Curso Odontología Preventiva y Social II




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fecha de publicación29.02.2016
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The Dental Team ApproachEl enfoque de equipo dental
CAMBRA protocols are more likely to result in successful patient outcomes when the entire dental team including the office staff, dental assistants, dental hygienists, and dentists are involved and supportive.5 Each team member is therefore required to have foundational knowledge and communication skills which take the evidence-basis for CAMBRA to patients of all demographics. CAMBRA protocolos son más propensos a dar lugar a resultados en los pacientes con éxito, cuando todo el equipo dental, incluyendo el personal de oficina, asistentes dentales, higienistas dentales y odontólogos están involucrados. Cada miembro del equipo debe tener conocimientos básicos y habilidades de comunicación que tienen la evidencia base para CAMBRA a los pacientes de todos los grupos demográficos. Additionally, team members need to be familiar with the variety of preventive and therapeutic products available today. Además, los miembros del equipo deben estar familiarizados con la variedad de productos preventivos y terapéuticos disponibles en la actualidad. The following TEAM steps were developed to create a systematic approach to CAMBRA for the dental team:
Los pasos siguientes EQUIPO fueron desarrollados para crear un enfoque sistemático para CAMBRA para el equipo dental:

Step 1 – T opics to discuss include

Paso 1 - OPIC T para discutir incluyen

  • The “caries balance” which focuses on the need to assess, manage, and treat the disease indicators, risk factors, and protective factors. 1,6-7 La "caries equilibrio" que se centra en la necesidad de evaluar, gestionar y tratar los indicadores de la enfermedad, factores de riesgo y factores protectores.

  • Bacterial transmission – vertical transmission from mother or caregiver to child and horizontal transmission from person to person. 8 Bacteriana de transmisión - transmisión vertical de madre o cuidador con el niño y la transmisión horizontal de persona a persona.

  • Medicine issues specifically related to pH and sugar levels in oral suspensions and lozenges. Problemas de la medicina específicamente relacionada con el pH y los niveles de azúcar en suspensiones orales y tabletas.

  • Snack and beverage issues related to frequency and levels of pH and sugar. Bocadillos y bebidas las cuestiones relacionadas con la frecuencia y los niveles de pH y el azúcar.


Step 2 – E ssential CAMBRA supplies include Paso 2 - suministros ESENCIALES CAMBRA incluyen

  • CAMBRA form to determine patient risk level CAMBRA forma para determinar el nivel de riesgo del paciente

  • Products to treat the caries infection Productos para el tratamiento de la infección de caries


Step 3 – A patient at a time includes Paso 3 - Una paciente a la vez incluye

  • Role play CAMBRA conversations with coworkers Papel de las conversaciones con los compañeros de juego CAMBRA

  • Work to implement CAMBRA one patient at a time De trabajo para implementar CAMBRA un paciente a la vez

  • Be clear on which steps of CAMBRA each team member can legally provide Sea claro sobre los pasos de CAMBRA cada miembro del equipo legal puede proporcionar


Step 4 – M onetary reimbursement includes Paso 4 - M incluye el reembolso monetario

  • Organizing for success Organización para el éxito

  • Educate the entire dental team about CAMBRA Educar a todo el equipo de odontología sobre CAMBRA

  • Choose a coordinator for implementation Elegir un coordinador para la ejecución

  • Organize forms, codes, procedures, and billing Organizar formularios, códigos, procedimientos, y la facturación

Standard of care is defined as what a reasonably prudent dental provider should be doing under the same or similar circumstances. Nivel de atención se define como lo que es un proveedor de servicios dentales de prudencia razonable lo deberíamos hacer en las mismas circunstancias o similares. Over a dozen dental negligence cases have gone through litigation where the dentists did not practice caries risk assessment and management. 9 Today, risk assessment and disease management are considered standard of care and therefore, an ethical and legal requirement for today's dental providers. Más de una docena de casos de negligencia dental han ido a través de litigios que los dentistas no práctica de la evaluación del riesgo de caries y de gestión. En la actualidad, la evaluación de riesgos y control de enfermedades se consideran estándar de atención y por lo tanto, una exigencia ética y legal para proveedores de servicios dentales de hoy. The CAMBRA approach is a scientifically proven, evidence-based approach to the assessment, prevention, and treatment of dental caries that is patient specific. El enfoque CAMBRA es un enfoque científicamente probado, basada en la evidencia para la evaluación, prevención y tratamiento de la caries dental en el paciente específico.


