Programa de Doctorado




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Tabla 7. Estudios de regeneración ósea con diversos sustitutos.

11.4.- Estudios relacionados con la terapia implantológica.

El proceso de osteointegración de las fijaciones implantológicas es un proceso crucial para el éxito de este tipo de terapias. Gran parte de los estudios sobre implantes han tratado de buscar la morfología ideal de las fijaciones, el tipo de superficie y su tratamiento químico y las pautas ideales de colocación con el fin de mejorar la estabilidad primaria una vez finalizada la cirugía y favorecer el remodelado óseo en beneficio de una correcta integración ósea. Una de las modalidades de uso de PRP podría establecerse mediante un baño de los implantes con el gel o coágulo autólogo en el momento de la inserción quirúrgica. Anitua introdujo el concepto de
uso del PRP en España107. Los estudios de Anitua et al, mostraron un mayor porcentaje de contacto hueso-implante cuando se humedecían los implantes con plasma rico en GFs (PRGF). Además, observaron que los implantes tratados toda su superficie quedaba recubierta de hueso neoformado108, mientras que en los no tratados solo se apreciaba hueso nuevo en la porción más superior. Concluyeron que el uso de PRGF, es de utilidad para mejorar la osteointegración. Según esta premisa recientemente han publicado un estudio retrospectivo a 5 años, (241 pacientes, 1139 implantes, de 2001-05) en protocolos de carga inmediata con una tasa de supervivencia del 99´3% 109, estableciendo este protocolo de bioactivación como un método seguro y predecible.

Los estudios de experimentación animal de Zechner et al, encontraron un aumento significativo de formación ósea en las primera etapas de maduración para implantes tratados con PRP110. Sin embargo, pasadas 12 semanas los resultados se igualaron. Estos resultados harían pensar en la utilidad de PRP para favorecer la estabilidad primaria de los implantes. No obstante posteriores estudios de Monov et al (del grupo de Zechner) comprobaron mediante análisis de resonancia de frecuencia que no existían diferencias significativas en cuanto la movilidad de los implantes tratados o no con PRP de forma tópica 111.

Nikolidakis et al en otro estudio reciente, compararon la influencia de la aplicación tópica de PRP aplicado en forma de coágulo o a modo de líquido. Encontraron que no se producía una curación temprana de hueso junto a los implantes tratados con el coágulo, mientras que PRP en forma líquida mostró una tendencia a aumentar la aposición ósea en implantes de superficie rugosa 112.


  • Conclusiones: existen las mismas dudas que las mostradas en estudios anteriores. Existe la posibilidad de una aceleración en el proceso de aposición ósea en tratamiento con implantes tratados con PRP, no obstante no hay estudios que demuestren que existe con ello una mejora en la estabilidad primaria ni en el proceso de osteointegración. Los estudios 113-116 muestran disparidad de conclusiones (ver tabla 8).




Autor

Objetivos del estudio

Muestra/tipo

Métodos

Resultados

Kim et al (2002)

Comportamiento de PRP y hueso desmineralizado liofilizado (DBP) en osteointegración

Animal (perros).

30 implantes Avana® (Soomin Synthesis Den. Mat. Co. Korea)

DBP vs DBP + PRP vs control.

Mayor contacto óseo en los implantes tratados con DBP + PRP. (+)

Zechner et al (2003)

Comportamiento de PRP en terapia de implantes.

n=12 Animal (minicerdos).

72 lechos.

PRP en lechos de un lado y control en otro. Implantes MK III replace® y MK III Ti Unite®.(Nobel)

PRP aumentó la regeneración ósea temprana de forma significativa. Luego se igualaron. (+-)

Monov et al (2005)

Influencia de PRP en la estabilidad de implantes.

n= 10 Humano.

Mandíbulas edéntulas.

34 implantes

PRP + imp. MK III Ti Unite® (Nobel Biocare) vs implantes.

