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DICTAMEN Nº: 185/2011
TÍTULO: Consulta 165/2011, relativa a la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JDFU como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.


ANTECEDENTES


  1. Mediante escrito del Director General de Osakidetza de fecha 26 de mayo de 2011, con registro de entrada en esta Comisión del día 1 de junio de 2011, se somete a su consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don JDFU, como consecuencia de unos daños sufridos por la asistencia sanitaria recibida en Osakidetza.

  2. Se presentó reclamación de responsabilidad patrimonial contra Osakidetza mediante escrito con fecha de registro de entrada del día 18 de febrero de 2009, imputando el daño sufrido a una prestación supuestamente deficiente recibida en la persona afectada por parte de los servicios sanitarios de Osakidetza. Como consecuencia, se solicitó una indemnización global de 85.794,69 € en concepto de: 2 días de ingreso hospitalario (129,14); 705 días de incapacidad impeditiva (36.991,35); 14 puntos de secuelas (10.675,70); 10 % de factor corrector (1.067,57); así como una cantidad por incapacidad permanente total (36.930,69).

  3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y sus respectivos justificantes, de la siguiente documentación: (i) reclamación de responsabilidad patrimonial, adjuntando informe médico pericial (ii) Resolución de incoación del expediente y nombramiento de Instructor y Secretario, (iii) Informes médicos del Servicio de Traumatología y de Urgencias del Hospital …, (iv) historia clínica, (v) Informe de la Inspección Médica, (vi) puesta a disposición del expediente y trámite de audiencia, (vii) alegaciones formuladas por el interesado y (viii) propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.

CONSIDERACIONES

IINTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN


  1. De acuerdo con el art. 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.000 €).

IIRELATO DE LOS HECHOS


  1. Con arreglo a los datos que proporciona el expediente, cabe señalar las siguientes circunstancias fácticas.

  2. El 28 de julio del 2006 se realiza la intervención quirúrgica de Dupuytren, aponeurectomia parcial, por retracción en 4º y 5º dedos de la mano derecha.

  3. El 29 de julio es dado de alta, indicándole revisión en cuatro días, el 2 de agosto, y con las recomendaciones en el informe de alta de mantener el vendaje, mano en cabestrillo, analgesia si dolor y acudir a urgencias si apareciese fiebre mayor de 38º.

  4. El 2 de agosto acude a revisión, le preguntan por su estado, por dolor de la herida, edema o fiebre, y al referir su evolución normal, sin levantar el vendaje para inspeccionar la herida ni hacer cura, según el cirujano por no considerarse oportuno levantar el vendaje compresivo en la cirugía de Dupuytren; le citan para nueva revisión al de una semana, según la historia clínica (doc. 149), y al de 15 días, según el reclamante (doc. 3).

  5. El día 6 acude a urgencias del Hospital de … por sentir dolor en la mano y mal olor en la misma; se procede a inspeccionar la misma comprobando que hay infección con zona necrótica, procediendo al drenaje de liquido cero hemático y limpieza de la zona, así mismo se le indica antibioterapia de amplio espectro con amoxicilina + clavulánico y se le cita para nueva cura en tres días.

  6. El 14 de diciembre nueva intervención quirúrgica correctora de las cicatrices postquirúrgicas, artrofibrosis interfalángicas y recidiva de Dupuytren mano derecha. Realizándose extirpación completa de las cicatrices cutáneas, zetaplastia en pliegue metacarpofalangico 5º dedo, tenolisis completa del flexor del 4º dedo, avance local de piel cubital del 5º dedo y dos injertos de piel completa autóloga de pliegue palmar de muñeca para el 4' dedo.

  7. El 27 de mayo informa el Servicio de Traumatología de secuelas definitivas.”En el postoperatorio inmediato se consigue extensión completa del 5º dedo, con buena cicatrización. Se remite al servicio de rehabilitación para mantener la movilidad articular, pero desde el 2º mes postoperatorio progresa la rigidez articular, encontrándose en el momento actual con una limitación leve de la extensión metacarpofalángica del 5º dedo y moderada-severa de la interfalángica proximal del 4º dedo”.

  8. El 3 de julio el INSS le concede, con las secuelas anteriores, una incapacidad permanente total para su profesión habitual de carpintero.

IIIAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

)AAnálisis del procedimiento:


  1. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).