CAPITULO VIII

Estado actual de los colorantes detectores de caries dental
Actualidad de los colorantes para la detección de caries

Las técnicas actuales de manejo de caries dental buscan ser más conservadoras con el fin de preservar la mayor cantidad de tejido dentario, y de esta forma disminuir el debilitamiento de la estructura, conservar la vitalidad pulpar y evitar restauraciones innecesarias. Durante una preparación cavitaria, se busca eliminar únicamente la dentina externa infectada y suave, mientras que la dentina desmineralizada y afectada, pero no infectada, no debe ser removida. Para ello se hace uso de diversos métodos de diagnóstico de caries, como la observación clínica, radiografías interproximales, métodos más avanzados de transiluminación de luz y fibra óptica o fluorescencia; así como colorantes detectores de caries que son una medida complementaria para detectar la presencia de caries remanente en la cavidad que se está realizando, pero nunca será la única guía.

Idealmente, los colorantes detectores de caries han sido creados para ayudar al odontólogo a distinguir entre los dos tipos de dentina y evitar la eliminación de tejido dentario sano sin dejar dentina infectada que podría provocar que la lesión progrese posteriormente. Estas sustancias colorantes propuestas por Fusayama, se encontraban a base de fucsina básica al 0.5% en propilen-glicol, que fue posteriormente sustituida por rojo ácido al 1% en propilen-glicol.

ANTECEDENTES

En 1963 se publica en Uruguay (Turell, 1963), una técnica de diferenciación entre tejidos dentinarios sanos y alterados a partir de la utilización de fucsina básica en solución hidroalcohólica al 0,5%.

En el año 1972, Fusayama propone una técnica similar pero utilizando fucsina al 0.5% en solución en propilenglicol y determinó que al teñir el tejido dentinario cariado, el colorante permite diferenciar entre dos capas de dentina.

En 1975, Ohgushi y Fusayama estudiaron la estructura microscópica de las fibras colágenas y de los cristales de apatita. Sugirieron que cuando el proceso de caries avanza, se acelera la disolución de cristales dejando a las fibras colágenas solas.

Originalmente se pensaba que las soluciones coloreaban las bacterias directamente. Ahora se sabe que la mancha es el resultado de la desmineralización bacteriana. Ambos fucsina básica y ácido rojo de las fibras de colágeno expuestas por la bacteria causó proceso de desmineralización de dentina.

En 1983 Kuboki et al. profundizaron en el estudio de la degeneración del colágeno y establecieron que éste era el blanco de los colorantes, y no los tejidos desmineralizados, por lo que la profundidad de la capa teñida era independiente de la dureza y contenido de minerales.

PRINCIPIOS

El uso de colorantes para detectar caries se basa en varios principios:

  • La caries dental está constituida por dos capas con una separación definida. En los años 70, Fusayama y otros encontraron que la dentina descalcificada en una lesión cariosa se encuentran divididas en dos regiones con características estructurales e histológicas muy distintas.



  • La capa externa de la caries dental es el tejido infectado, no vital y aunque contenga componentes orgánicos e inorgánicos, la estructura tiene una degeneración irreversible que no puede remineralizarse. Las fibras de colágeno en esta capa se encuentran deterioradas, no hay procesos odontoblásticos, tiene cristales granulares distribuidos irregularmente y presenta una gran cantidad de bacterias. Cuando se introdujeron los colorantes de fucsina básica al 0.5% en propilenglicol, se creía que esta era la única capa teñida con la solución. Encontraron que la alteración del colágeno era la causa principal de la tinción. (Fusayama y Terachima, 1972).



