Curso Odontología Preventiva y Social II




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CARIES EN DENTICION PRIMARIA

Se debe tener en consideración que hay diferencia anatómicas entre la dentición temporal y permanente. De la pulpa dentaria es mayor la cantidad en la corona del la dentición primaria, los cuernos pulpares son mas largos, la pulpa se asemeja a la corona (hay un cuerno debajo de una cúspide), los cuernos mesiales son mayores que los dístales. En dentina es de menor grosor y el esmalte es de aproximadamente 1 mm.

CARIES OCLUSAL

Las lesiones cariosas de fosas y fisuras a menudo son difíciles de detectar, en su estado más temprano, ya que histológicamente la desmineralización inicial (mancha blanca) se forma bilateralmente en las paredes que forman las fisuras, siendo prácticamente imperceptible para el clínico. Sin embargo, a veces se logra observar una opacidad alrededor de la fisura, generalmente con evidencia de socavado o desmineralización del esmalte, revelando un contraste con la estructura dental sana que la rodea. El esmalte en esta zona pierde brillo y se torna ligeramente poroso. Es importante estar advertido que frecuentemente se puede observar una pigmentación en el fondo de la fisura, la cual puede confundirse con pigmentación exógena. Por otro lado, a veces se observa el esmalte falsamente intacto debido a que el uso de fluoruros deriva en la remineralización superficial del esmalte, pero esta no alcanza la dentina. En tales casos, se hace imprescindible la ayuda radiográfica. Es preciso que el odontólogo tenga presente el alto margen de error que se presenta en el diagnostico de lesiones cariosas de fosas y fisuras. Así por ejemplo se ha detectado que en exámenes epidemiológicos existe solo un 70-80% de lesiones cariosas verdaderas diagnosticadas. De allí la importancia de valerse de equipos o métodos complementarios.

CARIES INTERPROXIMAL

Es ampliamente conocido que la evaluación clínica es insuficiente para detectar lesiones cariosas proximales, ya que suele encontrarse un elevado número de falsos negativos; es decir, una baja sensibilidad. Esto se debe a que las áreas a examinar están ocultas por las piezas adyacentes. Cuando el diente contiguo está ausente, es factible observar directamente la lesión cariosa, pero cuando está presente y existe la duda de que exista una lesión cariosa, es muy útil observar directamente realizando la separación de dientes adyacentes. Uno de los métodos se vale de cuñas interproximales para realizar la separación inmediata: sin embargo, presenta el inconveniente de producir mucha incomodidad en el paciente y la posibilidad de lesionar el periodonto. Otro método clínico que se utiliza en casos muy dudosos, inclusive cuando se cuenta con exámenes radiográficos, es el de la separación lenta de dientes adyacentes el cual se vale de bandas elásticas de ortodoncia. Esta técnica es más eficaz que la de la separación inmediata, pero tiene la desventaja de requerir una segunda visita para realizar la observación clínica visual, tras un lapso de 1,3 o 7 días, durante el cual permanecen en posición las bandas entres los dientes. También puede ser útil tomar una impresión de esta zona con silicona fluida, en la cual podría quedar registrada la cavitación o irregularidad del esmalte cariado (no es útil en caso de manera blanca).

LA EPIDEMIOLOGIA DE LA CARIES

Según Gordis (1996), la epidemiología es “la rama del conocimiento científico que se dedica al estudio de la distribución de la salud y la enfermedad en poblaciones y a la identificación de los factores que influyen en su distribución”. El grado en que la caries dental afecta a una población puede cuantificarse utilizando como UNIDAD de MEDIDA: el individuo, el diente, la superficie, la lesión o la severidad de la lesión.

En los estudios epidemiológicos, a menudo se utiliza el diente o la superficie dentaria como unidades de medida para estimar, por ejemplo, el numero de dientes que presentan cavidades; o que han sido extraídos u obturados como consecuencias de caries dental. El índice CPOD es un ejemplo de esta utilización.

El índice de CPO, la sigla C, describe el numero de dientes afectados por caries dental, P: el numero de dientes perdidos como consecuencias de caries dental, y O el numero de dientes restaurados u obturados como consecuencia de la caries dental. El índice CPO es el resultado de la suma de estos valores. En el caso de un individuo adulto, el índice CPO puede adoptar los valores de 0 a 32, mientras que en una población el resultado que se reporta es el índice CPO promedio del grupo. Es decir, el valor obtenido de la suma de los valores individuales, dividido por el número de sujetos observados. En dientes temporales se le llama ceo, la sigla c, describe diente cariado, la sigla e, es extracción indicada, y la o, es pieza obturada o restaurada.

Los niveles de severidad en prevalencia de caries son: (de acuerdo al índice COPD, según la OMS):

-0,0 – 1,1 → Muy bajo

-1,2 – 2,6 → Bajo.