Reducción de la estab. Significativa días 0-4, luego no diferencias significativas. (-)

Sánchez et al (2005)

PRP + hueso desmineralizado liofilizado (DFDBG) en reg. con implantes.

n=9 Animal (perros).

90 implantes.

Mic. Fluoresc.

PRP + DFDBG vs DFDBG vs control.

PRP no mejoró la velocidad de regeneración ósea. (-)

Sánchez et al (2005)

Influencia dePRP + injerto xenogénico en la densidad ósea.

n=9 Animal (perros)

90 implantes.

PRP +DFDBG vs DFDBG vs control.

No hubo aumento significativo ni de densidad mineral ni contenido mineral óseo con PRP. (-)

Anitua et al (2008)

Comportamiento de PRGF en terapia de implantes.

n= 3 Animal (cabras).

24 defectos i.o.

26 implantes.

-12 def. tº con PRGF, 12 control.

-13 imp tº PRGF, 13 control.

Defectos con PRGF, formación de hueso maduro.

hueso neoformado en toda la superficie de implantes con PRGF. (+).

Nikolidakis et al (2008)

Osteointegración de implantes tratados con PRP coágulo o PRP líquido.

Animal.

36 implantes

Aplicación tópica PRP coagulado vs PRP líquido.

PRP coagulado no mostro mejoras. PRP líquido aumenta la aposición ósea.




Tabla 8. Estudios de PRP en implantología.

12.-Riesgos en el uso de PRP.
Como ya se ha comentado, existe un riesgo de aparición de coagulopatías en el proceso de activación de PRP, cuando es activado mediante trombina bovina. Las soluciones propuestas, como la activación por TRAP, CS-Platelet (sulfato cálcico y PRP) 117 u otros derivados autólogos hacen que este sea un paso fácilmente controlable.

Martelli et al, mencionan el hecho de que una infección produce una inactivación de las células osteoprogenitoras dificultando cualquier intento de regeneración 118. Para estos casos proponen como una alternativa, utilizar las propiedades bactericidas del láser que por efecto térmico y electromagnético actúa sobre el componente inflamatorio, produciendo descontaminación de los lechos afectados y haciendo viables las técnicas regenerativas.

La sobreexpresión de factores de crecimiento se ha relacionado con tejidos tumorales y displásicos 119. Los GFs entre otras propiedades pueden estimular los procesos de mitosis y proliferación celular lo que podría expresarse como carcinogénesis. Se precisan estudios que indiquen las cantidades necesarias de PRP para cada situación terapéutica, mientras tanto no existen protocolos de uso, en donde se controlen los posibles efectos indeseables.

PDGF es uno de los GFs de los que más se ha hablado por su implicación en los procesos de regeneración. Sus isoformas se clasifican, de acuerdo a las dos cadenas peptídicas que contienen, en AA, AB y BB. PDGF actúa como mediador en un gran número de procesos biológicos. Entre estos procesos además de los reparativos, se encuentran procesos de embriogénesis, inflamación, fibrosis, ateroesclerosis y neoplasias 120-121. Uno de los receptores específicos para PDGF es el PDGF αα, la unión de ambos produce estimulación del crecimiento y se ha relacionado con el desarrollo de carcinoma de células renales 122. La subunidad β del receptor para PDGF se encontró en una amplia variedad de lesiones mesenquimales, por lo que se pensó que está relacionada con el mecanismos de crecimiento de tumores de tejidos blandos 123.

Un estudio reciente ha relacionado la isoforma PDGF-AA y su ligando PDGF (regulan el desarrollo dentario y el crecimiento), con el desarrollo de ameloblastomas 124.

Como bien sabemos TGF-β es un factor de crecimiento relacionado con la reparación de tejidos. En procesos de malignización, se han observado aumentos del mismo, lo que sugiere una relación con la carcinogésis. Kloen et al, en un trabajo reciente sobre 25 osteosarcomas 125, estudiaron la aparición, prevalencia y distribución de las isoformas de TGF-β. En todos los casos apareció al menos una de las isoformas. Se encontró TGF-β en las capas endotelial y perivascular de los pequeños vasos del estroma tumoral, lo que sugiere una actividad angiogénica profunda estimulada por dicho factor. La isoforma TGF-β3 está fuertemente relacionada con la progresión de la enfermedad.