  • La capa interna está afectada y puede remineralizarse, ya que es tejido vital con una estructura con degeneración reversible. Presenta procesos odontoblásticos expandidos, fibras colágenas sanas y cristales de apatita unidos a las fibras, que no permiten la penetración bacteriana. Esta capa debe conservarse.



  • La aplicación de una solución que lograra teñir únicamente dentina infectada, permitiría remover solo la cantidad de tejido necesario al eliminar caries dental. Para esto, se utilizó una solución de fucsina básica al 0.5% en los primeros detectores, pero debido al posible potencial cariogénico de la fucsina, ésta se sustituyó por rojo ácido al 1% en propilenglicol. (Fusayama, 1988)

Se han estudiado varios tipos de colorantes, la fucsina básica en solución hidro-alcohólica, fucsina básica en propilenglicol, rojo ácido en propilenglicol y pigmento FD&C verde oscuro en solución acuosa de glicol.

Es interesante que los tintes pueden quedar atrapados en la dentina y afectar negativamente a la humectación de la dentina, disminuyendo así la retención micromecánica de estos materiales. También los materiales de resina son sensibles a la contaminación de la dentina. En un estudio de Fusayama, se observó que a pesar de la aplicación en dentina sana y  dentina afectada, detección de caries, colorantes, incluso después de ser lavadas y grabado al ácido, no se quitaron por completo, como lo demuestran algunas muestras de tejido sano restante de color claro que se puede han influido en los resultados.

Hosoya estudiaron la eficacia de los tintes compuestos de propileno de glicol tanto en dientes temporales y permanentes.  Afirmaron que el de menor peso molecular y la tensión superficial de propileno de glicol  con propiedad de alta difusión puede llevar a una mayor penetración del colorante en la dentina sana. En otras palabras, el exceso de tinción de la dentina afectada debajo de los tejidos cariados puede resultar en la eliminación excesiva de estructura dentaria sana.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

El método de uso es muy sencillo. La pieza debe lavarse y secarse bien con jeringa triple y luego, con una torunda de algodón se aplica una gota del colorante en la lesión. Se deja por diez segundos y se lava y seca quedando la lesión coloreada.

REALIDAD DE LOS COLORANTES DETECTORES DE CARIES EN LA ACTUALIDAD

Generalmente el odontólogo utiliza sus criterios visuales y táctiles para determinar si una preparación cavitaria está libre de caries. Aunque algunas investigaciones evidencian que estos procedimientos son bastante precisos y seguros (Kidd, 2004), otros estudios realizados a estudiantes demostraron altos rangos de error de diagnóstico, que van desde 54% hasta 78.4% dependiendo de los autores. Esto llevo a pensar que debido a la subjetividad de las técnicas, los odontólogos serían incapaces de detectar dentina infectada por discriminación táctil o visual basadas en la coloración natural del diente (Anderson y Charbeneau, 1985). Estas dudas hicieron deseable un método diagnóstico exacto que sustituyera o contribuyera a diferenciar la dentina infectada del resto de tejido sano, e inicialmente creyeron que los tests colorimétricos eran este método.

Según Kurosaki y colaboradores, el colorante tiñe la capa externa de dentina infectada dejando la dentina interna no pigmentada. Sin embargo, pensamientos controversiales llevaron a realizar estudios que concluyeron lo contrario y han comprobado la baja sensibilidad de los colorantes al concluir que no toda la dentina pigmentada está infectada. Un estudio demostró que no había correlación entre la dentina coloreada y la presencia de bacterias o sea que serían fenómenos independientes (Boston & Graver, 1994).
Entonces aunque los colorantes ayudan al profesional a determinar si todavía hay tejido cariado, hay varios factores que limitan su efectividad como su tinción poco selectiva. El colorante tiñe tanto la dentina infectada cariada como la dentina desmineralizada únicamente afectada y las zonas libres de caries que naturalmente tienen menor contenido de minerales (como la unión amelodentinal o la dentina circumpulpal). Por ejemplo, Kidd y col. (1993) encontraron que el 52% de las muestras de dentina teñida en la unión amelodentinaria tenía niveles no significativos de infección. Otras investigaciones en Estados Unidos y Reino Unido concluyeron que el 57-59% de las zonas teñidas en la unión amelodentinaria eran caries. Esto implica que más que lesiones de caries, los colorantes tiñen zonas de baja mineralización, con o sin infección.

