Crecimiento excesivo, neoformación de tejido, que tiene la característica de que su crecimiento no está coordinado, el tumor se comporta de forma autónoma es decir que crece independiente del tejido vecino
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| TUMORES MALIGNOS DE LA MUCOSA BUCAL Este teórico se divide en dos partes por su gran extensión, hoy veremos toda la parte de introducción, generando algunos conceptos que creemos que son básicos, y luego se verá toda la parte clínica e histopatológica del carcinoma espinocelular, que es el más importante por su frecuencia. Los tumores malignos de la mucosa bucal son uno de los tumores más frecuentes de toda la economía, dentro de datos que pudimos recoger de lo que es la epidemiología descriptiva a nivel mundial, para que ustedes tenga idea, es el QUINTO CANCER MÁS COMÚN EN LA POBLACIÓN MUNDIAL, 300.000 casos se registran cada año, en hombres es más común en Francia, Libia (creo) y Europa Central, en mujeres es más común por ejemplo en comunidades de EEUU y Asia (sureste asiático). A nivel nacional la incidencia (datos recogidos de la comisión honoraria de lucha contra el cáncer, publicaciones que se hacen generalmente cada cuatro o cinco años), de ahí se pudo recoger que hay un alto riesgo de desarrollo de cáncer bucal dentro de lo que es el continente americano, nuestro país con respecto al resto de América ocupa el lugar 14 en incidencia respecto a lo que es el hombre y el lugar 8 en incidencia respecto a las mujeres, el mayor número de casos en hombres va de los 65 a los 69 años, y el mayor número de casos en mujeres es en mayores de 85 años. Un dato importante desde el punto de vista de la edad es que en general el cáncer de la mucosa bucal van a ver que hay diferentes tipos de acuerdo al tipo de tejido que esté afectado, respecto al carcinoma que es sobre el que hablaremos hoy ven que con frecuencia se da más en edades después de los 40 o 50 años, también se lo ha visto en personas jóvenes, pero afecta más a las personas de mayor edad, adultos mayores. Respecto a la mortalidad a nivel nacional, el departamento que registra la tasa más alta es FLORES, Montevideo se encuentra en el onceavo lugar, Treinta y Tres tiene la tasa más alta de mortalidad en mujeres. Qué es un tumor? el término significa distintas cosas según el encare, según a que estemos haciendo referencia, distinto a nivel semiológico, etimológico (que quiere decir). Acá nos referiremos a su etimología, es un crecimiento excesivo, neoformación de tejido, que tiene la característica de que su crecimiento NO está coordinado, el tumor se comporta de forma autónoma es decir que crece independiente del tejido vecino, en cierto sentido se entiende que este último concepto es relativo porque si bien el tumor es autónomo por su propia biología, también depende del hospedero para poder crecer, el hospedero le aporta nutrientes, factores hormonales que hacen que el tumor pueda seguir su desarrollo. Cuando hablamos de tumores estamos aludiendo tanto a tumores benignos como malignos, en este caso solo nos vamos a referir solamente a los tumores malignos. Existen diferencias en lo que es el comportamiento tumoral entre un tumor benigno y uno maligno, que hacen que la expresión del fenotipo tumoral sea distinto en un tumor benigno respecto a un tumor maligno. Los tumores pueden derivar de distintos tejidos, cuando hacemos alusión a los carcinomas estamos hablando que derivan del tejido epitelial, si es un sarcoma de tejido conjuntivos, etc. Que grandes características y grados de malignidad hay? Los tumores benignos en general tienen una estructura, una histoarquitectura que es más bien ordenada, crecimiento expansivo (como un globo), pero NO infiltra como lo hacen los tumores malignos, que NO respetan anatómicamente las barreras. En los tumores benignos el crecimiento en general es lento, y tienen pocas mitosis, mientras que en los malignos el crecimiento tiende a ser más rápido, si bien la velocidad, la cinética de la replicación celular va a depender mucho de múltiples factores, en general hay tumores que pueden pasar un período largo de tiempo con una cinética de crecimiento muy lento, a pesar de que son malignos, pero en general crecen más