Relaciones con otras especialidades médicas. Aprovechamiento de las sinergias con otras especialidades para mejorar la eficiencia y la calidad en el diagnóstico




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2.8.3 Análisis de la discrepancia/error, en diagnósticos Anatomopatológicos



Una discrepancia ocurre si hay alguna diferencia entre el diagnostico inicial y el diagnostico post revisión.

Las discrepancias se clasifican en las siguientes categorías:

Cambio en categoría diagnostica, por ejemplo de benigno a maligno

Cambio en la misma categoría diagnostica, cambio de un diagnóstico benigno a otro benigno

Cambio en la información clínica, por ejemplo cambio en la lateralidad de un órgano

Error tipográfico
Según la trascendencia provocada en el paciente, se pueden clasificar en

Con Efecto/ daño Leve, Moderado, Grave

Sin Efecto

3. RELACIONES CON ASISTENCIA PRIMARIA. EVOLUCIÓN DEL PAPEL DE LA ESPECIALIDAD EN LOS PROGRAMAS DE CRIBADO POBLACIONALES DEL CÁNCER.
Coordinador: Rosario Granados (Jefe de Sección, Hospital de Getafe)

Equipo de trabajo: Dra. Blanca Vicandi (FEA Anatomía Patológica, Hospital La Paz), Dr. Pedro Medina (coordinador área asistencial de Atención Primaria), Dr. Juan José Hernández Aguado (Jefe de Sección del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Infanta Leonor), Dr. José Antonio López García Asenjo (Director de Anatomía Patológica de Labco Diagnostics), Dr. Andrés Pérez Barrios (Jefe de Sección de Citopatología, Hospital Doce de Octubre).

La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de prestación sanitaria, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención médica a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprende, entre otras, actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y mantenimiento y recuperación de la salud. Todas estas actividades se prestan por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y la accesibilidad a las mismas, así como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la prestación de servicios sanitarios y la coordinación entre todos los sectores implicados (RD 1030/2006).

En octubre de 2010 la estructura de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid se organizó en torno a un área única sanitaria, regulada en el Real Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid.

Para ello, se adopta un nuevo enfoque que permite pasar de un modelo organizativo estrictamente territorial a otro funcional y actualizar estructuras de gestión diseñadas hace más de veinticinco años que no responden a la realidad sanitaria de la Comunidad de Madrid.

En Atención Primaria, el órgano de dirección de esta nueva estructura organizativa funcional es la Gerencia de Atención Primaria.

Con el presente Decreto los centros de salud se convierten en una estructura clave de la Atención Primaria, y se aumenta su autonomía y responsabilidad en lo que se refiere a su cometido primordial: la asistencia sanitaria.
Entre las líneas prioritarias del Servicio Madrileño de Salud, ha figurado en estos últimos años la implantación del Plan de Mejora de Atención Primaria 2006 – 2009 y el Plan de Mejora de Consultas Externas y Pruebas Diagnósticas. Algunas de las estrategias de ambos planes están relacionadas con la “Continuidad Asistencial” entre ambos niveles asistenciales, siendo una de las fundamentales el incremento de la capacidad de resolución de problemas de salud en Atención Primaria.

El objetivo fundamental del Catálogo de Pruebas Diagnósticas ha sido poner a disposición de los especialistas de Atención Primaria las pruebas complementarias necesarias para resolver los procesos asistenciales que pueden ser atendidos y resueltos por ellos, como es el caso de muchas lesiones dérmicas que precisan de cirugía menor o programas de cribado oportunista como la citología vaginal. Se trata de aumentar la efectividad del sistema sanitario, proporcionando una mayor satisfacción tanto de los ciudadanos como de los profesionales, al mejorar y agilizar el diagnóstico y tratamiento de numerosos procesos clínicos.

En el Catalogo de Pruebas están definidas tanto la citología como el examen anatomopatológico de lesiones dérmicas como pruebas de nivel A

Nivel A: Acceso libre desde Atención Primaria, en función de la valoración de la información disponible sobre su impacto en la resolución clínica. En el Catálogo se incluyen, para cada prueba, las principales indicaciones para su solicitud. Se recomienda, en determinadas pruebas, que las diferentes Áreas Sanitarias organicen los circuitos administrativos de acceso a las mismas, adecuándolos a las indicaciones que se definen en cada ficha que incluye, en el apartado “indicación en AP”, las situaciones clínicas en las que cada prueba debe ser prescrita.
La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud define la prestación de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud como “los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos” y la cartera de servicios como “el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”.

El 16 de septiembre de 2006, se publicó en el BOE el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Lógicamente, este Real Decreto se ha tenido en cuenta en la elaboración de la Cartera de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, estando en consonancia con la normativa vigente.