-2,7 – 4,4 → Moderado

-4,5 – 6,5 → Alto

-Mayor 6,6 → Muy alto

MANEJO DE LA CARIES

La caries puede ser controlada con medidas preventivas relativamente simples, de probada eficacia y de fácil aplicación como son: educación sanitaria, control mecánico de la placa bacteriana mediante el cepillado dental y el uso de la seda, aplicación de selladores de fosas y fisuras, administración de fluor por vía sistémica y tópica, control de la dieta evitando el exceso de hidratos de carbono fermentables y revisión periódica por el odontólogo. De hecho, la conjugación de todas estas medidas preventivas, con mención especial al fluor, es la responsable de la disminución progresiva de la prevalencia de caries en las superficies libres, lo que ha provocado un incremento relativo en la proporción de caries de fosas y fisuras. La caries de superficies oclusales representa la mayor parte de las nuevas lesiones que se detectan en la dentición de la generación «post-fluoruros»3*

La aplicación de selladores de fosas y fisuras en las superficies oclusales con riesgo de caries previene la enfermedad. Cuando no se ha podido prevenir la caries oclusal, el diagnóstico precoz de la caries de esmalte, antes de que haya afectado a la dentina y esté indicado el tratamiento operatorio, permite todavía una intervención preventiva. El consenso científico internacional acordó que el abordaje quirúrgico sólo está indicado cuando la enfermedad cariosa haya alcanzado a la dentina.

Etapas de la enfermedad

Mount  y Hume han ideado un sistema para la clasificación de la caries. Hay solamente tres localizaciones para la caries en una superficie del diente:

1. Puntos y fisuras.
2. Áreas de contacto.
3. Áreas cervicales.

Mientras la caries progresa en estas áreas, el tamaño de la intervención quirúrgica aumentará. Los tamaños de la caries serían:

1. Lesión inicial, con posible intervención del profesional.
2. Lesión de caries más allá del remineralización.
3. Cúspides socavadas por caries o posible fractura cuspídea debida a caries.
4. Pérdida de la cúspide o del borde incisal.

Diagnóstico de la caries dental
La diagnosis temprana de la caries dental no significa el tratamiento quirúrgico temprano. Nuestros métodos tradicionales de diagnosis -- explorador, espejo, y radiografías --realmente detectan las lesiones bien-avanzadas.

Reducción de las poblaciones bacterianas
La caries dental se presenta de un crecimiento excesivo de las bacterias específicas que pueden metabolizar los carbohidratos fermentables y generar los ácidos como residuos de su metabolismo

Las colutorios actuales utilizados para disminuir las bacterias que causan caries incluyen lo siguiente:
El gluconato de Chlorhexidina utilizado dos veces por el día por dos semanas. Los pacientes de riesgo elevado pueden  continuar este régimen por hasta un año.
Betadina se puede utilizar como un colutorio alternativo. Este colutorio de un minuto mata a las bacterias que producen caries por tres a cuatro meses.

Promover la remineralización
La caries dental es realmente un fino equilibrio entre la desmineralización y la remineralización. El equilibrio entre la desmineralización y la remineralización es determinado por un número de factores.
Si  se elige un modelo médico o quirúrgico, las estrategias de remineralización deben ser consideradas. Los siguientes son productos actuales de remineralización:
* Pasta Prospec MI (GC América) -- una crema de buen sabor y fácil aplicación (CCP-ACP) que contiene Recaldent. Esta pasta se puede utilizar como una crema dental diaria y trabaja específicamente lanzando el calcio y el fosfato en un ambiente ácido durante el proceso de la desmineralización/remineralización.
* ACP -- El fosfato de calcio amorfo se clasifica en una nueva serie de “materiales inteligentes.” La investigación ha demostrado que el ACP, según lo necesitado, acciona el lanzamiento lento de los iones del calcio y del fosfato y también ha demostrado la capacidad de remineralizar las estructuras del diente. Consecuentemente, estos materiales pueden tener la capacidad de realzar el mecanismo natural de la reparación de los dientes.
* Pasta de Novamina -- un cristal bioactivo que ha demostrado  resultados in vivo para la remineralización en la Asociación Americana de Investigación Dental en marzo de 2005.
* Barnices del fluoruro - el fluoruro del sodio en un portador de resina se aplica directamente al área con un cepillo. Las marcas de fábrica incluyen: Protector de la cavidad (OMNII), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (A.R. Medicom), y protector C (Ivoclar Vivadent) de Fluor.
· Alta dosificación de los colutorios, de los geles, y de las cremas dentales del fluoruro -- dispensado por la prescripción;existe una variedad grande disponible.

