El síndrome de Asperger (SA) es un trastorno del espectro del autismo que implica la alteración cualitativa del desarrollo social y comunicativo, e intereses y




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Diagnóstico adecuado

Es necesario realizar un diagnóstico adecuado de las lesiones tempranas de caries interproximal. Con las radiografías interproximales se detecta y valora la profundidad de las lesiones interproximales, con una correlación adecuada según el patrón de referencia histológico, que permite tomar una decisión de tratamiento acertada, basándose en el Sistema de Manejo de Caries del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS).24
Aquellas lesiones interproximales observadas radiográficamente como una radiolucidez en esmalte hasta la unión amelodentinal (UAD) y, máximo hasta el tercio externo de la dentina, presentan una profundidad histológica equivalente. Visualmente corresponden de forma presuntiva al código ICDAS 2 (lesión de mancha blanca). La probabilidad de ruptura del esmalte para códigos radiográficos 1 y 2 es del 9% y el 41%, respectivamente, y la probabilidad de afectación de la dentina, en términos de infección de la estructura, es del 3% y el 10%, respectivamente. 24

Para confirmar la ausencia de cavidad (puede existir ICDAS 3: microcavidad), así como para valorar el estado de la lesión, se recomienda hacer una separación temporal durante dos días. Ello permite obtener acceso visual y táctil de la superficie involucrada. En todo caso, el mejor predictor para valorar progresión de lesiones interproximales es la valoración radiográfica a través del tiempo.

Paso a paso clínico y materiales disponibles para el sellado de lesiones interproximales 24

  • Los primeros en reportar la técnica del sellado interproximal fueron Ekstrand y colaboradores, en el 2004. Posteriormente, fue reportada por Gómez y colaboradores, en el 2005, y por Martignon y colaboradores, en el 2006, con procedimientos clínicos similares.

  • Ambos recomiendan que, una vez diagnosticada la lesión en la que está indicada esta técnica se sitúe en una primera cita una banda de ortodoncia para separar el punto de contacto interdental.

  • Al cabo de dos días, en una segunda cita, se retira la banda para tener acceso a la lesión.

  • Se seca y se limpia con seda dental, para que posteriormente la lesión de caries sea aislada de los fluidos orales utilizando rollos de algodón. Con el fin de mantener el espacio obtenido con la banda de ortodoncia y absorber excesos de material, se puede utilizar una cuña de madera y cinta de teflón para proteger el diente adyacente; o también bandas de nailon y seda dental sin cera para proteger el área cervical y remover excesos de material con explorador.

  • Posteriormente, hacen grabado de la superficie con gel de ácido fosfórico al 37% durante quince segundos.

  • Luego se realiza lavado profuso y secado con aire y se aplica el material sellador con un microcepillo: un adhesivo y un sellante.

  • Finalmente, se fotopolimeriza. repiten estos dos últimos pasos una vez, para terminar puliendo con una lija plástica para resina.


Recubrimiento Pulpar Indirecto
El recubrimiento pulpar indirecto se ha definido como un procedimiento en el que se conserva una pequeña porción de dentina cariosa en áreas profundas de la preparación de cavidades para evitar la exposición pulpar. Después se sella con un medicamento encima de la dentina cariosa y favorece la recuperación pulpar. Posteriormente se penetrara de nuevo en la cavidad, se eliminara el material carioso y se procederá a la restauración final. 4
Estudios de Fusayama y colaboradores demostraron, que en promedio existen 2 mm de profundidad de dentina no infectada por debajo de la dentina reblandecida y manchas infectadas. Y que la capa cariosa externa esta desnaturalizada en forma irreversible, infectada y no es susceptible a la re-mineralización. La capa cariosa Interna se encuentra desnaturalizada en forma reversible, no infectada y es susceptible a la remineralización. 4
Se consideran para el recubrimiento pulpar indirecto únicamente los dientes que estén libres de signos y síntomas irreversibles. 4
Indicaciones:

