Resumen la Apolipoproteina e genotipo ε4 es un factor conocido de riesgo para la enfermedad de Alzheimer en algunas poblaciones previamente estudiadas, pero no hay datos en relación con el genotipo ApoE en pacientes con Alzheimer en una población Mexicana.
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| 1. Titulo Frecuencia del Genotipo ApoE ε4 en Pacientes con la Enfermedad de Alzheimer en Monterrey, N.L. México Dr. Abraham Vázquez García: Investigador Principal. Centro Regional para el Estudio del Adulto, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, U.A.N.L. Madero y Gonzalitos s/n Colonia Mitras Centro, Monterrey, N.L. México. TEL: (0052) 8181232436-37 Fax: (0052) 8181232438 E-mail: adultomayor@hu.uanl.mx Dr. Ricardo Salinas Martínez: Co-Investigador. Dr. Daniel G. Gámez Treviño: Co-Investigador. Dra. Rocio Ortiz: Co-Investigador. Dr. David Saucedo Martínez: Sub-Investigador. Dra. Xochitl Ortiz Jiménez: Sub-Investigador. Estudiantes de Medicina: Rogelio Valdéz y Ulises Vázquez 2. RESUMEN La Apolipoproteina E genotipo ε4 es un factor conocido de riesgo para la enfermedad de Alzheimer en algunas poblaciones previamente estudiadas, pero no hay datos en relación con el genotipo ApoE en pacientes con Alzheimer en una población Mexicana. Nuestro objetivo en este estudio es el determinar la asociación entre la apolipoproteina E genotipo ε4 con la enfermedad de Alzheimer comparada con un grupo control en una población Mexicana del noreste del país. Es un estudio observacional, transversal y comparativo (casos y controles). Para el grupo de casos fueron seleccionados 54 pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos para la Enfermedad de Alzheimer del Manual Estadístico y Diagnostico (DSMIV-TR) y los criterios del Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos, Comunicativos, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad Vascular Cerebral y otros desórdenes relacionados (NINCDS-ADRDA). El grupo control fue seleccionado de grupos de actividad física y deporte del Instituto Nacional de Adulto Mayor (INAPAM) donde se seleccionaron 84 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión para pertenecer dicho grupo. En cada participante se realizó una entrevista y evaluación clínica por un médico geriatra y una enfermera, quien obtuvo una muestra de sangre para el proceso genético que realizó el servicio de biología molecular del departamento de bioquímica, el proceso genético se realizó con método de tipificación con técnicas moleculares para obtener los genotipos ApoE. Para confirmar la hipótesis, “La apolipoproteina E4 es un factor de riesgo conocido para la enfermedad de Alzheimer en diferentes poblaciones”. Así como: “La prevalencia del genotipo ApoE ε4 en pacientes con la Enfermedad de Alzheimer es mayor que en grupo control”, fueron obtenidos los siguientes resultados: el grupo de casos (p<.001) tuvo 9.3% de prevalencia de ApoE en comparación con el grupo control que no reportó ningún caso. La Apolipoproteina E genotipo fue también mayor en el grupo de casos con un 20.4% de prevalencia con comparación con el grupo control que presentó 15.5% (ApoE Una diferencia estadística significativa fue encontrada en las isoformas ε3/ε3 que reportaron un 68.5% de prevalencia en el grupo de Alzheimer comparado con el grupo control que presento mayor prevalencia con un 81 % en la población. No se encontró diferencias estadísticas significativas en los genotipos y donde se presentaron muy pocos casos y con porcentajes similares de distribución. En conclusión, el genotipo ε4/ε4 de la Apolipoproteina E tiene una prevalencia mayor en el grupo de pacientes con Alzheimer que el grupo control, lo anterior confirma la hipótesis. Abstract The Apolipoptotein E genotype ε4 is a known risk factor for Alzheimer disease. There is no data in relation to the ApoE genotype of patients with Alzheimer in Mexico. Our objective in this study is to determine the association between apolipoprotein E genotype ε4 with Alzheimer disease compared with a control group in a Mexican population. The study is an observational, transversal, comparative study (cases and controls). There were selected 54 patients who met the inclusion criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR), and the diagnosis criteria of The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorder Association (NINCDS-ADRDA). From healthy members of civil citizen centers belonging to the Mexican agency for the aged (INAPAM) were selected 84 participants who met the inclusion criteria to participate in the control group. The sample was selected from a community-based study of dementia among individuals over 