Higiene oral , cuidado casero y dieta
Incluso con estos nuevos avances, no hay reemplazo para el cepillado diario apropiado y el pasaje de hilo dental que quiten el biofilm bacteriano y apliquen una capa tópica de fluoruro en la superficie del diente. Éste es uno de los tópicos básicos de la odontología, que deben continuar siendo promovidos a nuestros pacientes junto con el valor de una dieta apropiada baja en carbohidratos. Debemos también discutir la sincronización del consumo de carbohidratos y de otros alimentos ácidos.

Preparación de la cavidad
La difusión de los materiales de adhesión (materiales adhesivos y a base de resina) hace necesario un acercamiento diferente a la preparación y al diseño de la cavidad. La teoría  de G.V. Black  “aceptada y enseñada” acerca de  “extensión de la preparación de la cavidad para la  prevención” se convierte en obsoleta. Cada preparación de la cavidad debe ser resuelta por el grado de la lesión, y no determinada previamente. La cantidad máxima de estructura del diente se preserva, con el objetivo de conservar la integridad del diente.

La propiedad física más importante cuando consideramos un material adhesivo es la resistencia del material y la adhesión a la estructura dentaria. Esta relación de adhesión a la estructura dentaria circundante avala la teoría de una mínima preparación dentaria y no necesita de una preparación con un diseño retentivo. la preparación de la cavidad debería ser realizada teniendo en cuenta solamente la extensión de la lesión dependiendo la retención de la restauración de la adhesión a la estructura dentaria remanente.

CAPITULO V

Programa de asesoramiento sobre dieta

PROGRAMA DE ASESORAMIENTO SOBRE DIETA:

DIARIOS DE DIETA Y SU UTILIDAD

Se define como dieta el conjunto de alimentos y bebidas consumidos regularmente; contiene todos los elementos indispensables para lograr una nutrición adecuada y contribuir no sólo al crecimiento y desarrollo del organismo, sino también a los procesos de formación de matriz y calcificación dentaria.

Se define dieta cariogénica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la sacarosa, que se deposita con facilidad en las superficies dentarias retentivas.

(2)La dieta tiene gran influencia en la incidencia de la caries, y es comprendida como uno de sus principales factores etiológicos, pero no es el único, ya que la caries es multifactorial involucrando también tiempo, bacterias y huésped. Los carbohidratos de la dieta, más específicamente la sacarosa, son estimuladores de la caries y ejercen su efecto cariogénico localmente en la superficie dental.

Los factores principales a considerar para determinar las propiedades cariogénicas, cariostáticas y anticariogénicas de la dieta son: la forma del alimento, bien sea sólido, líquido o pegajoso, la frecuencia en la ingesta de azúcares y otros carbohidratos fermentables, la composición de los nutrientes, el potencial de saliva estimulada, la secuencia en la ingesta de las comidas y la combinación de los alimentos.


EVALUACION DEL CONSUMO INDIVIDUAL. Los métodos de recolección de la información dietética de forma individual se denominan propiamente “encuestas alimentarias” y pueden dividirse en:

RECORDATORIO DE 24H. Se pide al sujeto que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridas en las 24h precedentes, o en el día anterior; el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios o medidas caseras para ayudar al entrevistado a cuantificar las cantidades físicas de alimentos y bebidas consumidos.

Diario dietético o registro de alimentos por pesada. Es un método prospectivo y consiste en pedir al entrevistado que anote durante 3, 7 o mas días los alimentos y bebidas que va ingiriendo, tanto en casa como fuera de ella. Todos los alimentos deben ser pesados y anotados antes de consumirlos y se pesan las sobras de las comidas. El método de doble pesada, es una variación del diario dietético. Se utiliza en aquellos casos que el entrevistado sufre una minusvalía. En este caso, el responsable del trabajo de campo debe estar presente en cada comida y pesar cada una de las raciones de alimentos. En ocasiones este método se combina con el recordatorio de 24 horas para conocer los alimentos y bebidas ingeridos por el entrevistado. Se utiliza generalmente en comedores escolares o geriátricos.

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA. Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal, mensual) de consumo de cada uno de ellos, recoge información cualitativa.