rápidamente. En los benignos NO hablamos de metástasis, mientras que en los malignos es lo que más frecuentemente ocurre, la metástasis es la diseminación del tumor a distancia, esa diseminación puede ir hacia diferentes órganos y tejidos, en general cuando hablamos de carcinomas se entiende que la diseminación es por vía linfática, y cuando hablamos de sarcoma se entiende que la diseminación es por vía hematógena. El riesgo clínico de los tumores benignos está dado por la posición que ocupe el tumor, no es lo mismo que estemos hablando de un tumor benigno ubicado en mejilla, respecto a un tumor benigno que está ubicado en el endocraneo, la localización habla del riesgo del tumor por las estructuras vecinas que pueden estar afectadas y también por el riesgo de hemorragias que puedan causar. El riesgo clínico en los tumores malignos está dado por su crecimiento infiltrativo que crece y destruye estructuras anatómicas, por las metástasis que es una de las determinantes del pronóstico tumoral, que también influye en el tratamiento, y también por la caquexia (estado que alcanza un individuo en una etapa terminal, alteraciones de todo tipo, baja de peso, pierde el apetito, disminuye la masa corporal, el sistema inmunitario está comprometido). Carcinogénesis – es aquel proceso que conduce a la formación de cáncer, tumor maligno. Para que esto ocurra las células pasan por diferentes etapas, la transformación tumoral si bien nosotros vamos a dar la descripción clínica y la descripción anatomopatológica, lo primero que se altera es el ADN, cambios genotípicos que producen una desregulación del ciclo celular, esto NO se da de un día para otro, para que ocurra puede llevar un proceso de años, o meses, depende del tipo de tumor, y otra serie de factores como son la impronta genética de la persona, como está su sistema inmunológico, son múltiples las variables. Entender que en general los tumores malignos se desarrollan en forma gradual, tienen que pasar una serie de etapas para que se exprese clínicamente la formación de un tumor, si bien pueden haber cambios a nivel celular que ya estén ubicando que hay células que estén mutadas y que se ha iniciado el proceso tumoral, clínicamente pueden pasar muchos años para que eso se exprese. Hay una etapa de iniciación que es cuando el ADN celular se daña, una vez dañado lo que deben tener en mente es que hay genes que pueden reparar ese daño celular, si ese daño se repara no pasará nada, pero muchas veces si se produce un daño y él no es reparado entonces la célula puede dar lugar a la formación de un tumor porque ahí se provoca la mutación, cuando hablamos de mutación estamos hablando de un daño genético, un daño al ADN que es irreversible. Otras etapas son la promoción y la progresión tumoral donde ya se expresa clínicamente el tumor. Respecto a bases moleculares recuerden que existen genes que son los protooncogenes también llamados oncogenes, los genes supresores tumorales, genes reguladores de la apoptosis y genes reparadores entre otros, que son los que de alguna manera están implicados en el desarrollo tumoral. Estos genes están encargados en forma general de regular el ciclo celular, de tal forma que si por ejemplo en algún momento la célula es dañada y se produce una alteración a nivel del ADN entonces se van a generar mecanismos celulares que puedan hacer que ese ADN se repare, ya sea que el ciclo se detenga y se induzca la apoptosis, en fin, a veces cuando estos genes, fundamentalmente los protooncogenes y los genes supresores tumorales están alterados, están dañados, eso ocurre por ejemplo cuando agentes carcinógenos han actuado sobre ellos entonces se desregula el ciclo celular, estos genes no pueden cumplir con sus funciones normales y entonces ahí puede iniciarse el proceso tumoral. Nosotros podemos hablar de agentes carcinógenos y procarcinógenos, y de factores de riesgo de cáncer, preferimos dividirlo así en este sentido. Los factores de riesgo de cáncer son aquellos factores que aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle un tumor maligno. Los agentes carcinógenos son aquellos agentes que pueden inducir el daño genético, y son los que están directamente implicados en el inicio de este proceso de