I. Los Tda comprenden un conjunto de ma­nifestaciones sintomáticas que se desarrollan so­bre dos ejes diagnósticos




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títuloI. Los Tda comprenden un conjunto de ma­nifestaciones sintomáticas que se desarrollan so­bre dos ejes diagnósticos
fecha de publicación26.01.2016
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Universidad Del Salvador

Facultad De Psicología

Psicopatología Infanto - Juvenil

FICHA DE CATEDRA

Trastornos de la alimentación
Dr. Rubén Zukerfeld
Introducción:
Para esta presentación he elegido describir lo que entiendo como conceptos fundamenta­les para la comprensión y el abordaje actual de los TDA teniendo en cuenta las complejas varia­bles en juego, los distintos modelos existentes.

I. Los TDA comprenden un conjunto de ma­nifestaciones sintomáticas que se desarrollan so­bre dos ejes diagnósticos:


  • El de la imagen corpo­ral

  • El de la relación con el objeto alimentario.


Para comprender globalmente el desarrollo de los trastornos de la alimentación es importante conocer los circuitos de hambre, satisfacción y sacie­dad.
En condiciones normales los mamíferos supe­riores sufren periódicamente variaciones fisio-me­tabólicas que están reguladas biológicamente y que implican para el cerebro la señal de hambre. Esta es la condición que a través de complejos me­canismos implica el desarrollo de todas las activi­dades motrices y comportamientos destinados a conseguir alimento: la conducta alimentaria.

De acuerdo a las características genéticas y a las posibilidades ambientales el animal consegui­rá alimento específico y al consumirlo modifica­rá su estado nutricional. Esta modificación impli­cará un nuevo cambio fisio-metabólico que se in­tegrará en el cerebro como señal de satisfacción de la necesidad y significará el cese de la conduc­ta alimentaria. La saciedad es el período que me­dia entre la satisfacción y la próxima señal de hambre durante el cual no se busca alimento.
Pero este circuito biológico sufre en el ser hu­mano lo que llamamos
A.- la primera subversión del orden nutricional porque la conducta alimentaria no está regulada solamente por la satisfacción de la necesidad nutricional sino también por la "cuo­ta hedónica", es decir por el placer que el alimento brinda. De allí que el lenguaje acuñe el térmi­no "apetito" para definir esta nueva situación. Es­ta condición es la que normalmente opera en el vínculo con el objeto alimentario con su especifi­cidad e influida por variables familiares, históri­cas y culturales. Así es que lo que "gusta” no es siempre lo que el organismo necesita y gran par­te de los abordajes terapéuticos nutricionales bus­can que guste lo que se supone que el sujeto ne­cesita. Pero existe un tercer camino de regulación de la conducta alimentaria que constituye:
B.- la se­gunda subversión nutricional y que es caracterís­tico -para algunos definitorios - de los trastornos de la alimentación: la búsqueda de cambio corporal. Su obtención o no - en este caso la delgadez-in­fluirá en la conducta alimentaria en forma inde­pendiente tanto de la necesidad nutricional como del placer alimentario. Aquí la presión cultural entronizada sobre la representación psíquica del cuerpo determina desde hábitos sociales a com­portamientos patológicos. En los trastornos de la alimentación verdaderos el objeto alimentario no es el objeto de la necesidad ni implica placer al­guno.
2. La base teórica con la cual pensamos estas patologías se asienta desde el punto de vista nosológico en la noción de continuo y desde el punto de vista metapsi­cológico en la Teoría de la Tercera Tópica.


a) Los TDA se definen en el DSM IV de acuerdo a determinados criterios (ver fig. 1). Obsérvese que en definitiva siempre el problema se plantea en dos ejes: cuerpo y alimento. Por otra parte conviene ubicarse nosológicamente con una perspectiva de continuo en la biografía y en la evolución de muchos de estos pacientes. Desde Russell (1984) hasta la actualidad se han desarro­llado distintos modelos sobre la base de diagra­mas de Venn para dar cuenta de esta noción (Fig.2)

Estas variaciones tienen que ver con la jerarquización de las conductas dietantes, de las purgas como conductas compensatorias y de la definición del "síndrome de comer por atraco­nes"(Binge Eating disorder).

El modelo (A) di­vide a la Bulimia en con o sin purga querien­do mostrar como en la AN-BUL predominan los vómitos y como el B.E.D. predomina en obesos y no se diferenciaría clínicamente de la Bulimia sin purgas. El problema aquí es si el B.E.D. se debe definir por atracones sin conducta compensatoria alguna o si su valor noso­lógico es por la ausencia de un tipo de conduc­ta compensatoria de relevancia clínica que es la purga (vómitos, diuréticos, laxantes).

El modelo (B) -desarrollado por Cormillot - la presentación del grupo de anorexias purgativas (AN-PUR) y el cuadro de obesos con purgas sin atracones.

