Curso Odontología Preventiva y Social II




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CAPITULO IX

Diferencias morfológicas, Grabado y materiales restaurativos ideales para dentición primaria y permanente.

DIFERENCIAS MORFOLÓGICAS
La antropología dental se interesa por el estudio de la variación morfológica (rasgos morfológicos dentales) y métrica de la dentición de las poblaciones humanas en el tiempo (prehistóricas y modernas) y en el espacio (influencias étnicas) y su relación con los procesos de adaptación y los cambios en la alimentación que condujeron a la evolución del sistema dental y del hombre.
Los dientes constituyen el medio preciso para reconocer a los individuos cuya muerte dificulta distinguirlos mediante los otros procesos contribuyendo con la reconstrucción de la osteobiografía general (origen, formación, contactos y migraciones) e individual (estimación de la edad, sexo, ancestros, lateralidad, grado de robustez, enfermedades, marcas de estrés ocupacional, actividad económica, social y cultural). Además, cada diente es un órgano que representa a un individuo teniendo en cuenta que su morfología y dimensiones son determinadas genéticamente, conservadores desde el punto de vista filogenético, con gran variabilidad intergrupal y de fácil observación; inclusive, la morfología de cada diente es única e irrepetible, pues su homólogo del mismo maxilar se diferencia de él por la condición de ser su enantiomorfo, es decir, formado por partes iguales dispuestas en orden inverso, de modo que son idénticas sin ser superponibles.
En términos generales, la morfología de los dientes se encuentra conformada por una serie de características que han sido denominadas rasgos morfológicos dentales coronales y radiculares, los cuales se constituyen en formas fenotípicas del esmalte expresadas y reguladas por el genoma de un individuo y de una población durante la odontogénesis. Pueden ser estructuras positivas (tuberculares y radiculares) o negativas (intertuberculares y fosomorfos) que tienen el potencial de estar o no presentes en un sitio específico de diferente manera en uno o más miembros de un grupo poblacional. Hasta el momento existen más de 100 rasgos morfológicos dentales que han sido reconocidos en la dentición humana.
Las piezas deciduas son de menor tamaño que las permanentes, especialmente en su dimensión verticales y se ubican perpendicularmente respecto al plano oclusal. Las coronas son más bajas y redondeadas, con cíngulos palatinos o linguales que les confieren un aspecto globoso. La región cervical es más voluminosa y la unión amelocementaria muy marcada. Clínicamente el cemento nunca queda expuesto al medio bucal. La raíz de los dientes unirradiculares se caracteriza por presentar una morfología cintada, pero las raíces de los molares son, sin embargo, divergentes y ligeramente curvadas para poder alojar los gérmenes de los molares en desarrollo.

Las raíces de los dientes primarios son más cortas que la de los dientes permanentes. Las cámaras pulpares de los dientes primarios son grandes y existen amplios conductos radiculares. Los dientes primarios presentan de tres a cinco cuernos pulpares muy prominentes. Estas características, sumadas al menor espesor de la dentina y esmalte, explicarían las exposiciones pulpares por caries o por accidentes de maniobras operatorias.

Entre la cavidad pulpar y los conductos radiculares de la dentición temporal se observa una considerable variación individual de tamaño. Inmediatamente después de la erupción de los dientes, las cavidades pulpares son grandes y siguen el perfil de la corona. La cavidad pulpar disminuye de tamaño con el paso del tiempo y, también, debido a su función y a la abrasión producida por las superficies oclusal e incisal. Más que intentar describir con detalle cada una de las cavidades pulpares, es mejor que el odontólogo examine atentamente las radiografías en aleta de mordida efectuadas en el niño antes de realizar las intervenciones.

Así como existen diferencias individuales entre la edad de calcificación de los dientes de los dientes ya la de su erupción, también las hay en lo referente a la morfología de las coronas y al tamaño de la cavidad pulpar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en una radiografía no es posible apreciar por completo la extensión de la pulpa en la zona de la cúspide. Si se siguen los principios de preparación de la cavidad para la dentición temporal, la exposición mecánica de la pulpa no presentará ningún problema.
Es importante conocer el sistema de canales radiculares para poder realizar sin temores la terapia pulpar odontopediátrica. Además del canal principal existe la presencia de canales secundarios y accesorios, también existen alteraciones topográficas de los mismos a medida que se inicia el proceso de rizolis. La dentina secundaria es depositada en la intimidad de los canales, modificándolos tanto en tamaño como en número.

Cuando existe un compromiso pulpar, en particular de molares deciduos, microorganismos y sus toxinas, así como residuos de descomposición pulpar, se instalan en los canales accesorios y secundarios dificultando en sobremanera su remoción. Adicionalmente el proceso de depósito de dentina secundaria asociada al de reabsorción limita la manipulación de los canales radiculares.