transformación tumoral. Cuando hablamos de agentes carcinógenos queremos decir que el mismo agente es capaz de inducir un daño genético por si solo, mientras que si hablamos de agentes procarcinógenos queremos decir que ese agente por si solo NO puede inducir un daño celular, sino que necesita ser metabolizado para convertirse en carcinógeno y poder actuar. Dentro de los agentes carcinógenos tenemos dos tipos, los endógenos que son inherentes al hospedero (a la persona) y que su formación se da dentro del hospedero, y los exógenos que pueden ser químicos, biológicos y físicos. Simplemente para que tengan una idea, cuando hablamos de carcinógenos endógenos sepan que nos estamos refiriendo fundamentalmente a la formación de radicales libres, y de nitrosaminas. Los radicales libres son electrones libres altamente reactivos que se van uniendo a diferentes moléculas, se pueden unir por ejemplo a una secuencia génica de un protooncogén o de un gen supresor tumoral y ahí provoca una desregulación del ciclo, en realidad los radicales libres tienen también funciones que son fisiológicas para el individuo, pero una de las funciones que tienen es justamente la de poder actuar como carcinógenos cuando logran provocar daño genético, pero el concepto que debe de quedar es que los radicales libres son nocivos para el organismo. Carcinógenos endógenos son:
Carcinógenos exógenos son:
Dentro de lo que son los carcinógenos exógenos primero describimos los químicos, ustedes conocen bien y han sentido nombrar del riesgo potencial de desarrollo de cáncer frente al consumo de tabaco, de alcohol, también incorporamos dentro de dieta el té, el mate y el café, hablaremos un poco de cada uno. El tabaco influye o agrede de varias maneras tanto en forma física, química y mecánica. Existen muchísimos estudios epidemiológicos en la literatura que vinculan el tabaco directamente con la carcinogénesis, en lo que respecta a la carcinogénesis bucal y respecto al consumo de tabaco, nos interesa el tipo de tabaco que consume la persona, cuanto hace que está consumiendo tabaco y las formas de consumo. Nosotros sabemos que existen cigarrillos rubios y cigarrillos negros, se entiende a través de múltiples estudios epidemiológicos que el consumo del tabaco negro induce mayor riesgo de cáncer que el cigarrillo rubio (antes se creía que era al revés que el negro era más sano porque se creía que tenía menos químicos, pero se vio luego que es al revés, el tabaco negro es más nocivo). El tabaco negro lo que tiene en si cuando se fuma, es que tiene dos fases, una fase que es gas-vapor, y la otra que es particulada, en el tabaco negro lo que ocurre es que la fase particulada es más densa entonces permanece más tiempo en la boca y por eso desde el punto de vista del cáncer bucal (NO estoy hablando de como influye el tabaco negro en el cáncer pulmonar) es mucho mayor el riesgo cuando se consume tabaco negro que tabaco rubio; la alcalinidad del tabaco negro hace que la inspiración no pueda ser tan profunda, los que fuman tabaco negro tienen más probabilidad de tener cáncer en el área de la boca, de la faringe, de la hipofaringe y del esófago, en cambio tienen menos proporción relativa de tumores de pulmón. Esto es la inversa respecto al tabaco rubio, éste tiene una menor alcalinidad, por lo tanto la inhalación se puede hacer más profunda. Respecto a lo que es la cantidad de cigarrillos fumados, se sabe que hay una relación dosis-tiempo que influye directamente en el daño que puede haber a nivel de los tejidos, cuanto más fume una persona y más años fume, aumenta significativamente el riesgo de padecer cáncer. Respecto al tabaco es importante que tengan presente que existen distintos tipos de consumo de tabaco, en nuestro medio lo que más se utiliza es la forma de cigarrillo, también se puede ver en pipa pero es menos común, existen otras comunidades que lo pueden ver en la literatura que por ejemplo utilizan un tipo de tabaco que puede se llama RAPÉ o SNAFF, que es como polvo de tabaco, o a veces son hebras de tabaco que se colocan sobre la encía, también es una costumbre muy difundida en EEUU en jugadores de béisbol, nos interesa la forma de consumo de tabaco porque eso está vinculado directamente al tipo de