Curso Odontología Preventiva y Social II




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MANEJO DE CARIES POR EVALUACIÓN DE RIESGO (CAMBRA)


Aunque las caries se redujo significativamente en los Estados Unidos de la década de 1960 hasta la década de 1980, sigue siendo un problema grave en adultos y niños. Las reducciones dramáticas en los niveles de caries observada desde 1960 hasta 1990 estuvieron relacionadas, sin duda, al principio de la introducción de flúor en el agua potable y, posteriormente, a las aplicaciones de flúor tópico, especialmente a través del uso de dentífrico con flúor tópico. Sin embargo, estas herramientas sólo tienen éxito hasta cierto punto, y ahora debemos pensar también en hacer frente a la caries dental como enfermedad infecciosa transmisible. Para poner esto en perspectiva, un estudio recientemente publicado sobre la salud dental los niños de California, a partir de los datos que se acumuló en 1993 y 1994, informó que:

* 27% de los niños preescolares tienen caries sin tratar;

* 55 % de 6 - a 8 años de edad tienen caries sin tratar;

* Hasta el 75% de los estudiantes de minorías de secundaria necesita atención dental, y
* Muchos millones de dólares se gastan cada año en California en el tratamiento físico de la caries dental, no en la prevención e intervención. Millones de horas se pierden en la escuela y el trabajo de cada año como consecuencia de la caries dental. Hay una creciente epidemia de caries en la primera infancia en los Estados Unidos, particularmente en California.

Tenemos que pensar de la caries dental en esta misma manera y tratar la enfermedad y no sólo los resultados de la enfermedad.

En febrero y Marzo 2003, 2 temas del “Journal of the Dental California Association se dedicaron a la revisión científica de la base científica para el enfoque más adecuado del manejo de caries usando los protocolos de evaluación de riesgo para el diagnóstico, tratamiento y prevención incluyendo medios no quirúrgicos para la reparación o remineralización de la estructura dental. La ciencia detrás del Manejo de caries por evaluación de riesgo (CAMBRA), introducido en estas revistas fue culminada con una declaración consensuada de expertos nacionales y mediante la producción de formularios de evaluación de riesgo para el uso de los clínicos en la práctica.(5)(6)

Los protocolos clínicos son sugeridos por expertos en el área de cariología, práctica dental investigación académica, así como profesionales que ya han utilizado exitosamente estos conceptos en su clínica. Las pautas son sugeridas por dentistas que quieren iniciar a incorporar el CAMBRA en sus pacientes y se basan en la mejor evidencia científica hasta la fecha para el CAMBRA.

La evaluación del riesgo de caries es el primer paso en el manejo de la misma. El nivel de riesgo se usa para determinar la necesidad de intervención terapéutica y como parte integral del plan de tratamiento.

Los factores de riesgo individuales se identificaron hace más de 30 años pero, no habían sido aplicados en la práctica clínica, ya que no se habían reunido en procedimientos y formas sencillas, hasta su reciente validación.

En el 2002, un grupo de expertos de Estados Unidos realizaron un consenso acerca de los procedimientos y formas para la evaluación del riesgo de caries, éste fue utilizado por 4 años en escuelas dentales y en la práctica privada. Investigaciones recientes publicaron y validaron dichas formas y procedimientos. (5)(6)

DETERMINANTE DEL RIESGO DE CARIES:

El asignarle al paciente el nivel de riesgo de caries es el primer paso en el manejo del proceso de la enfermedad.

Esta evaluación ocurre en 2 fases:

  1. Determinación específica de indicadores de riesgo, factores de riesgo y factores protectores de cada paciente.

  2. Determinación del nivel de riesgo. Las patologías específicas y los factores protectores de la caries dental contribuyen a determinar el balance entre la progresión, detención o reversibilidad de la enfermedad

Indicadores de Caries:

Son observaciones clínicas sobre la historia de caries y su actividad.

Una respuesta positiva de cualquiera de estos 4 indicadores automáticamente posiciona al paciente en riesgo alto, aunque existan restauraciones y se haya detenido su progreso (por los altos niveles de placa cariogénica).

Factores de riesgo cariogénico:

Son factores biológicos que contribuyen al nivel de riesgo para el paciente de presentar nuevas lesiones de caries en el futuro o en el progreso de las lesiones existentes.