HISTORIA DIETÉTICA. Método desarrollado por Burke, incluye una extensa entrevista con el propósito de generar información sobre los hábitos alimenticios actuales y pasados; incluye uno o más recordatorios de 24h y un cuestionario de frecuencia de consumo.´

El método de 24 horas y el diario dietético, parecen ser los mas apropiados en la práctica odontológica. El de 24 horas es preferible en los adolescentes. Para caries, el diario dietético de 3 o mas días, cumple con los requerimientos10. La validez de dichos métodos se ha comprobado comparándolos entre sí. El modelo de referencia lo ha constituido el diario dietético de 15 ó 30 días; también se ha evaluado comparando los resultados de estos métodos con indicadores bioquímicos de la ingesta de diversos nutrientes, o con medidas duplicadas u observaciones externas.
Reconociendo una Dieta Cariogénica

Al evaluar el potencial cariogénico de la dieta, debemos tomar el cuenta el balance que existe entre los factores causantes de la enfermedad y los factores de defensa.
Al realizar la historia clínica, es importante interrogar acerca de los hábitos dietéticos y alimentación del niño, tomando en consideración lo siguiente:

  1. Frecuencia de las comidas.

  2. Cantidad y concentración de sacarosa en los alimentos.

  3. Eliminación de azúcares y consistencia de los alimentos.

  4. Cantidad de carbohidratos fermentables.

  5. Uso de sustitutos del azúcar.

  6. Elementos protectores y favorables de la dieta.


Recomendaciones Dietéticas para el Control de Caries

Puntos a Considerar

Medidas Para Reducir el Riesgo de Caries y/o eliminar la Actividad de Caries

Frecuencia de las comidas

Número de comidas y meriendas que deben mantenerse a un nivel bajo.

Cantidad y concentración de sacarosa en las comidas

Una baja cantidad de consumo de azúcar, es lo ideal desde el punto de vista cariológico.

Eliminación de azúcares y consistencia de las comidas

Deben eliminarse los azúcares lo más pronto posible de la cavidad bucal. Son recomendables las comidas que activen la masticación y permitan un incremento de la salivación. Seleccione alimentos que no produzcan caída de pH.

Carbohidratos fermentables

Polisacáridos, disacáridos y monosacáridos pueden contribuir a la formación de ácidos en cavidad bucal, pero su capacidad difiere entre diferentes productos.

Sustitutos del azúcar


Uso de sustitutos del azúcar, lo que resulta en una baja formación de ácido. Xilitol 4 a 10 grs. diarios. Masticar 2 tabletas durante 20 min., luego de las comidas o en meriendas.

Elementos protectores y favorables de la dieta

Por Ej: El fluoruro en las comidas o en el agua de beber tiene un efecto protector e inhibidor de caries.

Por Ej. Los fosfatos, calcio, grasas, proteínas han probado tener ciertos efectos inhibidores de caries en animales.

Factores dietéticos en la prevención de caries dental


ALIMENTOS RECOMENDADOS
Leche y lácteos: Leche, quesos, yogurt y otras leches fermentadas preferiblemente no azucaradas.
Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Preferir las carnes sin grasa.
Cereales, papas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados".
Verduras y hortalizas: Todas. Preferiblemente una ración diaria en crudo (ensalada).
Frutas: Todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados".
Bebidas: Agua, caldos, infusiones y jugos, bebidas refrescantes no azucaradas.
Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soya), mantequilla, margarinas, vegetales.

ALIMENTOS PERMITIDOS (Consumo moderado y ocasional)
Leche y lácteos: Batidos lácteos, yogures azucarados, natillas y flan.
Carnes: Semigrasas, jamón y fiambres.
Cereales: Cereales de desayuno azucarados (sencillos, chocolateados, con miel).
Bebidas: Jugos comerciales azucarados.
Otros productos: Miel, mermeladas y repostería sencilla , helados y sorbetes, mayonesa.

ALIMENTOS LIMITADOS (Consumir poco o en pequeñas cantidades)
Leche y lácteos: Leche condensada.
Carnes grasas: productos de charcutería y vísceras.
Cereales: Galletas rellenas o cubiertas con soluciones azucaradas, etc.
Frutas: Fruta en almíbar, frutas secas y frutas confitadas.
Bebidas: Bebidas azucaradas tipo refrescos, maltas.
Grasas: Nata, manteca y tocineta.
Otros productos: Pastelería y repostería rellenas, donas, golosinas y dulces, etc.
Edulcorantes: Azúcar común o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa o maíz.

Lista de alimentos cariogénicos que tienen relación con glucosa, fructosa o sacarosa:
Mermelada, Fruta fresca y seca, Mostaza, Salsa de Tomate, Paté de hígado, Morcilla, Corn-flakes, Galletas, Bebidas instantáneas en polvo, Yogurt , Chocolate con leche, Helados, Jugos preparados, Papas Chips, Bebidas dulces con y sin gas, Aderezo de ensalada preparado.