cáncer que puede tener la persona de acuerdo a la localización. Las personas que consumen tabaco masticable, que se colocan el tabaco en el vestíbulo bucal y que están horas con eso ahí, tienen mayor riesgo de desarrollo de cáncer a nivel de encía y reborde, o de mejilla, mientras que si el tabaco es fumado existe mayor riesgo de cáncer en lengua, paladar. En otras comunidades como por ejemplo Asia y otros países donde se consume el cigarrillo al revés, la parte encendida se fuma hacia adentro, eso genera mayor riesgo de cáncer de paladar, no nos olvidemos que la temperatura bucal aumenta cuando fumamos, puede llegar a aumentar a 42º, este es otro dato importante porque desnaturaliza las proteínas y provoca daño. El alcohol también interesa, hay estudios epidemiológicos variados, algunos estudios hablan de que es mayor el riesgo con el consumo de bebidas destiladas, otros estudios hablan de que es mayor el riesgo al consumir otro tipo de bebidas como el vino, en fin, lo que ustedes tienen que tener presente es que el riesgo de estos químicos va a depender mucho de la epidemiología en general, porque si en un país o región está difundida la costumbre de tomar solo o mayormente bebidas destiladas entonces ahí va a haber un mayor riesgo, van a vincular el riesgo de cáncer a esas bebidas, mientras que en otras comunidades lo van a vincular a otras bebidas. El alcohol SI afecta, y desde varios puntos de vista, tiene una afectación sistémica disminuyendo la inmunidad, pero fundamentalmente a nivel local nosotros sabemos que el alcohol permeabiliza la mucosa, facilitando la penetración de carcinógenos. Hay estudios controvertidos que hablan de que el etanol no sería en si un carcinógeno sino que el etanol por enzimas que hay en la cavidad bucal y en el organismo, es metabolizado a aldehído y sería el aldehído el responsable del daño celular, no sería directamente el etanol, por eso algunos autores hablan de que el alcohol en si no sería un carcinógeno directo, sino que precisaría metabolización. De todas formas hay estudios recientes que adjudican al alcohol un papel directamente carcinógeno, pero es discutido. Lo que ustedes tienen que tener en cuenta es que aquí también importa no solo el tipo de bebida (va a depender de la región geográfica y de las costumbres de esa zona), la relación dosis también es importante, cuanto consume esa persona por día, otro factor importante es el sinergismo que provoca el consumo de alcohol con tabaco, ahí el riesgo de cáncer bucal aumenta significativamente. Respecto a la dieta podemos decir que en general hay estudios en nuestro país que hablan de que aquellas personas que consumen maíz, harina de trigo, por ejemplo polenta tendrían un mayor riesgo. Lo deben tener en cuenta de la dieta es que hay muchos productos, por ejemplo los vegetales y las frutas tiene un efecto anticancerígeno, pero hay estudios que vinculan directamente al repollo, la remolacha, el coliflor, todos ellos, que si bien disminuyen el riesgo de cáncer por elementos químicos que poseen, antioxidantes, vitaminas, también se sabe que esos productos contienen nitrosaminas, tienen compuestos nitrogenados que una vez que están en el organismo por metabolización pueden llegar a ser tóxicos e inducir una carcinogénesis, por eso lo de la dieta es muy discutido, encuentran estudios muy controvertidos, depende el tipo de dieta que haga la persona va a tener un mayor o un menor riesgo de cáncer. En la dieta incorporamos el té, el café y el mate, que son costumbres que están ampliamente difundidas en nuestro país. Básicamente se puede decir que de todos ellos se habla que se aumenta el riesgo de cáncer cuando son consumidos a altas temperaturas, ahí la injuria térmica a través de la inflamación que se genera, y la inflamación por la formación de sustancias químicas que se producen en la inflamación que llevan a la formación de radicales libres, estarían actuando y tendrían un papel favorecedor en la carcinogénesis. De todos modos no hay estudios comprobados, salvo uno o dos, que digan que con el consumo de mate aumenta significativamente el riesgo de cáncer bucal, aparte de la temperatura. El té sería dentro de todo el que menos riesgo tendría de las tres bebidas, porque