Finalmente el modelo (C) tridimensional de Beaumont y Garner considera que no hay "cating disorders" sino "dieting disorders" en los que hay que tener en cuenta tres ejes o di­mensiones: peso, presencia o ausencia de atra­cones y presencia o ausencia de purgas. En ca­da una de las dimensiones hay un "continuo­" desde la presencia absoluta a la ausencia ab­soluta y desde el mayor a menor peso.

Estas concepciones están en controversia con algunos sectores de la neurociencia, de la psiquiatría y de la medicina. En el primer caso se plantea una especificidad biológica en la Bulimia (Hudson, Pope); en el segundo se je­rarquiza la Anorexia Restrictiva como cuadro psicótico (v.g. Ricón, L.) y en el tercero se con­sidera que la Obesidad no debiera incluirse en el continuo, en la medida que gran parte de los obesos no padecen ningún trastorno de la ali­mentación.

Es indudable que existen psicosis con ma­nifestaciones anoréxicas, depresiones con sín­tomas anoréxicos y neurosis histéricas con anorexia. Por otra parte se describen trastornos de la personalidad evitativos, histriónicos u obsesivos-compulsivos comórbidos con el diagnóstico de anorexia nerviosa y este pano­rama nosológico complejo invita a ser cuida­doso en las afirmaciones. En el caso de la bu­limia conviene - a mí entender - clasificarla en cuatro niveles de acuerdo: a tipo de conducta compensatoria, peso corporal, características del descontrol y tipo de funcionamiento psíquico.
b) El modelo metapsicológico de la Tercera Tópica lo hemos descripto junto con otros autores, como necesidad de un replanteo de la segunda tópica freudiana a partir de darle nivel tópico a categorías freudianas como la escisión de 1938, la doble elección objetal de 1914, en general a los fenómenos narcisistas y a la efica­cia de la realidad externa. Aportes importantes de Marty, M'Uzan y Mc. Dougall han servido para este replanteo que nace clínicamente de las patologías graves y pretende una propuesta metapsicológica global.





Esta eficacia opera de dos maneras:
a) Entroniza valores estéticos por deslizamiento semántico los transforma en va­lores éticos y ontológicos. Delgado es bello y bello es bueno, hasta transformarlo en delgado como condición de existencia.
b) Desarrolla sistemas "mass-mediáticos" de obediencia - es decir acuerdo con lo oído - a aquellos valores.

Este mecanismo - de apogeo en la crucial adolescencia - obtura ciertas posibilidades subli­matorias y estimula idealizaciones tanáticas. No cabe duda entonces, que ésta y probablemente muchas de las patologías de la segunda mitad del siglo XX expresan un malestar en la cultura y también un malestar en el psicoanálisis por­que como expresa Andre Green "(...) ¿qué ana­lista puede hoy practicar su profesión excluyen­do de su diván a todos los pacientes que no pre­senten una neurosis clásica? No parece que ten­gamos esa opción. La "locura privada" nos sal­drá al paso con mas frecuencia de lo que pro­veíamos. También es posible reconocerla y con­tar con ella". Este es evidentemente el desafío: desde las locuras privadas - los trastornos de ali­mentación - poder comprender y denunciar las locuras públicas donde aquellas se desarrollan.
3. Las particularidades de la patología alimentaria debieran ser estudiados desde las nociones de Acto y los distintos niveles de enajenación yoica y desde la noción de Vacío y las distintas vicisitudes del afecto
En 1989 definimos el raptus bulímico como el Yo que actúa
una inefable sensación de descontrol, enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una trama subcultural determinada.”
A) una inefable sensación de descontrol,
Veamos la primer parte de la definición y en luego estudiaremos la segunda parte de la misma.

La noción de "inefable sensación de descon­trol" se refiere a algo sin nombre, al que la pa­ciente ponen distintos nombres. No depende de la calidad, ni de la cantidad, textura o sabor de lo que se ingiere. Se lo llama hambre, tensión, excitación, cosquilleo, compulsión, voracidad y todos estos sustantivos recubren parcialmente su inefabilidad. Distintos autores la explican ubicando su fuente en uno u otro lugar.

B) enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una trama subcultural determinada.
Cuando la bulímica actúa - doblemente: atracón y purga - su autoestima disminuye en proporción equivalente. En la clínica la pacien­te sufre lo que percibe como consecuencia de su descontrol - el aumento de peso - pero también sufre el descontrol mismo. Este es el dato que demuestra que aquí no se satisface libido obje­tal - como el gourmet o inclusive en la comilo­na placentera - y fundamentalmente que no se puede cumplir con el Ideal.