  • Antecedentes

  • Malestar leve por estímulos químicos y térmicos

  • Sin Dolor Espontaneo

  • Examen Clínico

  • Lesión Cariosa grande

  • No linfoadenopatía

  • Aspecto normal de encías adyacentes

  • Dientes de color normal

  • Examen Radiográfico

  • Lesión Cariosa grande, cerca de la pulpa

  • Lamina dura normal

  • Espacio del ligamento periodontal normal

  • Ausencia de área radiolúcida


Contraindicaciones:

  • Antecedentes

  • Dolor agudo y penetrante

  • Dolor Espontaneo, prolongado, sobre todo en la noche

  • Examen Clínico

  • Movilidad

  • Párulis

  • Falta de respuesta a las pruebas pulpares

  • Pigmentación del diente

  • Examen Radiográfico

  • Lesión Cariosa grande, con exposición pulpar

  • Lamina dura interrumpida

  • Ensanchamiento del ligamento periodontal normal

  • Presencia del Área RL periapical


Si las indicaciones son apropiadas para el recubrimiento pulpar indirecto, se realiza en piezas permanentes jóvenes, no en piezas primarias. 4 En piezas primarias no se realiza, las lesiones cariosas profundas se retiran y se procede a realizar una pulpotomía o pulpectomía según sea el caso. 4
La técnica de recubrimiento pulpar indirecto en piezas permanentes jóvenes consiste en retirar la capa externa de la dentina, que contiene la mayor parte de los MO´s. Reducir la desmineralización y sellar la lesión para permitir que la pulpa genere dentina reparadora. Se ha establecido que deben de transcurrir un minimo de 8 a 12 semanas para que se produzca una remineralizacion adecuada del pisdo de la cavidad. 4
El material de elección desde hace aproximadamente dos décadas para el que el recubrimiento pulpar indirecto son los cementos de ionomero de vidrio, los cuales han tenido un éxito principalmente por sus efectos antimicrobianos y remineralizantes, logrando además un sellado duradero de la restauración temporal para evitar la filtración, garantizando de esta manera el éxito del tratamiento. 4
Recubrimiento Pulpar Directo
Es la protección o recubrimiento de una herida o exposición pulpar mediante la aplicación directa de sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la vitalidad de la pulpa. 7
Se entiende como pulpa expuesta o herida pulpar a la pérdida de continuidad de la dentina profunda, con comunicación más o menos amplia de la pulpa de una cavidad con caries o superficie traumática. Se produce generalmente en forma accidental como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos (fracturas coronarias). El diagnostico suele ser fácil: al observar el fondo de la cavidad o en el centro de la superficie de la fractura un punto rosado que sangra (un cuerno pulpar). Por ello toda cavidad profunda o superficie traumática deberá ser examinada detenidamente con una lupa o lente de aumento para cerciorarse del diagnóstico. La herida pulpar en ningun caso puede provocarse con fines terapeuticos. 5
Las probabilidades de realizar un recubirmiento con éxito disminuyen conforme avanza la edad cronológica de la pieza dental. 3


Diagnostico de lesión pulpar para optar por recubrimiento pulpar directo.
Clínicos:

  • Condición de la pulpa: con vitalidad 5

  • Intensidad de la hemorragia post exposicion: normal 5

  • Inspección-exploración: Presencia de fractura coronaria con compromiso pulpar, o exposición pulpar por preparación cavitaria, sin cambio de coloración de la pieza, ni de la encía, sin presencia de edema ni fistula mucosa. 5

  • Palpación: respuesta negativa a la percusión vertical y horizontal 5

  • Prueba térmica: respuesta normal 5

  • Prueba eléctrica: respuesta positiva normal5

  • Hallazgos radiográficos: Fractura coronaria o preparación cavitaria con compromiso de cámara pulpar, ligamento periodontal normal y hueso alveolar sin rarefacción, sin lesión apical. 5


Reacción pulpar frente a la exposición

Se produce una inflamación aguda en el sitio expuesto: sin embargo, el resto de tejido generalmente no queda lastimado. Los vasos subyacentes se dilatan, hay edema y acumulación de leucocitos polimorfonucleares en el sitio lesionado. La formación de un puente de dentina reparativa sobre la pulpa expuesta es señal de restauración. Por debajo del puente la pulpa debe permanecer relativamente normal. Sin embargo, en ocaciones el remanente pulpar persiste con inflamación crónica y tarde o temprano colapsa a pesar de la elaboración del puente. 5


