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Acct #: ___________

Date Received: ___________ Date Completed: ___________

☐Mail ☐eFax # of Pages: __________
gscobblogoblk
1605 Roberta Drive SW, Marietta, GA 30008

Tel: (770) 419-3120 Fax: (770)419-3121

eFax: (1-888)582-7714





AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD

  1. Información del paciente


Apellido: Nombre: Segundo nombre:

Fecha de nacimiento: No. de SS:

No. de teléfono: Correo electronico: ___________

Dirección: _________ Apt#: __________

Ciudad: ____ Estado: Código postal:  _________________

Autorizo a El Centro de Salud El Buen Samaritano de Cobb para usar/divulgar la información sobre mi salud según se describe a continuación:


  1. ¿ Quién está autorizado para recibir la información?


☐ Me gustaría recopilar mis registros en persona (Especifique preferencia):

☐Papel O ☐Memoria USB
☐ Autorizo ________________________________________________ para recoger mi expediente medico en persona.

(Nombre de la persona autorizada para recoger registros médicos)
☐ Por favor envíe mis registros para:
Nombre:

Dirección: _________

Ciudad: Estado: _______________ Código postal:  _________

No. de fax (Por favor, proveer para proveedores de atención médica solamente): __________________

  1. especifique la información que esta solicitando:


☐ Historía clínica completa
O
☐ Historía clínica parcial



Información

Fechas de servicios

Información

Fechas de servicios

☐ Historía y Físico



☐ Notas de Oficina




☐ Consultas




☐ Informe Operativo




☐ Informe de alta




☐ Informe de Patología




☐ Resultados de Laboratorio




☐ Informe de Cardiología




☐ Placas de Radiología




☐ VIH/SIDA Información




☐ El tratamiento drogas y abuso

de alcohol




☐ Tratamiento de salud mental






Debe marcar esta casilla si también está solicitando los registros medicos de la facturación.

  1. Esta información se necesita para:


☐ Mis registros personales ☐ Motivos Legales ☐ Seguros de Elegibilidad/Beneficios

☐ Observaciones para el médico ☐ Cambiar médicos ☐ Consultas
☐ Otro (por favor especifica):___________________________________________________________________________________


  1. Tarifas


Entiendo que las leyes federales y estatales permiten una tarifa a cobrar por la copia de los registros de pacientes y yo seré responsable por el pago de dichos honorarios.
Registros Médicos Búsqueda y Recuperación de Tarifa: $25.00


  1. Caducidad de autorización


(Fecha o evento inserte)
A menos que solicito por escrito , de lo contrario , esta autorización expirará el_____________________________. Si no especifico

una fecha de vencimiento , esta autorización vence el: noventa (90) días despues de la fecha en que se firmó.


  1. Derecho a revocar la autorización


Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, entregando una copia de mi revocación al Registros Médicos Custodio en El Centro de Salud El Buen Samaritano de Cobb, excepto en la medida en que se ha emprendido una acción confiando en esta autorización.


  1. Denegación de la autorización uso y/o la divulgación


Entiendo que la autorización del uso de la información anterior es voluntaria. Entiendo que si estoy de acuerdo en firmar esta autorización, que no estoy obligado a hacer, tengo que estar provisto de una copia firmada del formulario.

  1. Sus Derechos con respecto a esta autorización


Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que el hecho de negarme a firmar no afectará mis posibilidades de obtener tratamiento o pagos o mi elegibilidad para recibir beneficios. Puedo inspeccionar u obtener una copia de cualquier información usada/divulgada bajo esta autorización poniéndose en contacto con los registros médicos al custodio al 770-419-3120.


  1. Liberación y renuncia


Entiendo que si la persona o entidad que recibe la información no es un proveedor de cuidados de la salud un plan de salud cubierto por los reglamentos federales de privacidad, la información descrita anteriormente se puede divulgar y no estará protegida por dichos reglamentos. Entiendo que la información en mis archivos médicos podría incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), o virus de inmunodeficiencia humano (VIH). También podría incluir información sobre servicios de salud mental y comportamiento, y/o tratamiento por abuso de alcohol y drogas. Por la presente renuncio a cualquier privilegio en relación con dicha información con el propósito(s) de liberar a la parte o partes autorizadas anteriormente. También me libero El Centro de Salud El Buen Samaritano de Cobb y sus funcionarios, médicos, administradores, agentes, empleados y voluntarios de cualquier y todas las responsabilidades, daños y reclamaciones, que pudieran derivarse de la publicación de la información de salud autorizado por mí anteriormente.

______________________________________________

Nombre impreso

_____________________________________

Fecha

______________________________________________

Firma del paciente (o algún representante)

_____________________________________

Parentesco con el paciente



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