De esta manera, la Cartera de Servicios de Atención Primaria recoge dos tipos de Servicios:

- Servicios de base Poblacional: Directamente con problemas de salud reales o potenciales mediante conjunto de actividades de prevención primaria y/o secundaria, diagnósticas, terapéuticas y/o rehabilitadoras, cuya cobertura se construye en función de la población susceptible de ser incluida según edad y sexo.
- Servicios de base Profesional: Conjuntos de procedimientos, técnicas y tecnologías útiles para varios servicios poblacionales que son necesarios implantar o potenciar en la actualidad, dadas las necesidades y demandas de la población madrileña. La cobertura se construye en función de la actividad realizada (intervenciones, visitas, sesiones,…) por profesional implicado en su ejecución.
En la Comunidad Autónoma de Madrid la Atención Primaria se subdivide en siete Direcciones Asistenciales (Este, Oeste, Sureste, Norte, Centro, Sur y Noroeste).

La atención primaria tiene como apoyo a distintos servicios de atención especializada, entre los que se encuentra el de Anatomía Patológica.

De ésta manera, atención primaria tiene acceso a procedimientos diagnósticos conforme a los protocolos establecidos y dependiendo de cada servicio de salud.

La redacción de éste documento pretende recoger:

  • 3.1.- la relación de las actividades comunes entre atención primaria y Anatomía Patológica.

  • 3.2.- la descripción de los métodos de actuación en las diferentes actividades, programas de prevención y diagnóstico que afectan a ambas especialidades.

  • 3.3.- la identificación de problemas o necesidades que afecten a las actividades o a la coordinación de las mismas.

  • 3.4.- propuestas de modelos organizativos y recursos.



3.1.- RELACIÓN DE LAS ACTIVIDADES COMUNES ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA.

3.1.1- prevención y diagnóstico del cáncer ginecológico.

3.1.2.- prevención y diagnóstico del cáncer de vejiga mediante citología de orina.

3.1.3.- derivación de pacientes con masas palpables para punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

3.1.4.- diagnóstico de lesiones cutáneas.

3.1.5.- acceso y contribución a sistemas de información: la historia clínica informatizada.

3.1.6.- redes y circuitos de transporte de muestras desde primaria.
3.2.- DESCRIPCIÓN DE LOS MÉTODOS DE ACTUACIÓN EN LAS DIFERENTES ACTIVIDADES, PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO.
3.2.1.- PREVENCIÓN DEL CÁNCER GINECOLÓGICO

El cáncer de cérvix es el segundo tumor en frecuencia en mujeres a nivel mundial, con enormes variaciones entre los países con un sistema sanitario desarrollado y aquellos en vías de desarrollo.

En los países desarrollados la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix son muy bajas, hecho en relación directa al establecimiento del cribado citológico.

La incidencia de cáncer de cérvix estimada para España es de 7,6 por 100.000 mujeres, lo que representa en la Comunidad de Madrid (CAM) el diagnóstico de 226 casos al año (dato del PE de Ginecología).

La tasa de mortalidad por cáncer de cérvix en España en el año 2002 fue de 2,51 por 100.000 mujeres, entre las más bajas del mundo. En la CAM, durante el año 2005, la tasa fue de 1,8 por 100.000 mujeres (dato del protocolo asistencial del área 10 de 2008).

El nivel socioeconómico bajo, la iniciación temprana al coito, la promiscuidad sexual y el estado inmunológico de la paciente son factores de riesgo para el desarrollo de patología del cuello uterino. Sin embargo, también relacionado con algunos de éstos factores, la infección por el virus del papiloma humano (VPH) se considera el principal agente etiológico del cáncer de cérvix.
La prevalencia global del VPH en cánceres cervicouterinos está por encima del 99% (Walboomers 1999), en particular la de los subtipos de alto riesgo 16 y 18.

La prevalencia de infección por VPH en la población española varía dependiendo de la edad, alcanzando el 30-40% en mujeres entre 15 a 25 años, para luego disminuir en mujeres entre los 25 y 40 años, estabilizándose entre un 3 a un 10%, situándose entre una de las más bajas del mundo. La mayor parte de éstas infecciones no causan lesión en el cuello del útero y muchas de las lesiones preneoplásicas detectadas, sobre todo en mujeres menores de 30 años, regresan espontáneamente.

La prevención del cáncer de cérvix se centra en las siguientes actuaciones:

  • Educación sexual de las mujeres (extensible a la población masculina) en el uso del preservativo durante las relaciones sexuales para evitar la infección por VPH.

  • Vacunación de mujeres jóvenes frente al VPH. Recomendada en Europa para mujeres entre los 9 y los 26 años. En España se administra en los centros de salud de manera gratuita a mujeres de 14 años.

  • Cribado citológico para el diagnóstico precoz del cáncer y de sus lesiones precursoras. Lleva aparejada la detección del VPH en muestras citológicas con determinadas anomalías morfológicas.

Estas tres actuaciones se llevan a cabo principalmente en Atención Primaria, requiriendo la estrecha colaboración de los servicios de Anatomía Patológica en el cribado citológico y en la detección del VPH.

La atención especializada (AE) de los servicios de Ginecología está implicada en el seguimiento y manejo de pacientes con patología, en la valoración del efecto de las actuaciones preventivas descritas y en el desarrollo de protocolos de actuación y de iniciativas de mejora.