Reaccion pulpar frente al material de recubrimiento

El hidróxido de calcio es el material que proporciona mayores índices de reparación, por estimular y crear las condiciones biológicas favorables para el tejido pulpar. Cuando se aplica directamente hidróxido de calcio sobre el tejido de la pulpa, se produce necrosis superficial por coagulación del tejido pulpar e inflamación del tejido contiguo. Se observa la formación de un puente de dentina en la unión del tejido necrótico y el tejido vital inflamado. El hidróxido de calcio mantiene el estado de alcalinidad local necesario para la formación de hueso o dentina. 5
Indicaciones y Limitaciones

El recubrimiento pulpar directo está indicado en los casos que ocurre una exposición accidental durante la preparación de una cavidad de un diente, cuya características clínicas sugieran la presencia de una pulpa sana. De manera particular este procedimiento está indicado para las exposiciones mecánicas en dientes jóvenes, en los que el riesgo es mayor, especialmente cuando no tienen completa la formación de sus extremos radiculares. 5
Esta limitado el recubrimiento pulpar directo en dientes con pulpa superficial necrótica, dientes maduros con lesiones posteriores a traumatismos, dientes con pulpa calcificada, dientes con procesos cariosos grandes, aquellos que no pueden ser restaurados de manera adecuada sin que se use el espacio pulpar, aquellos en los cuales no es posible realizar un buen sellado en el sitio de exposición, que asegure que no produzca contaminación por microorganismos y no se debe realizar en dientes primarios. 5
El recubrimiento pulpar directo debe hacerse sin pérdida de tiempo y si la exposición se ha producido durante nuestro trabajo clínico se hará en la misma cita. Si la pulpa a sido expuesta por accidente o traumatismo, el paciente debe ser atendido de urgencia lo antes posible. Los pasos son los sigiuientes:
Previa anestesia del diente, se aisla con dique de goma, Se realizan lavados de la cavidad con suero fisiologico tibio para eliminar otros restos. Debe ser necesario se cohibe el sangrado con la aplicación de gasa simple estéril realizando una leve presión. 5
Se coloca el material de protección: Hidroxido de calcio en pasta o polvo, luego se aplica un sellante de oxido de zinc eugenol reforzado (IRM) o de ionómero de vidrio y se termina con la aplicación de un materal restaurativo permanente adecuado al caso. 5
En todos los tratamientos conservadores se impone la necesidad de realizar un control postoperatorio a corto y largo plazo, solo asi será posible evaluar el resultado. 5

Pulpotomía
Se define como la extirpación quirúrgica de toda la pulpa coronaria, manteniendo el tejido pulpar vivo en los conductos radiculares. Con la colocación de un medicamento en la embocadura de los mismos después de haber logrado la hemostasis, para fijar el resto del tejido pulpar vital. La pulpotomía es una acción quirúrgica preventiva que tiende a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito deseado, entre estos sobresalen: la edad biológica de la pulpa, el tiempo de contaminación del paquete vasculo nervioso en la cavidad bucal y el estado inflamatorio del tejido pulpar. 2

Indicaciones

  • No hay inflamación radicular en pulpa.

  • El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente.

  • El diente se puede restaurar.

  • El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.

  • No hay evidencia de reabsorción interna.

  • No hay absceso.

  • La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar. 1

  • Está indicada especialmente para piezas permanentes jóvenes en las que la apicogénesis sigue en proceso. En este caso es un tratamiento temporal hasta que la raíz se ha terminado de formar.3


Contraindicaciones

  • Cuando la pieza posee menos de un tercio de raíz.

  • Cuando la corona del diente no es restaurable.

  • Hemorragia viscosa (hiperemia), lenta o ausente en los orificios del conducto radicular.

  • Hipersensibilidad a la percusión.

  • Movilidad con gingivitis localmente agravada.