TIEMPO Y TIPOS DE GRABADO

La capacidad para preparar superficies para adhesión de compositas ha aportado mucho a los servicios restaurativos y preventivos. El incremento de adhesión al esmalte aumenta el éxito y la vida de estos materiales. Aun así varios investigadores han examinado las cualidades retentivas del esmalte del diente temporal, observando que las técnicas convencionales de grabado producen superficies menos retentivas que en esmalte de permanentes.
El grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% provoca en el esmalte una superficie irregular con una alta energía superficial, lo que duplica la superficie a adherir. Estas irregularidades consisten en una microcapa porosa de 5 a 50 um de profundidad. El grabado ácido en el esmalte produce tres patrones según el lugar del prisma adamantino que trate, tipo I, II y III.
El grabado ácido de la dentina fue introducido por Fusayama y col. en 1979. Pashley y Carvalho en 1997 han afirmado que en la dentina este proceso de grabado ácido clásicamente provoca lo siguiente: incrementa la permeabilidad transdentinal, remueve la capa de barrillo dentinario, elimina el contenido mineral de la dentina intertubular en una profundidad de 2-7 um y expone un armazón microporoso de fibras colágenas.

La existencia de la capa aprismática de esmalte en dientes deciduos pueden evitar la penetración adhesiva dentro de la superficie del esmalte. La retención mecánica es reducida y puede calcularse como una perdida grande de adhesión de dientes deciduos observada en test clínicos después de dos años comparada con superficies de dientes permanentes. La remoción de la capa aprismática resulta en una penetración adhesiva.

La presencia de la capa aprismática particularmente en la superficie del esmalte de piezas primarias han sido reportadas por un número de trabajadores. Esta estructura, la cual parece no tener las delineaciones prismáticas normales, puede interferir con la formación de porosidades, reduciendo la adhesión para tales superficies.
Usando microscopía electrónica de barrido, estudios actuales verificaron los efectos de acondicionamiento ácido sobre los prismas de esmalte de dientes temporales, con diversos tiempos de grabado concluyendo que se requiere más investigación que permita verificar la eficacia de diferentes tiempos con técnica de grabado ácido. El grabado ácido es la elección más útil para la retención en el esmalte de selladores y restauraciones con compuesto debido a su simplicidad y eficacia. Nordenvall, et al. Y otros han reportado que tiempos prolongados de hasta cuatro minutos serían necesarios para dientes temporales.

El ácido fosfórico de 35-40% con un tiempo de aplicación de 15 a 60 seg para dientes permanentes y primarios, demuestra la producción de adhesión adecuada para la resina, mientras que reduce la pérdida de superficie del esmalte

Yumiko Hosoya reportó estudios detallados sobre la eficacia del grabado de esmalte primario, especialmente en las capas intermedia e interna con grabadores clínicos. Él observó las capas de esmalte primario esmerilado a múltiples profundidades grabadas por un minuto con gel de ácido fosfórico al 40% con el microscopio de barrido electrónico e indicó que se requieren más estudios de la influencia de los tiempos de grabado.

Marco Franchi y Silverstone, et al. Han descrito tres tipos de patrones de grabado después de la exposición de los prismas del esmalte a soluciones grabadoras:(2)

  • Tipo I: remoción preferencial del material del centro del prisma dejando la periferia intacta.

  • Tipo II: remoción preferencial de la periferia del centro, dejando el centro del prisma relativamente sin afectar.

  • Tipo III: un patrón de grabado más aleatorio en el cual las áreas adyacentes de la superficie del diente corresponden a tipos I y II mezcladas con regiones en las cuales el patrón no se pudo relacionar con la morfología del prisma.

Luciane comparó dientes temporales, jóvenes y maduros permanentes usando variados tiempos de grabado entre 15 y 60 seg encontrando que el grabado de 15 seg de los dientes temporales dio la mayor irregularidad de la superficie más consistentemente. Su trabajo respaldó la idea de un periodo de grabado más corto aunque las correspondientes profundidades de grabado y resistencias de adhesión no se analizaron. Marcelo Fava, et al. Encontraron que la superficie del esmalte grabada con ácido fofórico al 36% a 20 seg obtuvo una formación de poros microscópicos con la disolución preferencial dentro de los primas del esmalte, caracterizando el patrón del tipo I. Hosoya observó que el patrón tipo II fue el más prevalenciente en dientes temporales; no obstante, el tiempo empleado, la región grabada y la profundidad del esmalte; también especuló que el acondicionamiento con ácido por 10 y 20 seg produciría alteraciones no satisfactorias. Por otro lado, Carrasi, et al. Reportaron que el patrón tipo I era frecuente con tratamiento por 15 y 30 seg.