  2. Dentro de los aspectos adjetivos del procedimiento, ha de examinarse en primer lugar la legitimación activa de quien promueve la incoación del mismo. En este sentido, la presente reclamación de responsabilidad patrimonial ha sido formulada por el propio interesado.

  3. En cuanto al plazo de interposición de la reclamación, debe tenerse en cuenta que el artículo 142.5 LRJPAC establece que, "en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de haberse producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas."

  4. La reclamación de responsabilidad fue presentada el día 18 de febrero de 2009 respecto de una asistencia prestada durante varios ejercicios en un centro hospitalario, al cabo de los cuales el 27 de mayo de 2008 informa el Servicio de Traumatología de secuelas definitivas y el 3 de julio de 2008 el INSS le concede una incapacidad permanente total para su profesión habitual.

  5. Puede entenderse, por tanto, la acción interpuesta de forma tempestiva.

  6. La tramitación de la reclamación se ha acomodado en lo sustancial a lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente, (ii) se han emitido los correspondientes informes por parte de los servicios afectados, en este caso el Servicio de Traumatología y de Urgencias del Hospital de … y la Inspección Médica, (iii) se ha llevado a efecto la puesta a disposición del expediente y el trámite de audiencia y (iv) se ha elaborado la propuesta de resolución.

  7. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

  8. Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el que ha permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su instructor acordó el día 1 de diciembre de 2009 solicitar a la Inspección Médica la emisión de informe pericial, el cual no es recibido en Osakidetza hasta el día 24 de enero de 2011.

  9. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.

  10. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).

)BAnálisis del fondo:


  1. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, de modificación de la LRJPAC).

  2. A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público Osakidetza-Servicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante terceros por el funcionamiento de sus servicios.”

  3. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  4. Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios públicos de carácter prestacional.

  5. Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen), pero también el deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada servicio a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente establecidos respecto de dicho servicio.

  6. La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.

  7. Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.

  8. Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso.

  9. Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que, atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.

  10. Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “… las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.”

  11. La incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y, por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y no de resultados. De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.

  12. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.

  13. En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya que si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.

  14. Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar el alcance de la relación, en su caso, existente.

  15. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.

  16. La reclamación de responsabilidad patrimonial se plantea, dicho de forma sintética, señalando que se reclama en concepto de indemnización por los daños y perjuicios sufridos' por la mala asistencia del Servicio de Traumatología del Hospital de …, puesto que, tras la intervención quirúrgica en su mano derecha, la falta de inspección y cura de la herida quirúrgica el día en que fue citado para la misma hizo que la infección pasase desapercibida, y al de cuatro días, cuando el paciente ya la notó por el dolor y el mal olor, la infección había progresado, siendo necesarias curas más radicales con eliminación de tejido necrosado, y esto motivó unas cicatrices retractiles, que a su vez precisaron de nueva intervención para eliminarlas y, por ello, le quedan las secuelas de pérdida de movilidad en los dedos 4º y 5º, razón por la que le concedieron una incapacidad permanente total para su profesión habitual. Así mismo, reclama que el tratamiento antibiótico puesto para la infección era empírico, sin estudio microbiológico para determinar el tipo de microorganismo infectante y, por todo ello, hace esta reclamación.

  17. La presunción que plantean los reclamantes es, por tanto, que se produjo una deficiente atención y como consecuencia una inadecuada asistencia sanitaria en la persona interesada.

  18. Al este respecto, por su parte, el Jefe del Servicio de Traumatología del centro hospitalario informa el 24/03/2009 lo siguiente:

El paciente D. JDFU fue intervenido quirúrgicamente el 28/07/06 de Enfermedad de Dupuytren digitopalmar que afectaba al 4" y 5" dedos de su mano dcha., practicándosele una aponeurectomía subtotal a través de incisiones longitudinales en zig-zag.

Se le instauró profilaxis antibiótica con cefalosporina y antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, además de los analgésicos habituales y protector gástrico. Se le dio de alta hospitalaria el 29/07/2006.

Se le citó a consultas externas hospitalarias el 02/08/2006, no para realizarle una cura sino para seguir su evolución y conocer su estado; si tenía fiebre, si tenía dolor, valorar el edema y sensibilidad de los dedos, comprobar la tensión del vendaje…

En la reclamación interpuesta por el paciente se argumenta que no se le practicó una cura el 02/08/2006 y por lo tanto no se realizó una inspección ocular de la herida quirúrgica, no cumpliéndose con ello el protocolo médico del 'tratamiento de las heridas quirúrgicas'.