tiene antioxidantes muy importantes. Otros agentes carcinógenos exógenos son también los biológicos, dentro de ellos los hongos, el más común es el cándida albicans, que es saprófito de la cavidad bucal, es una especie que cuando existe alguna alteración a nivel mucoso, aprovecha la situación para volverse patógeno y puede desarrollar enfermedad. Respecto a la carcinogénesis, la candidiasis como entidad nosológica, es decir como enfermedad en si misma NO es por si sola, o sea una persona que tenga una candidiasis pseudomembranosa NO es que tenga por esa enfermedad que está cursando en ese momento un riesgo mayor de cáncer. Lo que se ha visto es que el hongo que muchas veces coloniza lesiones preexistentes, preneoplásicas como puede ser las leucoplasias, en ese tipo de lesiones cuando el hongo coloniza puede llegar a inducir la NITROSAMINACIÓN FÚNGICA, es decir que favorece la formación de nitrosaminas en ese lugar, y por lo tanto las nitrosaminas serían los carcinógenos que actuarían favoreciendo la transformación, que quede claro que el hongo en si NO sería carcinógeno, sino que a través de esa nitrosaminación fúngica que es un mecanismo biológico del hongo y de los factores medio ambientales que a él lo rodean, produce la formación de nitrosaminas en el medio bucal y por eso podría estar aumentado el riesgo de cáncer. Hay estudios que vinculan virus con cáncer, algunos de ellos vinculan fundamentalmente al HPV (papiloma virus, los subtipos 16 y 18 que serían los que están más implicados en la transformación tumoral), los virus actúan dañando el ADN celular, provocando mutaciones a través de sus proteínas, de la expresión de algunas proteínas génicas del virus que actúan a nivel de la célula. Hay otros estudios que vinculan al herpes simple con mayor riesgo de cáncer, en algunos estudios epidemiológicos se han encontrado virus de herpes simple en los carcinomas, la teoría más aceptada es la de que el virus provocaría un daño en la célula, y luego esa célula que ya tiene un daño podría ser más susceptible de transformación maligna pero NO actúa de la misma forma que el HPV que si se sabe y está vinculado directamene a la carcinogénesis. Con respecto a las bacterias es un tema controvertido, hay estudios que las vinculan, se sabe que están implicadas en el desarrollo de tumores pero en otros sectores del organismo como puede ser estómago, a nivel digestivo-intestinal. Las bacterias actuarían por un mecanismo indirecto a través de la formación de radicales libres por la inflamación que se genera cuando hay una infección microbiana. Respecto a lo que es la cavidad bucal, nos interesa que mantengan esto presente, porque muchas veces van a ver que se va a hablar de que las personas que desarrollan cáncer bucal en general son personas que tienen su boca en mal estado, personas descuidadas, la gran mayoría, no quiere decir que sea siempre así porque el cáncer es multifactorial, no podemos decir que porque esté presente el carcinógeno esa persona va a desarrollar cáncer, eso lo tienen que tener en cuenta siempre, pero se ha visto que las personas que tienen mala higiene bucal, restos radiculares, focos sépticos importantes, mucho sarro, poca higiene con mucha placa microbiana en general son esas las personas que tienen cáncer bucal asociado por ejemplo con el consumo de alcohol y tabaco, esto se puede más o menos explicar para que se entienda a través de que se genera por la colonización microbiana una inflamación, que puede ser gingival u otras zonas, que produce por los mismos mecanismos bioquímicos de la inflamación, la generación de radicales libres que podrían estar actuando a nivel celular favoreciendo el daño irreparable. Otros carcinógenos exógenos son los FÍSICOS, la radiación ionizante está más que demostrada que provoca alteraciones genéticas, la radiación ultravioleta también, nos interesa fundamentalmente la radiación ultravioleta en lo que es el cáncer de labio y en algunas otras formas como el melanoma que lo van a ver en la próximo teórico, la injuria térmica y la injuria mecánica actuarían a través del mecanismo indirecto de la inflamación con la formación de sustancias químicas que serían los que potencialmente podrían inducir el daño celular. |