Además, la ausencia de tinción tampoco descarta la presencia de bacterias. En 1987, List et al. encontraron que 15% de muestras aparentemente saneados con la ayuda de un colorante, contenían bacterias. Esto también se debe a que lo que los colorantes tiñen es la matriz orgánica de dentina hipocalcificada y no las bacterias. Es por esto que la dentina cercana a pulpa y situada en la unión amelodentinaria con alto contenido orgánico tiende a ser teñida en dientes sanos, tanto permanentes como temporales.

Los criterios del uso de los colorantes detectores de caries establecen que se debe eliminar todo el tejido teñido o el tejido teñido más intensamente. Este uso indiscriminado podría resultar en un sobre tratamiento y una preparación excesiva con remoción de tejido sano, pudiendo incluso provocar una exposición pulpar innecesaria. Por lo tanto, se contraindica el uso de colorantes en preparaciones muy cercanas a la pulpa (Yip y col. 1994).

Por lo tanto, al utilizar colorantes para detectar caries, siempre debe tenerse en mente lo siguiente:

  • Los colorantes detectores de caries dejan dentina infectada sin teñir.

  • Tiñen dentina sana, por lo que se tiende a sobre extender la cavidad.

  • La coloración y la presencia de bacterias se deben considerar fenómenos independientes.

USO DE COLORANTES DETECTORES

CARIES OCLUSAL

En muchos casos, las fisuras pueden estar escondiendo caries incipientes muy difíciles de diagnosticar y la decisión entre realizar tratamientos restaurativos o promover la remineralización puede ser muy complicada en ausencia de una cavidad. El uso de colorantes en fisuras no es muy fiable debido a que dan una gran cantidad de falsos-positivos en la detección de caries oclusal porque terminarán tiñendo todos los surcos, fosas y fisuras, así como restos de comida y otros materiales orgánicos que se encuentren rodeando a la fisura. Por otro lado, al teñir una caries incipiente, no siempre indica que es necesario restaurar si existiera la posibilidad de remineralizar el tejido dañado.

No existe evidencia científica contundente que establezca que los colorantes son del todo efectivos para diagnosticar dentina o esmalte infectado. Es mejor la combinación de la inspección visual cuidadosa y radiografías, que dan entre 82-91% de diagnósticos correctos, así como nuevos sistemas de láser y fluorescencia para la detección de caries. El odontólogo debe buscar ser los más preciso posible para promover métodos preventivos y conservadores, y no realizar restauraciones innecesarias.

CARIES RECURRENTE

Se ha creído que los colorantes tienen la capacidad de detectar caries recurrente en los márgenes de restauraciones. Los resultados de un estudio de Boston y col. (1995), indicaron que de 17 márgenes de restauraciones de amalgama teñidos, 12 no tenían caries y 9 de 17 no teñidos, sí tenían caries. Un 38% de los casos concordaron con el diagnóstico. Entonces, este es un método poco preciso para detectar este tipo de caries recurrente.

INTERFERENCIA EN LA ADHESIÓN

Se ha investigado la posible interferencia que tiene los colorantes en la adhesión de los materiales restauradores al tejido dentario. En varias investigaciones se ha concluido que no afectan en la adhesión.

Un estudio publicado en The Journal of Clinical Pediatric Dentistry en el 2000 (Azza A. El-Housseiny), evaluaba el efecto del colorante en el grabado ácido y adhesión del material restaurador en la preparación cavitaria de 108 piezas dentarias. Concluyeron que no afectaba significativamente la adhesión de las compositas ni a dentina ni a esmalte.
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