Factores Protectores de caries:

Son factores biológicos o terapéuticos o medidas que contribuyen a contrarrestar los factores de riesgo cariogénico. Mientras mayor sea el riesgo cariogénico, mayor deben ser los factores protectores para mantener el equilibrio del paciente o para revertir el proceso carioso (remineralización).
Los factores patológicos
Los factores patológicos incluyen:
A. Los cariogénicos llamados productores de ácido, las bacterias que producen ácido por la fermentación de hidratos de carbono. Los dos grupos principales de bacterias cariogénicas involucradas son el Streptococcus mutans (S. mutans y S. sobrinus) y varias especies de lactobacillus.

B. La frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables, como sacarosa, glucosa, fructosa y almidón cocido. Es el factor más importante, más que la cantidad total, ya que la ingestión repetida conduce a la producción de ácido nuevo por las bacterias.


C. Disfunción salival causada por factores tales como medicamentos, terapia de radiación para el cáncer de cabeza y cuello y algunas enfermedades sistémicas, que se traducen en la reducción de la función salival.
Los factores de protección

Los factores de protección incluyen:
A. Casi todos los componentes de la saliva, incluyendo tampones que neutralizan los ácidos.

B. El flujo de saliva para los efectos de autolimpieza.

C. El fluoruro tópico para proporcionar fuentes de inhibición de la desmineralización y la mejora de la remineralización.

D. agentes antibacterianos en la saliva y / o de fuentes extrínsecas.

E. proteínas salivales y lípidos que forman una película para proteger la superficie del diente, y

F. calcio y fosfato derivadados de la saliva o de las fuentes dietéticas, tales como el queso.
En cualquier momento, la dirección de la balanza de caries puede ser inclinado hacia la progresión de la caries y la desmineralización del mineral del diente o hacia la reparación del mineral del diente por la remineralización como resultado de uno o más factores de protección.
Desafío Bacteriano

Las bacterias que causan la caries son principalmente de dos grupos, los estreptococos mutans y las especies de lactobacilos. La transmisión temprana y el crecimiento de estas bacterias patógenas conducen a una mayor afección, en comparación con los niños que han sido colonizados ldespués. La colocación de materiales de restauración en la caries cavitada, restaura la función del diente, pero no de reduce la infección en el resto de la boca.

Las bacterias de muestreo en la boca

Los niveles de estas bacterias cariogénicas en la boca puede ser evaluado mediante el cultivo en medios selectivos, ya sea en un laboratorio de microbiología o en el consultorio dental. La saliva estimulada por la masticación puede ser utilizada como un método de muestreo para recoger las bacterias de los dientes y alrededor de la boca y cuantificarlas como unidades formadoras de colonias. Los niveles de estreptococos mutans de 105 ufc / ml y los niveles de lactobacilos de 103 ufc / ml o más en la saliva estimulada se consideran de alto riesgo. La combinación de los dos grupos de bacterias es particularmente riesgosa.

La lucha contra el ataque bacteriano

Antibacterianos que se encuentran naturalmente en la saliva - como la lisozima, la lactoferrina y las inmunoglobulinas - ayudan a mantener los patógenos bacterianos bajo control. Sin embargo, los antibacterianos deben ser utilizados en el caso de individuos con alto riesgo de caries (caries activa), y las personas con altos niveles de estos patógenos en la boca. En la actualidad el gluconato de clorhexidina al 0.12% está disponible como un enjuague bucal y es eficaz contra los estreptococos mutans.

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Diagnóstico de caries y evaluación de riesgos


Para los niños pequeños, un profesional de salud no dental simplemente levantando el labio puede buscar lesiones de mancha blanca, fisuras de colores en la superficie oclusal o cavidades en los dientes. La primera línea de defensa para los niños pequeños pueden ser los padre o cuidadores que pueden hacer esto fácilmente el para asegurarse de que la caries no se está iniciando o avanzando. Un cuestionario que aborda la historia dental materna, el número de personas en el hogar, la dinámica familiar, el estatus socioeconómico y la frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables también ayudará.


Diagnóstico de las Profesiones Dental

El profesional dental agrega la inspección visual y con instrumentos, Los rayos X son apropiadas para las lesiones interproximales y avance de caries oclusal que está en la dentina. En el caso de una lesión interproximal, si la radiografía indica que la lesión no ha penetrado más allá de la unión dentina-esmalte y la integridad de la superficie se ha mantenido, se puede revertir, o al menos detener, por la remineralización y la terapia de fluoruros. En el caso de la caries activa, la terapia antibacteriana será necesaria, junto con la terapia de fluoruros.


