periodontal 62.

Se han realizado estudios de experimentación tanto en modelo animal como en modelo humano, combinando el PRP con diferentes sustancias e injertos, como hidroxiapatita porosa (HA) 63, o aloinjertos desmineralizadsos liofilizados, para el tratamiento de recesiones gingivales 64 como coadyuvante de los injertos de conectivo, con diferentes modalidades de colgajos…, obteniéndose diversos resultados (ver tabla 5).

Christgau et al tras obtener un concentrado de plaquetas autólogo (APC), mediante una técnica de aféresis trombocitaria, encontraron altas cantidades de PDGF-AB, PDGF-BB, TGF-β1 y IGF-I, pero su influencia en la regeneración periodontal permanece sin aclarar 65.

A pesar de la diversidad de resultados, la supuesta relación, principalmente de PDGF, en la mejora clínica de los casos periodontales tratados, ha llevado a que la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos reconozca y apruebe su uso para tales indicaciones 66.

Qiao et al en un reciente estudio in vitro expusieron células del ligamento periodontal a diferentes concentraciones de PRP, observando la existencia de un pico de efecto máximo (10% en este caso), a partir del cual, a mayores concentraciones se producía una regresión de la población celular. Establecieron la existencia de un efecto dosis-dependiente en la proliferación de células periodontales en relación con PRP 67.

Piemontese et al, tras un estudio comparativo observan una mejoría significativa en cuanto a parámetros clínicos relacionados con los tejidos blandos (ganancia de inserción clínica, profundidad de sondaje), por lo que consideran que es útil para la curación de defectos periodontales. Por el contrario señalan que los efectos en el uso de PRP a nivel de tejidos duros son inapreciables 68.

Recientemente Kontovazainitis et al, han propuesto una nueva técnica para el tratamiento de las recesiones gingivales utilizando un gel de concentrado de plaquetas en una esponja de colágeno, en combinación con una membrana bioabsorbible y un injerto de reposicionamiento coronal. Obtuvieron muy buenos resultados funcionales y estéticos, pero la muestra es tan pequeña que precisa de mayor investigación 69.


  • Conclusiones: la diversidad de resultados en cuanto a la utilidad de PRP en tratamientos periodontales, crea una duda. Los resultados más recientes, hacen pensar en una posible mejora principalmente a nivel de tejidos blandos, mientras el potencial en tejidos duros

sigue sin aclararse 70. Se precisan más estudios, ya que sabemos más o menos lo que pueden aportar los GFs a este nivel, pero seguimos sin saber cómo. Se requieren nuevos estudios para determinar a qué dosis se deben aplicar los GFs, en combinación con que técnicas o productos, tanto autólogos como comerciales y en que procedimientos periodontales podemos esperar obtener auténticos beneficios.


Autores



Objetivos del estudio.

Muestra /tipo

Métodos

Resultado

Lynch et al (1989)

Influencia de PDGF e IGF-I en gel acuoso en la reg. periodontal.

Animal (perros).

Colgajos de desbridam. y aplicación de gel con PDGF+IGF-I, y gel acuoso solo.

Formación de cemento o hueso en las zonas tratadas.

(+)

Linch et al (1991)

Influencia de PDGF e IGF-I en gel de metilcelulosa en la reg. periodontal.

n= 13. Animal (perros beagle)

Cirugías de acceso y RCP (raspado y alisado), 4 cuadr. Gel con PDGF+IGF-I (1lado), vs gel.

Mejora en los resultados. IGF-I mostró una vida media de 3 h, y PDGF 4´2 h, en la zona de aplicación.

(+).

Okuda et al (2005)

Influencia de PRP en reg. De defectos periodontales.


n=70. Humano.

Pacientes periodontales crónicos no fumadores.

Tratamiento de defectos (1/2 n) con PRP + HA (hidroxiapatita porosa) y tº con HA + salino.

Mejora significativa en parámetros periodontales: PS (prof.sondaje), nivel de inserción clínica y relleno de los defectos.

(+).

Christgau et al (2006).

Influencia de un concentrado de plaquetas (APC), en la regeneración periodontal.

n=25, humano, 50 defectos intraalveolares.

RTG en defectos i.o. tratados con: membrana + TCP (1/2 n) y APC

No existió mejora en la regeneración periodontal.

(-)

Keceli et al (2008)

Inflencia del gel de plaquetas en tº de recesiones gingivales.

n= 40. Humano.

Recesiones gingivales tipo I y II (Miller)

Injertos de conectivo + PRP gel, vs solo injertos.

Ligera mejora.

No hubo diferencias significativas. (-)

Piemontese et al (2008)

Influencia de PRP combinado con un aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado (DFDBA) en la reg. Periodontal.

n= 60. Humano.

60 defectos i.o. no fumadores con periodont. crónica.

Tratamiento con DFDBA + PRP (1/2n) y DFDBA+ salino (1/2n).

Mejora clínica significativa a nivel de tejidos blandos. (+)

Ineficaz en el relleno óseo. (-)
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