LA DIETA Y SU RELEVANCIA EN LA CARIES DENTAL Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

En períodos de formación dentaria son de gran importancia en la dieta alimentos ricos en calcio, fósforos, vitaminas A, C y D, por lo que se aconseja a las mujeres embarazadas y en período de lactancia, así como en niños menores de 12 años, la ingestión de cantidades adecuadas de leche, huevo y frutas cítricas. El déficit de vitaminas en la dieta también trae consigo una mayor susceptibilidad a caries y enfermedad periodontal, una disminución en la ingestión de vitaminas A en período preeruptivo, produce cambios desfavorables en la formación de esmalte, dentina, pulpa y hueso alveolar. . La deficiencia de la vitamina D también interviene en la formación de las caries y periodontopatías pues participa en el metabolismo del calcio y del fosfato.

El papel de la dieta en la etiopatogenia de la caries dental, ha quedado establecido a través de estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo a lo largo de los últimos 60 años.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Se han realizado diversos estudios de casos y controles, la mayoría de ellos en grupos poblacionales caracterizados por un elevado consumo de azúcar.
Por otra parte, varios estudios han relacionado la caries en incisivos de lactantes con el uso de chupetes endulzados y de biberones que contienen liquidos dulces (caries de biberón). Los pocos estudios de cohorte realizados hasta la fecha, ponen de manifiesto una relación estadísticamente significativa entre consumo de azúcar e incremento de incidencia de caries, pero no han sido conlcuyentes en cuanto a relación entre frecuencia de consumo de azúcar y caries dental.

Según el estudio de Flores Moreno, Martha et al. Relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos y la prevalencia de caries dental, el propósito fue evaluar la relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental de una población Peruana de niños cuyas edades oscilaban desde los 2 hasta los 13 años. La muestra estuvo constituida por 1331 niños que acudieron a la Clínica Estomatológica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia durante los años de 1999 al 2003.

Los datos fueron obtenidos de la base de datos de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA). En el presente estudio se utilizó la prueba del chi-cuadrado para establecer la asociación entre la FDCAE y la prevalencia de caries dental. Se encontró que a cualquier FDCAE, la prevalencia de caries dental se mantuvo alta en más del 80%. No se encontró relación entre la FDCAE y la prevalencia de caries dental y además el 72% tuvo una FDCAE mayor de 3 veces al día y la prevalencia de caries fue del 89,6%. Se obtuvieron las siguientes variables.

  • Caries dental: Se obtuvo de los odontogramas de las historia clínicas. 

  • La frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos: Se obtuvo del diario dietético que se encontró en las Historias Clínicas. 

  • Género: se reporto en masculino o femenino

  • Edad: se reporto en años.

  • Relación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos y la prevalencia de caries dental.

El análisis estadístico que se realizó fue un análisis univariado de las variables frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental mediante la distribución de frecuencia, además se utilizó la prueba de chi-cuadrado para establecer la asociación entre la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) y la prevalencia de caries dental de acuerdo con el género y la edad.

Resultados

  • Sexo femenino predominó en las siguientes edades: desde los 2 hasta 4 años, 6, 9 ,11 y 13 años y el sexo masculino predominó a los 5, 7, 10 y 12 años. 

  • Se determinó que el 72,1% de la muestra tuvo una frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE) mayor de 3 veces al día.

  • La prevalencia de caries fue del 89,6%.

  • Los niños de 11 años obtuvieron una prevalencia de caries dental del 96,8% y a la edad de 3 años se encontró una prevalencia de caries dental fue del 75,7%

  • La población estudiada tuvo una prevalencia de caries dental del 90,6%,

  • Se observó que a cualquier edad teniendo cualquier frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FDCAE), la prevalencia de caries dental estuvo entre un 80% y el 100%. Usando la prueba del chi-cuadrado encontró asociación significativa a la edad de 4, 8 y 12 años. 

CONCLUSIONES


  • La nutrición juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo inicial de los tejidos orales ya que una nutrición optima durante los primeros años de desarrollo de los tejidos duros y blandos, permiten que estos alcancen su potencial máximo de crecimiento y resistencia a las enfermedades.

  • Un método con el cual podemos ayudar a nuestros pacientes es que este identifique productos de mayor valor nutritivo y los menos cariogenicos, los cuales le beneficiaran a su salud en general.

  • Es indispensable que los pacientes reconozcan que el estado nutricional que ellos tengan, seguramente afectara a la salud dental y del organismo.

  • Se observo que las personas que consumen azucares no fermentables presentaban una mayor prevalencia de caries que las personas que no lo consumían. Esto se debe de adjuntar que debido a que la caries es un proceso multifactorial el consumo de estas azucares no es la única variable para poder decir que produce esta enfermedad.

  • El consumo de alimentos saludables y nutritivos es un factor vital para el crecimiento y desarrollo de las estructuras dentarias, ya que al existir deficiencias en estos, podemos encontrar defectos en las estructuras dentarias los cuales nos llevaran a presentar la patología más frecuente que es la caries dental.