Terapéutica Antibacteriana

Terapéutica que puede ser utilizado por los médicos y otros profesionales no sanitarios incluyen:

A. El xilitol, un edulcorante que se ve y sabe como la sacarosa, pero no es fermentada por las bacterias cariogénicas. El xilitol también inhibe la adhesión y la transmisión de bacterias y se puede entregar a través de la goma de mascar.


B. El bicarbonato de sodio, que tiene propiedades antibacterianas y neutraliza los ácidos producidos por el metabolismo bacteriano. Puede ser entregado a través de la pasta dental o en una solución en los casos hiposalivación.

C. El gluconato de clorhexidina, que es un antibacteriano de amplio espectro que funciona mediante la apertura de la membrana celular de las bacterias. La clorhexidina se utiliza como enjuague bucal, 10 ml una vez al día durante un periodo de dos semanas cada dos o tres meses. Los datos recientes indican que una semana cada mes, es igualmente eficaz.
D. El yodo es un eficaz antibacteriano. La clorhexidina es eficaz contra los estreptococos mutans en la boca, pero no los lactobacilos. Se ha demostrado reducción de la incidencia de caries en la primera infancia en niños de alto riesgo cuando se aplica una vez cada dos meses, pero no ha sido completamente probado.


Herramientas para la inhibición de la desmineralización y la remineralización- Formas de entrega de fluoruro

Los métodos de entrega que proporcionan fluoruro a las superficies de los dientes para inhibir la desmineralización y mejorar la remineralización, también puede inhibir bacterias. Las fuentes de fluoruro para este fin son los que facilitanr su acción en la boca (tópico) e incluyen el agua potable; dentífricos (cremas y geles), enjuagues de fluoruro (0,05 por ciento de fluoruro de sodio) y la aplicación de barnices en el consultorio, espumas, geles, fluoruro de fosfato acidulado, y fluoruro de estaño. Recetar flúor de alta concentración en pasta de dientes (5000 ppm de fluoruro, como Prevident) es valioso para sujetos de alto riesgo, especialmente en los adultos con caries radicular. Altas concentraciones de flúor se debe utilizar con mucho cuidado en los niños ya que puede ser ingerido y aumentar el riesgo de fluorosis.

Interfiriendo con la transmisión vertical de las bacterias cariogénicas - la madre al hijo

Retrasar o prevenir la infección primaria por estreptococos mutans reduce el riesgo para el futuro de la caries dental. Estrategias encaminadas a reducir el riesgo de transmisión vertical (de madre a hijo) de bacterias cariogénicas se traducen en mejores resultados de salud oral para los niños. Todos los niños están en riesgo de colonización temprana en los primeros dos a tres años de vida. Sobre esta base, se recomienda que las mujeres embarazadas deban hacerse un examen dental y la evaluación del riesgo de caries durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Las futuras madres que se encuentran con caries activa, deben recibir atención dental poco después del parto de su hijo. La terapia debe eliminar todas las lesiones de caries activas, proporcionar asesoramiento dietético y el uso de agentes antimicrobianos para reducir los niveles de bacterias cariogénicas en la boca. Además, el uso diario de xilitol que contienen goma de mascar por las madres durante los primeros dos años de vida del niño se ha demostrado que reduce la transmisión de bacterias de la madre al niño y reducir notablemente los niveles de caries más adelante en la vida del niño.
CAMBRA Assessment Tool Herramienta de EvaluaciónThe caries assessment tool was developed in formats for use by dental providers for patients age 0 to 5 and patients age 6 through adult.

La herramienta de evaluación de la caries se ha desarrollado en los formatos para su uso por proveedores de servicios dentales para los pacientes de edad 0 a 5 y 6 años de edad hasta adultos. The assessment tool is a part of an overall approach to prevent and treat the caries infection and is composed of the following sections1:

La herramienta de evaluación es una parte de un enfoque global para prevenir y tratar la infección de caries y se compone de las siguientes secciones:


  • Caries disease indicators – low SES (socioeconomic status); development problems; and presence of cavities, white spots, and restorations placed in the previous 3 years Caries los indicadores de enfermedades - (nivel socioeconómico) con bajo nivel socioeconómico, los problemas de desarrollo, y la presencia de caries, manchas blancas, y las restauraciones colocadas en los últimos 3 años.



  • Caries risk factors – type and quantity of Mutans streptococci (MS) and lactobacilli (LB); visible plaque; exposed roots; saliva reducing factors and inadequate saliva flow; frequent snacks; deep pits and fissures; and orthodontic appliances Caries factores de riesgo - el tipo y la cantidad de Streptococcus mutans (MS) y lactobacilos (LB), la placa visible, las raíces expuestas, reducir los factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente, refrigerios frecuentes, profundas fosas y fisuras, y aparatos de ortodoncia.