60 years of age. A structured clinical examination and interview were carried out by a geriatrician and nurse. Initial blood sample for genetic analysis was obtained from the accepted group. As well as with the Alzheimer's individuals, a blood sample was obtained from the control group. For the genotype process a typification method was used with molecular techniques to obtain the ApoE genotypes. To approve the hypotesis “Apolipoprotein is a known risk factor of Alzheimer Disease as demonstrated in different populations. And the hypothesis 2: “The prevalence of ApoE ε4 in patients with Alzheimer's Disease is higher than in normal aging mexican population” were obtained the following results: Patients with Alzheimer’s disease (p<.001) had a 9.3 % prevalence of ApoE against the control group (0%) that did not report both alleles in the genetic analysis. Regarding the complete analysis of the alleles we found also greater prevalence (p<.001) of ApoE in patients with Alzheimer’s disease (20.4%) than in the control group (15.5%). A small statistical difference was found in the isoform ε3/ε3 that report 68.5% in the Alzheimer’s group against 81% in the control group. No statistical relevance was found in the and in which few cases were reported with similar percentages in both groups. In conclusions the Genotype ε4/ε4 of apolipoprotein E has a greater prevalence in patients with Alzheimer disease, confirming our study hypothesis. There is an important association between ApoE 4 as risk factor of Alzheimer disease in addition with clinical and diagnosis skills. Frecuencia del Genotipo ApoE ε4 en Pacientes con la Enfermedad de Alzheimer en Monterrey, N.L. México Dr. Abraham Vazquez., Dr. Ricardo Salinas, Dr. Daniel Gámez MsGer., Dra. Rocío Ortiz PhD. Dr. David Saucedo. Xochitl Ortiz PhD y los est de med. Rogelio V y Ulises V. Centro Regional para el Estudio del Adulto Mayor, Servicio de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Au tónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Palabras Clave: Prevalencia, Genética, Demencia y Alzheimer. 3. INTRODUCCION La Enfermedad de Alzheimer (EA) es un desorden neuro-degenerativo y la principal causa de demencia en el adulto mayor; está caracterizado por depósitos de amiloide en regiones específicas del cerebro (placas amiloideas, depósitos neurofibrilares y angiopatía amiloidea cerebral. La Enfermedad de Alzheimer (EA) esta clasificada en EA de inicio temprano y tardío, la mayoría de los casos es de inicio tardío, en pacientes mayores de 65 años (11,12, 18). La prevalencia de apolipoproteina e4 en EA identificada en algunos estudios hechos hace algunas épocas y ha sido reconocida como un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad (18,19). ApoE es una de las proteínas más importantes para el transporte de proteínas y la principal lipoproteína dentro del sistema nervioso central (15,16), donde es sintetizada por los astrocitos y a nivel periférico es sintetizada en el hígado (15,16). El gen de ApoE esta localizado en el brazo largo del cromosoma 19 y sus proteínas o subtipos son principalmente ApoE e2, ApoE e3 y ApoE e4 (11,18). La importancia de las apolipoproteinas se ha incrementado significativamente desde su asociación con la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Recientes estudios demuestran el impacto económico que representa el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de la enfermedad de Alzheimer, por lo cuál se intensifica la búsqueda de nuevos parámetros que incrementen la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la enfermedad (4,5,13). 4. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio es observacional, transversal, comparativo mediante casos y controles. Al inicio se seleccionó un grupo de 54 pacientes que cumplían con los criterios para la Enfermedad de Alzheimer del Manual estadístico y diagnóstico de los Desórdenes Mentales (DSM IV-TR. (1,2)) y los criterios diagnósticos del Asociación Nacional de Desórdenes Neurológicos, de la Comunicación, Enfermedad de Alzheimer y desordenes relacionados (NINCDS-ADRDA). Una entrevista y evaluación clínica fue realizado por un geriatra y una enfermera gerontóloga. Durante la evaluación se llevo a cabo un examen de Mini-Mental (9) como prueba de tamizaje para descartar deterioro cognoscitivo en los pacientes sanos y su estadificación cognoscitiva en los pacientes enfermos. A todos los pacientes se les tomó una muestra de sangre, la cuál fue procesada cumpliendo los estándares del departamento de bioquímica para su análisis genético. Para el análisis genético se llevo a cabo un proceso molecular, se utilizó un método de tipificación con