  • Es de suma importancia que los azucares sean eliminados lo más pronto posible de la cavidad bucal, debido a su alto potencial cariogenico, así también se recomienda que los alimentos no sean de consistencias pegajosas las cuales queden adheridas a las superficies dentales.


CAPITULO VI

Índice Significante de Caries (SiC)
ÍNDICE SIGNIFICATIVO DE CARIES (SIC)
La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa, resultado del estilo de vida de las personas, la dieta y los microorganismos. Los guatemaltecos poseen grandes cantidades de caries de gran severidad, que conlleva a restaurar las piezas dentales si existe educación y recursos económicos para pagarlos, o finalmente, la pérdida de las mismas.

La epidemiología estudia las enfermedades que le suceden a grandes poblaciones y cómo les afecta, para luego, poder diseñar proyectos que tengan la finalidad de controlar o eliminar el problema, o incluso hacerlo desaparecer por completo. Los índices de caries dental, son una herramienta muy importante usada en exámenes de un grupo poblacional. Son una cantidad numérica que cuantifica la magnitud de la enfermedad medida. Las características ideales de un índice son: sencillez, objetividad, posibilidad de registrarse en un período corto, económicos y confiables.

La OMS ha realizado un análisis detallado de la información recabada hasta ahora, acerca de la situación de muchos países del mundo, el cual muestra que existe un sesgo en la distribución de la prevalencia de caries dental en el índice del CPO, ya que es un promedio grueso de la sumatoria de todos los casos, y lo que se ha encontrado es que existe una proporción de la población que siempre tiene más caries que otros, siendo estos últimos los pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, en once individuos sus CPOs muestran los siguientes datos:

0 + 0 + 2 + 1 + 0 + 5 + 0 + 14 + 2 + 0 + 3 = 27

El promedio de los valores de CPO es:

27 / 11 = 2.4545

Con esto se comprueba que el valor promedio de CPOT no refleja siempre la distribución de la caries en una población, llegando a veces a concluir que la situación de la caries está controlada cuando realmente no lo está.

El nuevo índice, SIC (Índice Significativo de Caries) fue introducido para encontrar aquellos individuos con los valores de caries más altos en una población.

El SIC se calcula de la siguiente manera:

  1. Individuos en una población (muestra) se ordenan de menor a mayor de acuerdo a sus valores de CPO.

  2. Un tercio de la población con los niveles más altos de caries son seleccionados.

  3. El promedio de CPO para este subgrupo es calculado. Este valor se convierte entonces en el SIC.

En el caso anterior en que se expusieron en once individuos sus valores de CPO el promedio era de 2.5. Para iniciar el cálculo de cuantos individuos entran en un tercio de esta población se divide el total de la población estudiada dentro de tres, por ejemplo:

11 / 3 = 3.6666 ≈ 4

El número redondo es 4. Luego, se arreglan los datos numéricamente de menor a mayor y se selecciona el tercio de la población con los valores de CPO más altos, por ejemplo:

0 – 0 – 0 – 0 – 0 – 1 – 2 – 2 – 3 – 5 – 14

Los últimos cuatro datos (marcados en negrillas) son el tercio superior de la muestra que va a ser utilizada para calcular el nuevo CPO; estos son entonces el 2, 3, 5, y 14, que sumados dan: 24.

El número total, en este caso 24, se divide en el total de individuos del subgrupo (4), para obtener el SIC.

24 / 4 = 6

Entonces, el SIC para esta población es de 6.

En resumen, el SIC es el tercio más alto de una población con caries. Este índice permite focalizar los datos de las poblaciones más afectadas y brindar la ayuda necesaria a la población exacta. Actualmente, los países ya están reportando conjuntamente con sus índices de CPO, el SIC.

La OMS ha puesto una nueva meta de salud oral para aquellos países que todavía no han alcanzado la meta OMS/FDI de un de un CPO de 3, como el caso de Guatemala. La nueva meta propuesta consiste en un SIC de 3 en niños de 12 años de edad para el año 2015.

CAPITULO VII

ICDAS” Y “CAMBRA”
ICDAS
¿Qué es?