Es práctica habitual de todos los cirujanos de la mano, tras el cierre de la herida quirúrgica, la colocación de un vendaje compresivo muy algodonado que se aconseja mantener el mayor tiempo posible (en ocasiones hasta la retirada de los puntos), sin necesidad de revisar la herida, aunque si se debe de controlar el estado del paciente por si hubiera alguna señal de alarma (dolor, fiebre, edema...) que aconsejara una inspección ocular de la herida quirúrgica.

En el caso que nos ocupa, el paciente acudió a consultas externas el 02/08/2006 no presentando ninguna de las complicaciones antes mencionadas (fiebre, edema, dolor, etc.) por lo que siguiendo las pautas habituales en la cirugía de Dupuytren, no creímos oportuno levantar el vendaje.

Sobre este punto concluimos diciendo que el tratamiento de las heridas quirúrgicas de la Enfermedad de Dupuytren no se puede englobar dentro del "tratamiento de las heridas quirúrgicas" en general, ni de las heridas traumáticas, puesto que tiene sus propias peculiaridades por su localización anatómica e incisiones quirúrgicas.

Referente a la infección detectada cuando el paciente acudió al Sº de urgencias el 06/08/06 se argumenta en la demanda que no se le realizó ningún estudio microbiológico para determinar el tipo de microorganismo responsable de la infección y se le prescribiera 'augmentine'.

El traumatólogo del Sº de urgencias, ante la sospecha de una infección del hematoma, inició inmediatamente el tratamiento con uno de los antibióticos que habitualmente se emplean en las infecciones de piel y de partes blandas, sin esperar a la realización del cultivo de la herida, lo que hubiera supuesto una demora en el tratamiento.

Efectivamente, el antibiótico empleado fue eficaz para combatir la infección.

Tras las curas y cierre de la herida se realizó tratamiento rehabilitador, residuándole al paciente cicatrices retractiles que requirieron nueva intervención quirúrgica que se llevó a cabo el 14/12/2007 no consiguiéndose una mejoría significativa.

  1. Por su parte, el Informe del Servicio de Urgencias del mismo centro, de 20 de marzo de 2009, señala:

D. JDFU, fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital de …, el día 6 de Agosto de 2006, por presentar dolor y mal olor en herida quirúrgica de mano; había sido intervenido el día 28 de Julio de 2006 de enfermedad de Dupuytren.

En el Servicio de Urgencias, se realizo revisión de la herida:

Zona de necrosis pendiente de delimitar.

Se evacua líquido sero-hematico con aspecto de infección.

Se pautó tratamiento antibiótico (Amoxic-clavulanico) y curas periódicas

  1. El Inspector médico designado señala, por su parte, las siguientes características de la enfermedad que padece el reclamante, así como de las pautas de su tratamiento y posibles consecuencias:

La contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa, una fibromatosis, de la fascia palmar y los ligamentos palmares de la mano, capaz de producir nódulos y contractura en flexión incapacitante de uno o más dedos, en sus articulaciones metacarpofalángicas (MF) e interfalangicas (IF), de naturaleza progresiva y no reductible. (…)

La recurrencia después del tratamiento quirúrgico depende de las características del paciente, de las enfermedades asociadas, del procedimiento elegido y del tiempo de, seguimiento. Son más frecuentes en pacientes con diatesis. Las complicaciones oscilan sobre el 20% de los operados, generalmente son predecibles y guardan relación con la severidad de la enfermedad. Existen complicaciones intraoperatorias, entre ellas lesión del paquete vasculo nervioso digital y lesión de la piel, así como postoperatorias: perdida de flexión, hematoma, necrosis cutánea, infección, edema, dehiscencia de herida y disestesias. De los pacientes que presentan problemas de cicatrización de la herida, la mitad suelen tener necrosis de alguno de los triángulos, secundaria a hematoma, y dehiscencias; se tratan con lavado de la herida y cierre por segunda intención.