  • Caries protective factors – systemic and topical fluoride sources; adequate saliva flow; and regular use of chlorhexidine, xylitol, and calcium and phosphate paste Caries factores de protección - fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva adecuada y el uso regular de la clorhexidina, xilitol, y el calcio y el fosfato de pasta.




  • Clinical examination – presence of white spots, decalcification, restorations, and plaque; and bacterial culture and saliva flow tests Examen clínico - presencia de manchas blancas, descalcificación, restauraciones, y la placa, y un cultivo bacteriano y pruebas de flujo de saliva.


From the Caries Risk Assessment Tool to Continuing Care Desde la herramienta de evaluación de riesgo de caries de Cuidados Continuos


After the caries risk assessment tool has been used to determine the patients risk level, the next step is to develop a preventive and therapeutic treatment plan.Después de que el riesgo de caries herramienta de evaluación se ha utilizado para determinar el nivel de riesgo de los pacientes, el siguiente paso es desarrollar un plan de tratamiento preventivo y terapéutico. The following is a summary of the CAMBRA clinical guidelines.

El siguiente es un resumen de las directrices clínicas CAMBRA.


  1. Caregiver/parent or patient answers the questions on the risk assessment form Cuidador / padre o paciente contesta las preguntas en el formulario de evaluación de riesgos

  2. Determine the overall caries risk as low, moderate, high, or extreme risk Determinar el riesgo de caries en general como:

    • Low risk – no dental lesions, no visible plaque, optimal fluoride, regular dental care De bajo riesgo - no hay lesiones dentales, sin placa visible, el fluoruro óptima, cuidado dental regular

    • Moderate risk – dental lesion in previous 12 months, visible plaque, suboptimal fluoride, irregular dental care Riesgo moderado - lesión dental en los últimos 12 meses, la placa visible, el fluoruro óptimo, atención odontológica irregular

    • High risk – one or more cavitated lesions, visible plaque, suboptimal fluoride, no dental care, high bacterial challenge, impaired saliva, medications, frequent snacking De alto riesgo - una o más lesiones cavitadas, placas, fluoruro óptimo, no el cuidado dental, las bacterias de alto desafío, la saliva con discapacidad, los medicamentos, consumo frecuente de bocadillos

    • Extreme risk – high risk patient with special needs or severe hyposalivation Riesgo extremo - paciente de alto riesgo con necesidades especiales o hiposalivación graves

  3. Perform bacteria and saliva testing as indicated by risk level Realizar las pruebas de saliva y bacterias según lo indicado por el nivel de riesgo.

  4. Determine the plan for caries intervention and prevention Determinar el plan de intervención y prevención de la caries.

    • Patients age 0 to 5 – consider the following for the caregiver and patient based on risk level: saliva and bacterial testing; antibacterials; fluoride consumption, use, and professional application of fluoride varnish; frequency of radiographs; frequency of periodic examinations; oral hygiene instructions; xylitol and/or baking soda; sealants; and existing lesions. 3 Los pacientes de 0 a 5 - en cuenta lo siguiente para el cuidador y el paciente en función del nivel de riesgo: la saliva y las pruebas bacterianas, antibacterianos, el consumo de fluoruro, el uso y aplicación profesional de barniz de flúor, la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de los exámenes periódicos, las instrucciones de higiene oral, xilitol y / o bicarbonato de sodio, selladores, y las lesiones existentes.

    • Patients age 6 through adult – consider the following based on patient risk level: frequency of radiographs; frequency of caries recall examinations; oral hygiene instructions; saliva and bacterial testing; antibacterials such as chlorhexidine and xylitol; fluoride use and professional application of fluoride varnish; pH control; calcium and phosphate; and sealants. 4 Los pacientes de 6 años hasta adultos - en cuenta los siguientes en función del nivel de riesgo del paciente: la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de caries recordar los exámenes, instrucciones de higiene oral, saliva y pruebas bacterianas, antibacterianos como la clorhexidina y el xilitol, el uso de flúor y la aplicación profesional de barniz de flúor; control de pH, calcio y fosfato, y selladores.

  5. Discuss home care recommendations based on risk level Discutir las recomendaciones de atención domiciliaria basada en el nivel de riesgo.

  6. Provide follow-up care and reassess risk level Proporcionar atención de seguimiento y reevaluar el nivel de riesgo.

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