Es un sistema clínico de valoración de la caries para utilizarlo en la educación dental, la práctica clínica, en estudios de epidemiología e investigación.
CRITERIOS PARA OBTENER EL ICDAS

El índice de detección conocido como ICDAS utilice códigos para caries a nivel de la CORONA, que van de 0 a 6 dependiendo de la severidad de la lesión. Hay pequeñas variaciones entre las características clínicas asociadas a cada código dependiendo en un grupo de factores, incluyendo las características de la superficie de la pieza (fosas y fisuras ó superficies lisas), ya se que hayan o no piezas adyacentes presentes (superficies distal y mesial) y si hay o no caries relacionadas a restauraciones. Es por esto que se incluye una descripción detallada de cada uno de los códigos siguiendo los criterios para guíar al examinador y clínico en el uso del ICDAS. La base de los códigos es la misma para cada aspecto:

0 Sano

1 Primer cambio visual en esmalte dental (observable solo después de secar la superficie durante 5 segundos o confinado a fosas y fisuras)

2 Cambio visual evidente en el esmalte dental

3 Cavidad localizada en esmalte (sin signos de daño a nivel de dentina)

4 Sombra oscura en dentina bajo la lesión en esmalte

5 Cavidad evidente con daño en dentina

6 Cavidad extensa con evidente daño en dentina

CÓDIGOS PARA CARIES PRIMARIA EN CORONA & RAÍZ
FOSAS Y FISURAS
CODIGO 0

No hay evidencia de caries (sin cambios evidentes o muy dudosos en el esmalte aún después de secar durante 5 segundos, como ha sido sugerido.) Aquí también deben registrarse las superficies con defectos de desarrollo tales como hipoplasias de esmalte, fluorosis, atrición, abrasión, erosión y manchas (extrínsecas o intrínsecas;) también se registra como código 0 cuando hay múltiples pigmentaciones en las fosas y fisuras de forma generalizada, pero no asociada a caries (por ejemplo, si el paciente consume grandes cantidades de té.)
CÓDIGO 1

Asignado en fosas y fisuras cuando la pieza está húmeda y no hay evidencia de cambios en la coloración que puedan atribuirse a actividad de caries, pero después de un secado prolongado (5 segundos como es sugerido para deshidratar una lesión cariosa en esmalte,) una opacidad o decoloración (mancha blanca o marrón) es visible, la pieza no encaja en la descripción del código 0, ó si la lesión está confinada a fosas y fisuras.
CÓDIGO 2

Los dientes deben estar húmedos, y aún así poderse observar una opacidad (mancha blanca) y/o una decoloración (mancha café) abarcando más allá del ancho de las fosas y fisuras y que además no encaje con los criterios de esmalte sano (código 0).
CÓDIGO 3

El diente, estando húmedo, debe presentar una opacidad y/o decoloración marrón más amplia que la fosa o fisura y además, presentar después de 5 segundos de sacado, pérdida en la continuidad de la superficie del esmalte dental en la fosa o fisura. Este es el signo que evidencia la desmineralización, haciendo que la fosa o fisura se vean más amplias que de lo normal. La dentina no debe ser visible.

Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato; esto se logra deslizando la sonda a través de la fosa o fisura hasta sentir que la pequeña bola en el extremo de la sonda penetra o traba en la superficie de la fosa o fisura.
CÓDIGO 4

La lesión se presenta como una sombra subyacente de dentina decolorada que es visible a través de esmalte aparentemente intacto. Esta sombra se observa mejor si la pieza está húmeda. El área oscurecida es una sombra intrínseca que puede observarse gris, azul o color marrón y debe representar un área de la superficie del diente con evidente actividad de caries.
Los códigos 3 y 4 pueden variar histológicamente según su profundidad, por ser uno más profundo que el otro o viceversa; esto dependerá en las propiedades y densidad del esmalte de cada pieza. Por ejemplo, un esmalte más translúcido y delgado en piezas primarias puede ser que cause que sea muy evidente la sombra subyacente aún cuando no haya una lesión de discontinuidad en la superficie de la pieza; sin embargo, en la mayoría de casos, un código 4 tiende a ser más profundo que un código 3.
CÓDIGO 5

Cavidad en esmalte opaco o decolorado, exponiendo dentina, que abarque menos de la mitad de la superficie de la pieza.

La pieza, al observarla húmeda, puede presenter una sombra subyacente en la dentina que se hace visible a través del esmalte. Una vez se seca durante 5 segundos, se hace evidente la pérdida en la superficie del esmalte en la entrada de una fosa o fisura, siento una verdadera cavidad. Hay una marcada desmineralización (manchas blancas o marrones) y la dentina está expuesta. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato; esto se logra deslizando la sonda a través de la fosa o fisura hasta sentir que la pequeña bola en el extremo de la sonda penetra o traba en la superficie de la fosa o fisura
CÓDIGO 6

Se observa una cavidad evidente en esmalte opaco o decolorado, exponiendo a la dentina subyacente, abarcando al menos la mitad de la superficie de la pieza. Desmineralización y daño muy marcados.
SUPERFICIES LISAS (MESIAL Y DISTAL)

Requiere de inspección visual desde oclusal, bucal y lingual o palatal.

CÓDIGO 0

No hay evidencia de caries (sin cambios evidentes o muy dudosos en el esmalte aún después de secar durante 5 segundos, como ha sido sugerido.) Aquí también deben registrarse las superficies con defectos de desarrollo tales como hipoplasias de esmalte, fluorosis, atrición, abrasión, erosión y manchas (extrínsecas o intrínsecas.)