Las plaquetas pueden unirse a células tumorales facilitando su adhesión al endotelio de los vasos y su circulación por el torrente sanguíneo, lo que podría asociarlas al desarrollo de metástasis 126. No obstante, no existen suficientes estudios clínicos que permitan establecer la relación exacta en la progresión de dichas metástasis.

Las facultades de proliferación celular que poseen los GFs de crecimiento derivados de las plaquetas, podrían promover la diferenciación de células tumorales y favorecer con ello la progresión de diferentes tipos de tumores, ya iniciados. La carcinogénesis, consta de una fase de iniciación (el inicio de un proceso cancerígeno se inicia con una mutación en el ADN celular), seguido de una fase de promoción y por último progresión (teoría epigenética).Se deduce que es más probable su implicación en el desarrollo y progresión, al actuar sobre tejidos previamente mutados.

No existen evidencias que relacionen el uso de PRP de forma terapéutica con el desarrollo de cáncer, posiblemente por el tiempo de vida extracelular de las plaquetas. El hecho de que se hayan asociado varios GFs plaquetarios con el desarrollo y la posible proliferación de diferentes malignizaciones, sugiere la posibilidad de inducir el proceso cancerígeno en un uso indebido de GFs en pacientes de alto riesgo (antecedentes de cáncer o en presencia de lesiones precancerosas, displasias…etc). Martínez-Gónzalez et al, sugieren no utilizar este tipo de terapias regenerativas ante evidencia de lesiones sospechosas como las mencionadas previamente. Así mismo informan de la necesidad de desarrollar más estudios al respecto 119.
13.- Conclusiones
Los estudios de que disponemos en la actualidad, demuestran que nos encontramos en los albores del uso de este tipo de biomateriales. Se hacen necesarios unos protocolos más estudiados y unánimes en cuanto a la obtención de PRP. La expectación que suscita, la sola posibilidad de mejorar la osteosíntesis o la curación de los tejidos, más allá de nuestro ámbito, explican la existencia de gran cantidad de publicaciones al respecto. De igual manera, muchas de las publicaciones carecen del suficiente rigor estadístico como para constituir algo más que una idea o tendencia; de ahí la gran cantidad de dudas y controversia existentes. El tiempo transcurrido desde que se comenzó a hablar del tema se ha traducido en el desarrollo de soluciones a problemas derivados de la obtención del plasma o su activación, a la par que ha servido para la aparición de aparatología y productos industriales que tratan de facilitar los procedimientos clínicos. Los resultados son tan dispares, que es muy difícil establecer cualquier tipo de conclusión. Parece ser, que PRP es de gran utilidad a nivel de tejidos blandos pero sigue sin existir una clara mejora en el tratamiento de tejidos duros. Se requieren estudios de mayor envergadura, idealmente multicéntricos, en igualdad de muestra y condiciones clínicas para obtener nuevas conclusiones.

La relación de varios GFs, con procesos de carcinogénesis, deben hacernos pensar en utilizar este tipo de tecnologías con cierta cautela y siempre bajo un marco lo más científico posible. No se ha establecido sin embargo ninguna relación directa en la síntesis de cáncer con las aplicaciones terapéuticas realizadas hasta el momento.
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15.- Perspectivas de futuro.

La complejidad de preparación de un proyecto de investigación experimental, basado en resultados clínicos, hace que actualmente no hayamos planteado un proyecto de futuro. No obstante, la controversia existente hace viable el enunciado de varias posibles líneas de investigación. El ideal en este caso, sería la planificación de un estudio multicéntrico, reduciendo las diferencias entre las posibles variables, a solo una, la del diferente observador-examinador (clínico).

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Plasma Rico en Plaquetas (PRP): situación actual
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