López Barreda, en su investigación encontró que el grabado con ácido fosfórico al 37% durante 60 seg sobre esmalte de dientes anteriores primarios produce mayor resistencia al desalojo de la resina que el grabado a 30 seg. De acuerdo con este estudio, con las características observadas entre el grabado por 30 seg y el de 60 seg se puede decir que el grabado a 60 seg presenta un patrón más uniforme de afectación del tejido adamantino que a 30 seg creando una superficie con mayor posibilidad de resistencia al desalojo. Deborah A encontró que las microfotografías del SEM mostraron los tres patrones de grabado y un incremento gradual en la profundidad de grabado con el aumento de tiempo de grabado de 15 seg: 9 micras, 30 seg: 12 micras y 60 seg: 14 micras. Sin embargo, después de los 120 seg de grabado se observó un incremento significativo en la profundidad de hasta 50 micras.

Ten Cate nos dice que la profundidad máxima que se puede adquirir en un grabado es de tan solo 10 micras, lo cual coincide con los resultados mostradondo similitud que varia de 9 a 8.1 micras.
GRABADO DEL ESMALTE EN DIENTES TEMPORALES: EVALUACIÓN CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE BARRIDO

El propósito de este estudio fue comparar la disolución preferencial que existe en los prismas del esmalte en dientes primarios al aumentar el tiempo de grabado de 30 a 60 y 90 seg con ácido fosfórico al 37% categorizando los patrones de grabado que se presentaron y, mediante corte longitudinal del diente, observar la profundidad de los mismos mediante microscopio electrónico de barrido.

Resultados: los resultados correspondientes a la presencia de patrón de grabado en el grupo a 30 seg corresponde a 100% de la muestra, sin definición de patrón de grabado y una afectación del esmalte en tan solo 60% (figura 1). El grupo a 60 seg corresponde 100% al patrón II (figura 2). El grupo de 90 segundos corresponde 100% al patrón I (figura 3). Los resultados d ela estadística descriptiva correspondiente a la profundidad de grabado en el grupo de 30 seg fue de 9.0 micras; grupo de 60 seg de 8.7 micras y el grupo de 90 seg de 8.1 micras.

DISCUSION

La problemática que se obtuvo en este estudio para diferenciar los mismos tipos de grabado de una manera clara, es que cada paciente presenta una diferente composición histológica, la solubilidad del contenido mineral en cada diente es diferente, porque cada individuo presenta diferencias en su contenido mineral corporal. En el grupo 1 de grabado a 30 seg se encontró en las microfotografías una afectación poco clara y de manera irregular en cuanto a porcentaje de esmalte desmineralizado coincidiendo de esta manera en que el contenido mineral varía en cada persona según lo descrito por Shwartz.

Nordenvall, et al. Compararon dientes primarios, jóvenes y maduros permanente usando distintos tiempos de grabado entre 15 y 60 seg. Encontraron que el grabado a 15 seg en los dientes primarios dio la mayor irregularidad de la superficie del esmalte. Su trabajo respaldó la idea de un corto periodo de grabado aunque las correspondientes profundidades de grabado y resistencias adhesivas no se analizaron. Los resultados obtenidos no coinciden con lo anterior debido probablemente a que se estudiaron dientes primarios anteriores y el estudio antes mencionado se realizó en molares primarios utilizando la misma concentración de ácido grabador.
CONCLUSIÓN

El grabado a 30 seg no proporciona un buen patrón al no observarse una definición de irregularidades presentes en esmalte, únicamente se observó una desmineralización de 60 % de la superficie del esmalte y otra lisa.(8)

El grabado a 60 seg produce una modificación de 100% del esmalte por desmineralización del tipo II de acuerdo con los patrones descritos por Gwinnet y Silverstone. El grabado a 90 seg produce una desmineralización de 100% del esmalte con un patrón de grabado tipo I, en donde se localiza desmineralizado el centro o corazón del prisma del esmalte.Los resultados de este estudio muestran que un tiempo de grabado de 120 seg en esmalte de dientes primarios no incrementan la fuerza adhesiva comparada con tiempos de grabado de 15, 30 o 60 seg. Desde que la profundidad de grabado aumenta dramáticamente entre 60 y 120 seg, no hay una mejora correspondiente en la fuerza de adhesión.


MATERIALES RESTAURATIVOS IDEALES PARA DENTICIÓN PRIMARIA Y PERMANENTE

MATERIALES IDEALES DE RESTAURACIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA

Entre los materiales de restauración ideales que con mayor frecuencia se utilizan actualmente en odontopediatría, podemos citar los siguientes: la amalgama de plata, los composites, coronas, cementos de ionómero de vidrio. (9)
AMALGAMA DE PLATA:

La amalgama de plata sigue siendo un material válido para la restauración de dientes temporales que deberá permanecer en la boca un corto período de tiempo y cumplirán bien con su cometido. Teniendo en cuenta que en los niños la demanda estética no es tan importante como en adultos, la amalgama conserva su eficacia como material restaurador para dientes temporales hasta la erupción de los permanentes. Sabemos no obstante que la frecuencia de su utilización en odontopediatría seguirá descendiendo en los próximos años en favor de materiales estéticamente más valorados, aunque en momentos presenten algunos inconvenientes en la técnica de aplicación trabajando con niños.
ESTUDIO:
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