CÓDIGO 1

Se observa cuando la pieza está húmeda y no hay evidencia de cambios en la coloración que puedan atribuirse a actividad de caries, pero después de un secado prolongado (5 segundos como es sugerido para deshidratar una lesión cariosa en esmalte,) una opacidad o decoloración (mancha blanca o marrón) es visible, la pieza no encaja en la descripción del código 0. Se puede observar desde lingual o bucal.

CÓDIGO 2

Los dientes deben estar húmedos, y aún así poderse observar una opacidad (mancha blanca) y/o una decoloración (mancha café) y que además no cumple los criterios del código 0. Puede observarse desde bucal o lingual y además, al observer la pieza desde oclusal, se ve una opacidad o decoloración en forma de sombra subyacente confinada al esmalte a nivel del reborde marginal.
CÓDIGO 3

El diente, estando húmedo, debe presentar una opacidad y/o decoloración y además, presentar después de 5 segundos de sacado, pérdida en la continuidad de la superficie del esmalte dental. Este es el signo que evidencia la desmineralización y es observable por bucal y lingual. La dentina no debe ser visible. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato.


CÓDIGO 4

Aparece como una sombra o decoloración de la dentina que se hace visible a través de un reborde marginal aparentemente intacto. Es más fácilmente observable si la pieza está húmeda. La sombra o mancha se observa azul, gris o marrón.
CÓDIGO 5

Se observa una cavidad en esmalte opaco o decolorado, exponiendo la dentina subyacente, abarcando menos de la mitad de la superficie de la pieza. Para confirmar el diagnóstico, se puede utilizar una sonda periodontal WHO/CPI/PSR para verificar la existencia de una cavidad o pérdida de sustrato.

CÓDIGO 6

Se observa una cavidad evidente en esmalte opaco o decolorado, exponiendo a la dentina subyacente, abarcando al menos la mitad de la superficie de la pieza. Desmineralización y daño muy marcados; podría incluso haberse perdido el reborde marginal.


CRITERIOS PARA CARIES RADICULAR
Se asigna un código para cada superficie radicular, de la siguiente manera:

CÓDIGO E

Si la superficie radicular no puede observarse por recesión gingival o secado con aire, entonces la superficie no se incluye en el examen. También se excluyen las superficies cubiertas de cálculos, aunque es preferible removerlos antes del examen.

CÓDIGO 0

Cuando la superficie radicular no presenta decoloración inusual que la distinga de las superficies adyacentes, o no presenta defectos en la unión cemento-esmalte ni en ninguna otra parte de la superficie. También se asigna este código si la superficie radicular presenta la anatomía normal o si presenta daños que NO están relacionados a caries (que pueden relacionarse más bien a problemas nutricionales o hábitos; estos daños se presentan más que nada en la superficie vestibular y se observan lisas, brillosas y duras, con bordes difusos o filosos.

CÓDIGO 1

Hay un área claramente demarcada en la superficie radicular o en la unión cemento-esmalte que presenta decoloración (marrón o negra) pero sin presentar cavidad.

CÓDIGO 2

Hay un área claramente demarcada en la superficie radicular o en la unión cemento-esmalte que presenta decoloración (marrón o negra) y además hay cavidad (pérdida de sustrato en el contorno anatómico de la raíz ≥ 0.5 mm)
OTRAS CONSIDERACIONES
Lineamientos de uso del ICDAS en estudios epidemiológicos y clínicos:

En caso de duda acerca de qué código asignar, se debe utilizar el código menor.

Los dientes no vitales se deben examinar igual que los vitales.

En piezas con bandas u ortodoncia, deben examinarse todas las superficies que sean posibles. Si una superficie está totalmente cubierta por la banda o bracket, y no hay evidencia de caries, el código debe ser 0.

En el caso de piezas supernumerarias, el examinador debe decidir qué pieza es la que naturalmente ocuparía el espacio en la arcada y sólo dicha pieza debe ser examinada.

Si una pieza primaria y una permanente ocupan un mismo espacio, se evalúa la pieza permanente.

Cuando existe más de una lesión de caries en una superficie, se evalúa la lesión que se presente en peor estado.

Si una lesión abarca corona y raíz, extendiéndose al menos 1mm o más a partir de la unión cemento-esmalte, tanto para incisal como para apical, las superficies se deben evaluar por separado. Sin embargo, si la lesión abarca menos de 1mm hacia cada superficie, se debe evaluar solamente la superficie donde se encuentre la mayor parte de la lesión (50%) En caso de que esto no sea posible de determinar, se evalúan las 2 superficies por separado.

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