técnicas moleculares mediante la amplificación con la técnica de reacción en cadena a la polimerasa de un fragmento específico 227 Pb del gen ApoE que incluye áreas polimórficas. Posteriormente se realizó su digestión con una endonucleasa de restricción (Cfol-Boehriger MG) para generar las diferentes isoformas o fragmentos de apoE ε2, ε3 y ε4. Durante el análisis estadístico se utilizó el sistema estadístico SPSS/PC software para Windows versión 12.0 (SPSS Inc, Chicago Illinois), Se desarrollaron estudios de frecuencias y descriptivos para evaluar la población, utilizando la técnica de Xi cuadrada se compraron las frecuencias del ApoE y sus alelos entre los participantes de casos y controles. Los resultados se presentarán en intervalos de confianza de 95%. 5. RESULTADOS Durante la selección, 62 pacientes con la Enfermedad de Alzheimer fueron evaluados de acuerdo a los Criterios DSMIV-TR y NINCDS-ADRDA, 54 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión para ser seleccionados para el estudio. Fueron 38 mujeres (70.4%) y 16 (29.6%) hombres. La media de la edad (+ SD) fue 80 + 7.5 años en el grupo de casos. En el grupo control (Figura 2) fueron seleccionados 84 participantes de los cuales 55 (65.5%) fueron mujeres y 29 (34.5%) fueron hombres. La media de la edad para el grupo control fue de 73.5 (+ 7.9). Los anteriores datos con un error estándar de .263 para el grupo control y .325 para el de casos. El nivel educativo en ambas poblaciones fue de 4 años en la población enferma y 6 años en la población sana. Los pacientes con Alzheimer (p<.001) que portan el genotipo ApoE e4/e4 presentan un 9.3% de prevalencia a diferencia del grupo control que no presentó ningún caso de participantes con dicho genotipo durante el análisis genético. En relación al resto de las isoformas se presenta una prevalencia más alta de ApoE e3/e4 en el grupo con Alzheimer con 20.4% contra el grupo control que presenta 15.5%. Otra diferencia estadística se observa en las isoformas ApoE e3/e3 con 68.5% en el grupo Alzheimer y 81% en el grupo control. No diferencia estadística significativa presenta los grupos ApoE e2/e2 y e2/e4 con frecuencia similar en ambos grupos. Tabla 1 En un análisis comparativo entre ambos grupos considerando solo los alelos en sus formas homocigóticos se demuestra que 22 casos (36%) de los pacientes con enfermedad de Alzheimer tiene al menos una de las formas e4 en su genotipo y solo 13 (15.5%) casos se demostraron en el grupo control. No hay diferencias estadísticas en la correlación del alelo e3 en ambos grupos. 6. DISCUSION El objetivo de este estudio es determinar la asociación entre la apolipoproteina E genotipo ε4 con la enfermedad de Alzheimer comparada con un grupo control en una población Mexicana del noreste del país. La muestra fue minuciosamente seleccionada de pacientes que acuden al servicio de geriatría del Hospital Universitario. El estudio fue realizado con el fin de confirmar nuestra hipótesis al observar una ausencia de estudios en población mexicana de factores genéticos en la enfermedad y en correlación a muchos artículos publicados sobre la prevalencia de ApoE en la Enfermedad de Alzheimer. La idea de que las variantes y alelos de la Apolipoproteina E puedes acelerar o disminuir el proceso de envejecimiento que conlleva al inicio de la enfermedad de Alzheimer no ha sido probado pero es consistente en algunas observaciones: el genotipo e4 ha sido asociado con la enfermedad de Alzheimer desde 1996 (7), nuestro estudio en población mexicana presenta la estadísticamente significativa prevalencia de este genotipo en la población enferma y no se demuestran casos en el grupo control. Estudios como el de Ara et al en el 2004 (4) confirma la participación de dicho genotipo como factor de riesgo y acelerando el inicio de la enfermedad, lo anterior parece heterogéneo y ambiguo al considerarlo independiente del factor ApoE. Nuestros resultados sugieren la participación del factor ApoE e4 durante el desarrollo de la enfermedad, sin embargo continuar el estudio de ambos grupos para observar el desarrollo de la enfermedad entre poblaciones que presentan los diferentes genotipos sería de mayor impacto para confirmar nuevas hipótesis. La presencia de ApoE e4 (una o dos copias) ha sido asociada como factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, nuestro estudio confirma dicha participación en una población del noreste de México. Pero en consenso nosotros concluimos que el valor de ApoE 4 con fines diagnósticos remplazando otros procedimientos no sido bien establecido y parece ser de poco valor clínico. En relación a lo previamente descrito por Mayeux et al en 1998 (17), Nuestro estudio sugiere que podría ser utilizado, este método genético, en conjunto con las herramientas de diagnóstico clínico y para-clínico y nuevos estudios deberán desarrollarse para mejorar la especificidad y sensibilidad diagnóstica de la enfermedad de Alzheimer. También Gin Yuek en el 2004 (10) demostró la asociación del genotipo ApoE e4/e4 y la conversión de deterioro cognoscitivo leve a enfermedad de Alzheimer y encontró su participación durante el desarrollo de la enfermedad, apoyando también nuestra hipótesis y resultados obtenidos. Muchos estudios (4,7,8,16,17,18) reportan la distribución de los genotipos ApoE en una población con probable enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Nuestros resultados están de acuerdo con estos resultados y demuestran su asociación como factor de riesgo. Por otro lado, relativamente pocos son las pruebas de laboratorio e imagen que confirman el diagnostico clínico de la enfermedad y estos pudieran tener mayor sensibilidad y especificidad cuando son combinados con estudios genéticos. Nuestro estudio y estudios recientes (7) alientan la búsqueda de nuevas formas de interpretación para incrementar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de la enfermedad y con esto disminuir su impacto en la salud pública y en la sociedad en general en todos los niveles. Algunos estudios genéticos han identificado la asociación entre el genotipo ApoE e2/e2 y la su participación como protector de la enfermedad de Alzheimer (19). Nuestro estudio demuestra su poca prevalencia y valor estadístico al presentarse muy pocos casos y sin diferencia estadística entre ambos grupos. En búsqueda de probar estas hipótesis se incremento la población sana y activa cognoscitiva y físicamente. Por lo que nuestro estudio no presenta suficiente evidencia estadística para confirmar la hipótesis de participación del genotipo ApoE e2/e2 como protector de la enfermedad de Alzheimer. LIMITACIONES Algunas de las limitaciones de nuestro estudio es la poca diversidad de nuestra población en base a nivel educativo (al ser un hospital público), poca diversidad de razas, origen (solo del noreste del país) lo cual limita la posibilidad de generalizar dichos resultados con el resto del país y de Latinoamérica. Otro factor que interfiere con los resultados es el estado socioeconómico de la población que fue seleccionada, al presentarse solamente casos de población de bajos recursos. Todos estas limitaciones deberán ser tomadas en cuenta para seleccionar una población mas homogénea. Nosotros no podemos negar la posibilidad de que la poca diferencia estadística del genotipo ApoE e2/e2 en ambos grupos es debido a que nuestra muestra fue muy pequeña para detectarlo. 7. Agradecimientos Los autores agradecen la gran participación del departamento de bioquímica de la Facultad de Medicina. También estamos en deuda con todos los profesionales de la salud y estudiantes de medicina y psicología que participaron durante el proceso de la muestra. Agradecemos a la Lic. Evelia Martínez, Lic. Rebeca Barbosa, Lic. Blanca González y la Lic. Sandra Meza por su labor entusiasta durante el desarrollo del presente estudio. 8. REFERENCIAS 1. American Psychiatrics association 2000 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed. Text revision, Washington DC. 2. American Psychiatry Association; Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV TR; 1994, Washington D.C. 3. A. G. Yip, D. Easton, D. C. Rubinsztein; “Apolipoprotein E4 is only a weak predictor of dementia and cognitive decline in the general population” Journal of Medical Genetics 2002; vol. 39, pages 639-643. 4. Ara S. Khachaturian. PhD; Christopher D. Corcoran, PhD; Lawrence S. Mayer, MD; Peter P. Zandi, PhD; John C.S. Breitner, MD; From the Cache County Study Investigators. “Apolipoprotein E e4 count affects age at onset of Alzheimer Disease but not lifetime susceptibility” Archives of Genetic Psychiatry 2004; vol. 61 pages 518-524. 5. Bennett P. Leifer, MD; “Early diagnosis of Alzheimer Disease: Clinical and economic Benefits”; Journal of the American Geriatrics Society, vol. 51, 281-288. 6. Corder EH, Saunders AM, Risch NJ. “Protective effect of Apolipoprotein E Genotyping in Alzheimer Disease. Journal of Natural Genetics 1994; vol. 7, pages 180-184. 7. Erick Reiman, Richard Caselli, Lang Yun, Kewei Chen, Daniel Bandi; “ Preclinical Evidence of Alzheimer´s Disease in Person Homozigous for the 4 allele for Apolipoprotein E” The New England Journal of Medicine 1996; vol. 334 No. 12, pages: 752-758. 8. Farrer Cupples, Haines J. Hyman B. Kukull W. Mayeux R. Mayers R. 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