Definición y prevalencia




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títuloDefinición y prevalencia
fecha de publicación12.03.2016
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DISTOCIA DE HOMBROS

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA





La distocia del hombro es una urgencia obstétrica con una medida de resultado potencialmente catastrófica. Después de la salida de la cabeza, la salida de los hombros y el cuerpo se dificulta por el impacto de los hombros fetales en la pelvis materna. Este término se utiliza habitualmente para describir los nacimientos en los cuales se necesitan diferentes maniobras suaves de tracción descendente para completar la salida del hombro anterior.

figura 1. mecanismo de la distocia de hombros.

La incidencia de la DH se estima en un 0,15-2,09% de los partos vaginales.

TIPOS


Existen tres grados de DH en función de su gravedad:

1. Engatillamiento de un feto grande con los mecanismos de rotación presentes («parto difícil de los hombros») que normalmente se resuelve con facilidad.

2. Distocia unilateral, donde el hombro posterior ha entrado en la pelvis menor, pero el anterior permanece impactado por encima de la sínfisis del pubis.

3. Distocia bilateral, donde ambos hombros quedan detenidos por encima de la pelvis menor (de aparición muy rara).

En cualquier caso, el signo capital de la DH aparece cuando después de la expulsión de la cabeza fetal, ésta retrocede y se aplica firmemente contra el perineo, intentando regresar hacia donde proviene (signo de la tortuga).

FACTORES DE RIESGO


Aunque los intentos de predecir correctamente los casos de distocia del hombro han tenido un éxito limitado, varios factores de riesgo se asocian con una tasa mayor de aparición de la misma. El peso alto al nacer (macrosomía= PRN de 4000g) es el denominador común que vincula los informes más actuales sobre los factores de riesgo maternos y fetales de la distocia del hombro. Los factores de riesgo maternos relacionados incluyen diabetes, obesidad y multiparidad. El antecedente de parto previo con DH también puede predisponer a una distocia recurrente.

COMPLICACIONES MATERNO- FETALES


La distocia del hombro se asocia con un alto riesgo de complicaciones físicas y psicológicas para la madre y el recién nacido. Las complicaciones maternas frecuentes incluyen rotura uterina, hemorragia postparto (11%) y daño de los tejidos blandos del cuello uterino y la vagina (3,8%). Psicológicamente, las madres pueden presentar depresión postnatal, síndrome de estrés postraumático y pueden tener problemas con la interacción de la madre con el recién nacido.

 Las consecuencias fetales inmediatas incluyen asfixia y aspiración de meconio. Después del parto, las lesiones del plexo braquial son las que se encuentran con más frecuencia y ocurren en el 4% al 15% de los recién nacidos. El plexo braquial es una red nerviosa importante que inerva el miembro superior. Comienza en el cuello, se extiende a la axila y se puede lesionar por el estiramiento excesivo del cuello durante el nacimiento. Una gran parte de las lesiones del plexo braquial curan entre seis y 12 meses. En los casos donde ha ocurrido una separación completa de las raíces nerviosas se pueden necesitar varios estadios de cirugía para restaurar la función, pero la lesión es permanente en menos del 10% de los casos. También son frecuentes las lesiones óseas que incluyen la clavícula y, con menos frecuencia, el húmero.

PREVENCIÓN


Aunque los intentos de predecir correctamente los casos de distocia del hombro han tenido un éxito limitado, varios factores de riesgo se asocian con una tasa mayor de aparición de la misma. El peso alto al nacer es el denominador común que vincula los informes más actuales sobre los factores de riesgo maternos y fetales de la distocia del hombro. Los factores de riesgo maternos relacionados incluyen diabetes, obesidad y multiparidad.