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3.2.1.1 Cribado citológico de lesiones del cérvix
La implementación de un cribado citológico eficiente en mujeres que han tenido relaciones sexuales ha disminuido notablemente la incidencia y la mortalidad del cáncer de cérvix en numerosos países.
La difusión de los programas de screening o cribado citológico varía notablemente en los diferentes países y, según estudios recientes, ésta difusión está directamente relacionada con el producto nacional bruto del país y con el sistema de organización y cobertura de los sistemas nacionales de salud. De ésta manera, la cobertura del cribado citológico es mayor en países con un nivel económico alto y muy baja en países pobres.
La mayor parte de los estudios han demostrado que la sensibilidad de la citología (56%) para el diagnóstico de lesiones preneoplásicas (CIN de alto grado), aumenta al 96% cuando se combina con la detección de DNA del HPV. Sin embargo, la especificidad de la citología es mucho mayor (96%) que la del test de HPV (91%) para éstas lesiones (Naucler P, Bulkmans N, Kitxhener HC, Ronco G, Leionen M). Es por ello que las recomendaciones internacionales coinciden en la implementación del doble test (citología/HPV) para un cribado adecuado de la población.
3.2.1.1.1. Competencias

Existe consenso unánime en que el cribado del cáncer de cérvix debe realizarse en Atención Primaria, como consta en su cartera de servicios. De éste modo, los estudios citológicos realizados en Atención Especializada deberían ser el resultado de sospecha, confirmación o control de una patología cervical ya cribada en primaria.

La cartera estandarizada de servicios de Atención Primaria en base al Real Decreto de 15 de Septiembre de 2006 recoge 5 actividades ginecológicas básicas, que con su código son:


  • 304 Información de Métodos Anticonceptivos Poblacional

  • 305 Seguimiento de Métodos Anticonceptivos Hormonales Profesional (Médicos+Enfermeras)

  • 306 Atención a la Mujer en el Climaterio Profesional (Médicos+Enfermeras)

  • 307 Detección Precoz de Cáncer de Cérvix Poblacional

  • 308 Detección Precoz de Cáncer de Mama Poblacional


En resumen, Atención Primaria debe captar a las mujeres subsidiarias de control ginecológico, identificando los grupos de riesgo y debe difundir las campañas institucionales que promuevan la importancia de la detección precoz del cáncer ginecológico.

La interpretación de la muestra citológica se realiza en un Servicio de Anatomía Patológica, por anatomopatólogos, generalmente asistidos por citotécnicos.

La lectura, interpretación de la misma, realización de pruebas complementarias, como las moleculares para la detección del VPH y la emisión del diagnóstico final, es competencia del Servicio de Anatomía Patológica y está en la cartera básica de servicios del mismo.

Las gerencias de los diferentes hospitales de la CAM, generan acuerdos con la gerencia de Atención Primaria para que las citologías ginecológicas procedentes de los ambulatorios que dependen del hospital se interpreten en sus servicios de Anatomía Patológica, procurando, de esta manera, la continuidad asistencial de sus pacientes y la colaboración entre primaria y especializada. Así mismo, los servicios de Anatomía Patológica reciben las muestras procedentes de los servicios de Ginecología del propio hospital.

Sin embargo, el mapa de acuerdos en la CAM es errático y desigual, no existiendo en la actualidad un criterio único de acuerdo entre las gerencias de los hospitales y las de atención primaria, lo que provoca las desigualdades reflejadas en los datos de la encuesta realizada por este grupo en abril del presente año (anexo 2) y se discutirá en el apartado 3.3.1.1.1.

Estudios recientes de los servicios nacionales de salud y del programa de screening de cáncer británicos (Legood R et al, British J Cancer 2012) comparando el coste-efectividad de la centralización de muestras moleculares del modelo “hub and spoke” en el que las determinaciones de HPV de pacientes con citología anormal se envían para ser realizados en un laboratorio central de microbiología con aquellos servicios de Anatomía Patológica que ofrecen una atención integrada de citología/determinación de HPV, concluyen que implementar la técnica de HPV en un laboratorio de citología genera un ahorro medio por determinación de 4,60€ (de 3,16€ a 6,05€) en costes y de 4,07 min. de tiempo de personal cuando se compara con los modelos de derivación.

La principal fuente de gasto de la implementación del test de HPV en un Servicio de Anatomía Patológica es la actualización informática, si bien éste no constituye un gasto significativo (2.799,2€) cuando se compara con el gasto por determinación calculado por el proceso entero de derivación de la muestra (5 veces más costoso que el del modelo integrado) teniendo en cuenta los gastos de identificación/recepción de muestras, trámites administrativos y transporte. En éste estudio no se ha contemplado el gasto derivado del uso de edificios e instalaciones, por lo que probablemente la diferencia en el coste es aún más elevada.

La alternativa de un solo centro en el que se procesasen todas las muestras o la de muy pocos laboratorios centrales recibiendo grandes cantidades de muestras son modelos económicamente no explorados en el sistema nacional de salud del Reino Unido, pero de su experiencia infieren que los gastos de transporte, identificación y registro de muestras, probablemente no compensarían ésta alternativa de aumento de determinaciones por centro.
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