Por todo ello es preciso informar de la importancia de la cirugía y del alto índice de complicaciones, sobre un 20%, entre tempranas y tardías, y su largo periodo de convalecencia hasta la recuperación, unido a la gran frecuencia de recidivas. Se estima en un 50% a los 15 años. (…)

La inmovilización de la extremidad y su elevación para mejorar el fluido linfático y venoso, son condiciones necesarias para el tratamiento de la infección de la extremidad.

La antibioterapia en principio se instaurará de forma empírica hasta que se tenga el resultado del cultivo de las secreciones obtenidas. Hay que tener en cuenta la presencia de enfermedades de tipo general como la diabetes en las que se requiere la utilización de antibióticos de amplio espectro. (…)

La cicatriz hipertrófica se produce por el aumento de todos los componentes del tejido cicatricial, esto es, células, colágeno, elastina y proteoglicanos. Estas cicatrices son más frecuentes en heridas que curan por segunda intención, sobre todo si la reepitalización requiere más de 3 semanas. También favorece este tipo de cicatrización la incidencia de factores que prolongan la fase inmune de la respuesta inflamatoria, como son el rascado de la herida, los hematomas, los cuerpos extraños o el cierre inadecuado de la herida. (…)

En la enfermedad recurrente puede ser necesaria la realización de injertos de piel total sobre la V piel contraída de las articulaciones MF e IFP. En algunos casos puede estar indicada la amputación del dedo muy severamente contracturado. En los casos del 5 dedo, menos del 20% consiguen una corrección completa.

El manejo postoperatorio exige la colocación de un vendaje muy almohadillado, elevando el miembro durante las primeras 48h, para evitar edema, rigidez y distrofia simpático refleja; y una férula palmar en extensión de MF e IF. Otros autores prefieren dejar solo el vendaje sin férula. Algunos colocan una férula con MF en flexión y extensión de IF. La mayoría utiliza férulas nocturnas en extensión durante unos meses tras la cirugía y para potenciar la acción de la fisioterapia. El vendaje se suele retirar tras la primera semana y se comienza la movilización de la mano y dedos. Otras escuelas prefieren junto con la elevación los dos primeros días, un vendaje voluminoso compresivo, con o sin férula, para mantener la mano en posición funcional; y a partir del segundo día y hasta la segunda semana aplicar un vendaje liviano, con estimulación y movilización precoz de los dedos. (…)

  1. Como consecuencia de todo lo practicado, el mismo informe del Inspector médico, realiza las siguientes valoraciones de los hechos acaecidos:

En nuestro caso y tras apoyarnos en las consideraciones anteriores, fruto de bibliografía quirúrgica actual de servicios de traumatología especializados, y en la historia clínica del reclamante; podemos inferir que sobre el tema del levantamiento del vendaje para realizar la primera cura postqurúrgica en la cirugía de Dupuytren, existen diferentes opiniones según los autores consultados, el cirujano interviniente no cree oportuno levantar el vendaje y así lo especifica en el informe de alta, "no levantar vendaje" ,y lo mantiene en su informe posreclamación, basándose, como otros autores, en la necesidad del almohadillado compresivo el mayor tiempo y vigilando la posible infección por signos indirectos, como el edema, el dolor o la fiebre. Otros autores sin embargo prefieren levantar el vendaje al de 2 ó tres días, limpiar los hematomas que se hayan producido, airear y volver a vendar con menos compresión.

Aunque en la revisión al 4º día del alta se hubiera levantado el vendaje e inspeccionado la herida, es muy factible que no hubiera aún signos de infección, puesto que el paciente no presentaba síntomas locales ni generales, y la infección hubiera surgido también posteriormente ya que es una complicación descrita por todos los autores y por ello reflejada en el consentimiento informado. Sin embargo también es cierto que hubiese sido conveniente el limpiado y drenado de los hematomas y colecciones serosas que aparecen en estos casos a pesar del vendaje compresivo, y que son predisponentes a que se desarrolle sobre ellos la infección y necrosis.

Según hemos visto en las consideraciones unos autores prefieren quitar el vendaje al de dos días, limpiar y poner un vendaje más liviano, otros prefieren quitarlo al de siete días, otros a los cinco días. En nuestro caso se le revisó a los cuatro días sin quitar el vendaje dada la evolución satisfactoria hasta ese momento, se le citó después a los siete días, lo cual da un total de once días sin revisar visualmente la herida, y según los especialistas consultados sí se trataría, de un tiempo excesivo, ellos describen hasta un máximo de siete días; al aparecer la infección el paciente acude y la inspección entonces se acorta a los ocho días del alta, ello nos indica que los plazos establecidos sin quitar el vendaje sí son excesivos y propician la infección.