  • Radiolucidez en las zonas furcales o periradiculares.

  • Dolor provocado que cede ante la eliminación del estímulo. 2


El medicamento más utilizado y que actualmente a pesar de sus controversias por implicaciones sistémicas sigue siendo el de elección para pulpotomías es el formocresol.2
Técnica Operatoria para la pulpotomía con formocresol:
Se realiza limpieza externa de la pieza dental (enjuague y cepillado). Colocación de solución anestésica, aislamiento del campo operatorio (sólo la pieza a trabajar). A continuación se remueve el tejido cariado y el esmalte no soportado por dentina sana. Seguido se hace el acceso endodóncico. Se remueve la pulpa coronaria a través de procedimientos que causen el menor trauma posible (evitando injurias adicionales y favoreciendo la reparación). Luego se debe lograr hemostasia en la embocadura de los conductos. Luego se fijan los tejidos pulpares remanentes a través de la aplicación de formocresol. Por último se coloca una base de cemento de óxido de zinc y se restaura idealmente con una corona de acero. 2, 1
Pulpectomía
Es el procedimiento mediante el cual se elimina el tejido pulpar de un diente, tanto de la porción coronal como de la porción radicular, ya sea estando necrótica o vital, con el propósito de disminuir y eliminar la población bacteriana, para obtener conductos limpios y sanos. Este procedimiento además se realiza con el objetivo de mantener las piezas deciduas en cavidad bucal hasta su exfoliación, y de este modo preservar el espacio para las piezas permanentes y que los niños no padezcan de futuras malposiciones. 4, 5
Pulpectomía En Dentición Primaria

La pulpectomía en la dentición primaria está indicada cuando se ha llegado al diagnóstico de necrosis pulpar o pulpitis irreversible, y además se cumplen los siguientes requisitos:


  • Dolor permanente durante tiempo prolongado

  • Sensibilidad a la percusión

  • Hiperemia incluso después de una pulpotomia

  • Longitud radicular superior o igual a 2/3

  • Hemorragia excesiva tras una pulpotomia

  • Abscesos periapicales con pequeñas radiolucidencias visibles a través de la radiografía 4


La anatomía irregular, además de la gran cantidad de conductos accesorios que pueden presentar los dientes primarios, en especial los molares, pueden representar un problema en los procedimientos de conformación y limpieza de los conductos. 2
Las contraindicaciones para este procedimiento son:

  • Reabsorción interna de las raíces

  • Perforación de furcas

  • Reabsorción superior a un tercio de la raíz

  • Presencia de un quiste folicular o dental 4


El material que se utiliza para la obturación de los conductos radiculares es la pasta de óxido de zinc y eugenol, puesto que tiene la propiedad de ser bacteriostático, y se reabsorbe paralelamente a la reabsorción fisiológica de las raíces. 2, 4
El procedimiento de la pulpectomía es el siguiente:

1. Aplicación de anestesia tópica durante 3 minutos y luego colocación de anestesia local de la pieza a tratar (troncular si es en piezas inferiores).

2. Aislamiento absoluto con dique de goma.

3. Remoción de la caries y apertura de la cámara con una fresa redonda de alta velocidad.

4. Se conforma la cavidad con una fresa de alta velocidad (Endo Z) y se localizan los conductos.

5. Se introduce una lima de 15mm en los conductos, utilizando el localizador de ápice para tomar posteriormente una radiografía periapical de conductometria.

6. En base a la longitud de trabajo se deben instrumentar los conductos con limas manuales de 15 a la 30 aproximadamente, irrigando en cada preparación con suero fisiológico. No se recomienda mucha instrumentación, ya que el grosor de las paredes de los conductos primarios son menores que la de los permanentes y se corre el riesgo de perforación lateral.

7. Una vez preparado se secan los conductos con puntas de papel.

8. Se obturan los conductos con pasta de óxido de zinc y eugenol

9. Luego se rellena la cavidad con Ionómero de vidrio

10. Se toma una radiografía final.

11. Se debe restaurar definitivamente con una corona de acero inoxidable 4, 7
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