Este es el aspecto que considero más impor­tante porque en estos pacientes la perfección del cuerpo - de acuerdo a modelos sociales subjeti­vados - constituye su meta y su esclavitud. Si hay algo que la clínica enseña dramáticamente es la profunda obediencia al Amo Modelador de Cuerpos contra el cual la "rebelión" es el Acto mismo. Y cuando escribo obediencia me refiero al ob-audire ("en virtud de lo oído") que impli­ca acuerdo del Yo con el modelo impuesto sin la egodistonía del sometimiento. Justamente la de­nuncia del modelo y la posibilidad de liberarse de su tiranía se produce cuando el sometimien­to es reconocido y cambia el Ideal. Es en estas condiciones que empieza a recuperarse la au­toestima a partir de la modificación de la ima­gen corporal, desde las que se disminuyen las condiciones de posibilidad del Acto. En este punto - que constituye un primer paso de la evo­lución terapéutica - el Yo recupera cierta capaci­dad de decisión y por ende de control del impul­so. Se alternan entonces momentos de triunfo y derrota, pero el objeto que hasta ese entonces no era nutricional ni erótico comienza paulatina- mente a serio. Es decir que el alimento deviene fuente de placer permitido y necesidad a satisfa­cer. Recién es en este momento - cuando au­menta la sensación de eficacia - que puede dar­se cierta acción aloplástica y empezar a investi­gar al déficit en la constitución del Self o dicho en términos freudianos el fracaso en la constitu­ción adecuada del narcisismo infantil. O sea que lo que aquí se plantea es que este déficit estruc­tural deja a la autoestima dependiendo en forma absoluta del cumplimiento del Ideal que se en­carna en la delgadez imposible que la cultura or­dena. A ella, y solo a ella, se le atribuye llenar el vacío básico, ese vacío imposible de llenar.

Conviene aquí intentar hacer algunas dife­rencias. En los casos graves - que tomaremos como paradigmáticos - se plantea teóricamente una distinción entre el fenómeno anoréxico y el bulímico. Al primero lo he planteado en la di­mensión del uno aludiendo a la trágica presen­cia del narcisismo negativo en la delgadez óntica pero también como acróstico donde U. N. O. significa Utopía, Negación, Obediencia. La Utopía anoréxica que se desarrolla en el "Teatro de lo imposible" de Mc. Dougall es el esqueleto viviente, es la fusión con autonomía, es la in­mortalidad con la muerte, es la necesidad de la diferencia y la anulación de la misma.

La obediencia en el sentido estricto del tér­mino con su egosintonía expresa la subjetivación acrítica de modelos sociales que solo es po­sible cuando la Negación (desmentida) domina radicalmente en el funcionamiento psíquico.

En cambio una "fotografía" del momento bu­límico, lo muestra en la dimensión del dos, alu­diendo a un intento vincular que es D.O.S., es decir Descontrol, Ordalía, Sometimiento. El descontrol bulímico ya lo hemos presentado; la egodistonía que implica provoca esa lucha de Penélope, sin tregua una verdadera ordalía con pruebas rituales, prohibiciones y castigos. Pero aquí hay percepción de sometimiento: los mo­delos subjetivados tiranizan pero el Yo percibe su esclavitud. Fracasa una y otra vez para libe­rarse pero lo intenta. Este es uno de los motivos por los que en la clínica a la anoréxica - encerra­da en uno la traen a la consulta mientras que la bulímica con su infortunio - busca la ayuda. También explica que para la bulímica el Ideal sea ser anoréxica y para la anoréxica el terror es ser bulímica. ¿Pero que lugar ocupa el contexto socio familiar?

Para algunos produce las patologías. Para muchos meramente las precipita.

Para todos las perpetua. En el extremo de la primera concepción está la idea fuerte de "die­ting disorders" y en el extremo de la segunda los trastornos primarios en los neurotransmisores.

A mi entender la noción de perpetuación es más rica porque implica a la vez la valoración de la singularidad y el cuestionamiento de los paradigmas vigentes.

4. Aspectos a tener en cuenta para el Diagnóstico
Hábito vs. Conducta Patológica En rela­ción con la conducta alimentaria es importante diferenciar lo que es un hábito con repercusión negativa de un comportamiento evaluado como patológico. Es así que existen muchas formas de comer determinadas por múltiples factores que por distintos motivos desde la medicina se sugiere modificar. El ejemplo más típico y difundido es el énfasis en la disminución del con­sumo de grasa animal. Si esta disminución no se produjera existe la posibilidad de diagnosticar un "mal hábito" pero - como es obvio - no exis­te un "trastorno de la conducta alimentaria".

Es­te diagnóstico, en realidad, se puede pensar frente a tres comportamientos:
l. Restricción: cuando en forma constante y arraigada el sujeto no consume por propia vo­luntad el mínimo nutricional indispensable y tiene consecuencias por ello.

2. Atracón: cuando la sensación de descon­trol provoca un consumo de comida indiscrimi­nado y mayor que la media esperable para la edad, sexo y circunstancias del sujeto, tema fun­damental en la adolescencia.

3. Purga: cuando con o sin existencia del atracón el sujeto autoprovoca cambios Fisiometabólicos con la finalidad de bajar de peso (vó­mitos, diuréticos y laxantes).
Estas serían las conductas clásicas con valor psicopatológico y en ellas de acuerdo a distintas teorías se combinarían factores biológicos, psi­cológicos y sociales en diferente medida.



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