13º Tour Fundación Nosotros




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13º Tour Fundación Nosotros

Sábado 17 de Octubre 2015
FICHA DE INSCRIPCIÓN



  • PILOTO

NOMBRE:

APELLIDO:

DNI/PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO:

  • CO - PILOTO NOMBRE:

APELLIDO:

DNI/PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO:

  • ACOMPAÑANTES CANTIDAD MAYORES:

CANTIDAD MENORES:

  • AUTOMOVIL

MARCA:

MODELO:

AÑO:

DOMINIO:

ASEGURADO EN:

NÚMERO DE PÓLIZA:

  • CONTACTO

EMAIL: TELÉFONO:

Modalidad de Pago:



  1. Por transferencia bancaria:

Banco Galicia Cta. Corriente N° 5058-6 048-3 / Titular Fundación Nosotros

CBU N° 0070048120000005058633

CUIT: 30-65047022-9 (Por favor enviar Comprobante de la transferencia vía fax ó mail)



  1. Con cheque o efectivo en:

    • Fundación Nosotros - Manzone 501 - Ac assuso - Buenos Aires. (5411 – 4747-

1106/1814) - informes@fundacionnosotros.org.ar

    • Buenos Aires Autosport- Av. del Libertador 13215 - 4793-1471- Martínez - Buenos Aires

    • Claramunt Garage- Catamarca 1538 - Martínez - Buenos Aires- 4793-7600

    • Polo Industrial Ezeiza - 011-43220758 -- 011-1550025763



  1. Datos para el recibo y certificación:

    • Nombre y Apellido o Razón Social:

    • CUIT – CUIL:

    • Domicilio;

    • Teléfono de contacto:

    • Mail de contacto:



  1. Información o Consultas:

informes@fundacionnosotros.org.ar / www.fundacionnosotros.org.ar

4747-1106 o 1814

Declaro poseer seguro de responsabilidad civil y me hago responsable de daños y/o perjuicios que pudiere causar durante la realización de la prueba a terceros, transportados o no, espectadores, propiedad, etc. Desligando de toda responsabilidad a los organizadores y patrocinadores del “13° Tour Fundación Nosotros”.

¡Muchas gracias! Fundación Nosotros.

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