MANEJO GENERAL


Una revisión bibliográfica realizada por The American College of Obstetricians and Gynecologists y dos revisiones Cochrane infirieron que no es apropiado realizar cesárea o inducción de trabajo de parto a todas las mujeres en las que se sospecha que tengan un feto con macrosomía. Esta revisión propuso que el parto por cesárea planificada puede ser razonable para una mujer que no presente diabetes con un peso fetal que exceda los 5 000 g o para una mujer con diabetes y un feto de más de 4 500 g. Algunos autores, sin embargo, aún apoyan la cesárea en todos los casos de macrosomía fetal diagnosticada por ecografía.

MANEJO ESPECÍFICO


• Al identificar una dificultad en el desprendimiento de los hombros se debe solicitar ayuda al obstetra y, si es preciso, al anestesista.

• Deben evitarse las maniobras inapropiadas de tracción o de rotación de la cabeza fetal y la compresión del fondo uterino. Estas maniobras pueden producir lesiones ortopédicas y neurológicas.
• La episiotomía elimina los obstáculos sobreañadidos de las partes blandas y evita las lesiones del esfínter anal.
• Seguidamente se procederá a realizar una serie de maniobras para intentar liberar de forma rápida la cintura escapular impactada. En un primer momento se realizarán la maniobras de primera intención, aquellas que resultan más fáciles de realizar y menos traumáticas para la madre y el feto:



  1. Compresión suprapúbica




– Compresión suprapúbica en dirección posterior con el puño cerrado, que puede ser útil para desalojar el hombro anterior y empujarlo detrás de la sínfisis del pubis (técnica de Mazzanti).

– Compresión lateral sobre el abdomen contra el hombro anterior con la palma de la mano, para intentar movilizar la cintura escapular a una posición oblicua dentro de la pelvis materna (técnica de Rubin).
figura 3. utilidad de las maniobras de mc roberts (arriba) y de presión suprapúbica (abajo) para resolver la distocia de hombros.
  1. Maniobras que implican un cambio postural de la mujer





  1. Maniobra de McRoberts


Consiste en una hiperflexión de las piernas sobre el abdomen materno realizada por dos ayudantes.

  1. Maniobra de Gaskin (posición «a gatas» o maniobra de «all-fours»)

Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas.
  1. Maniobras que requieren la manipulación directa del feto

  1. Maniobra de Woods (maniobra de tornillo de Woods)


Consiste en imprimir al hombro posterior un movimiento de rotación de 180º para convertirlo en anterior y conseguir de este modo la desimpactación del hombro anterior.

figura 4. rotación del hombro posterior, con el fin de obtener el <i>desanclaje</i> del hombro anterior.



  1. Maniobra de Rubin (maniobra de tornillo de Woods invertida)


Consiste en aplicar presión en la escápula del hombro anterior en dirección al esternón para conseguir la aducción de los hombros y reducir así el diámetro biacromial.

  1. Liberación del hombro posterior (maniobra de Jacquemier)


Para efectuar esta maniobra se inserta una mano en la vagina bajo el hombro posterior. La presión sobre la fosa antecubital hará que el antebrazo se flexione.

  1. Recursos extremos





  1. Maniobra de Zavanelli

Consiste en la reposición de la cabeza fetal en el canal del parto y la posterior extracción del feto a través de una cesárea.

  1. Cleidoclasia

Consiste en la fractura deliberada de la clavícula, presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis.

  1. Sinfisiotomía o maniobra de Zárate

Consiste en una incisión en el cartílago de la sínfisis púbica para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia del hombro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=1451586&DocumentID=CD005543

  1. Distocia de hombros: implicación de la matrona .Autores: Rozas García MR . Revista: Matronas Prof. 2002;3(8):25-32

http://www.federacion-matronas.org/revista/matronas-profesion/sumarios/i/7535/173/distocia-de-hombros-implicacion-de-la-matrona
Sección:

  1. López-Sáez y López de Teruel, Asunción. Medidas y maniobras urgentes: distocia de hombros. Matronas Hoy. 1998 oct-dic. 11:24-27. Revisión, artículo.




  1. Rozas García, María Rosa. Distocia de hombros: implicación de la matrona. Matronas Prof. 2002 jun. 8:25-32. Revisión, artículo.


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