Esta infección y necrosis es correctamente tratada con limpieza local y antibióticos, dando una cicatrización que se completó con normalidad a las cuatro semanas de la IQ; esta duración consideramos que es natural ya que es coincidente con la que se da posteriormente en la segunda IQ, y con la que se describe en la bibliografía.

En ambas IQ se cicatrizan las heridas completamente en un mes, no habiendo por tanto en la primera de ellas retraso en la cicatrización, que también es un factor predisponente a las cicatrices anormales.

Si bien es cierta que la falta de evacuación de hematomas y acumulaciones serosas y la hipoxia del tejido aumenta la susceptibilidad a la infección y también al retraso en la cicatrización, no es este nuestro caso, ya que hemos visto que no se da tal retraso, que se completó al mes, sino unas cicatrices lineales retractiles que no son consecuencia de la infección, sino de la contracción que se produce en la fase de remodelación cicatricial tras varios meses de la IQ y de la cicatrización, según la bibliografía, entre 6 y 12 meses después de la misma, y en nuestro caso aparecen a los 7 meses y se completan a los 10 meses, y hemos visto que, aunque no haya infección alguna, este tipo de cicatriz retractil se da en zonas de piel con poca resistencia a su contracción, como son las zonas de pliegues.

Las cicatrices retractiles, que opinamos no son fruto de la' infección y necrosis, fueron corregidas en la segunda IQ, extirpándolas y haciendo Zplastias e injertos de piel, que por otra parte también hubieran hecho falta al tratar, por medio de la técnica de tenolisis del tendón, la recidiva de la contractura de Dupuytren.

La utilización de injertos y Z plastias, se debe a la necesidad de una segunda IQ por la enfermedad recurrente, la contractura de tendones, y no tiene relación con la infección ni con las cicatrices retractiles de piel, ya que estas aparecen a los 7 meses de la IQ y sin embargo las contracturas de los tendones aparece tan solo al mes y medio, el mismo plazo en que recidivan de nuevo tras la segunda IQ. Estas contracturas tendinosas son las que deciden la realización de esta segunda IQ, pero se decide meses antes de aparecer las cicatrices retractiles; y si estas no hubiesen aparecido, esta segunda IQ se hubiera realizado igualmente. Así pues las cicatrices retractiles son posteriores a la contractura tendinosa incapacitante y no causa de la misma.

La artrofibrosis interfalángica y la recidiva de Dupuytren tras la primera intervención y que se intervienen en la segunda operación, no son achacables en modo alguno a la infección ni tampoco a las cicatrices retractiles, que como hemos visto aparecen con posterioridad, sino a la propia evolución natural de la enfermedad y a la naturaleza genética del paciente; lo cual se ve claramente puesto que tanto tras la primera IQ con infección, como tras la segunda IQ sin infección ni necrosis ni cicatrices retractiles, recidiva la contractura en mes y medio, encontrándose así anotado en la historia clínica, en las fechas 13 de septiembre del 2006 y 29 de enero del 2008; y en ambos casos la rehabilitación no obtiene mejoría alguna.

En cuanto al tratamiento con antibióticos, ante la infección ya declarada siempre se debe comenzar antibioterapia de forma empírica, basándose en la clínica y la experiencia, aunque luego se modifique; no se puede esperar una semana al resultado de un antibiograma, y en eso si hay unanimidad de los especialistas.

De todo lo anterior se desprende que la recidiva de la contractura de Dupuytren no se debe a la infección de la herida quirúrgica sino a la propia naturaleza de la enfermedad, que como afirman los especialistas consultados es progresiva e irreversible, o no recuperable, y es incapacitante para muchas labores manuales; por lo cual esta secuela por la que se le concede al reclamante una Incapacidad Permanente Total para carpintero, es una consecuencia natural de la enfermedad y no de la infección de la herida, por lo que no lo consideramos como daño.

  1. Para terminar concluyendo finalmente lo siguiente:

A juicio del Inspector Médico firmante, la asistencia sanitaria prestada en el Servicio de Urgencias del Hospital de …, y por el servicio de Traumatología, se ha ajustado en cada momento al estado del paciente, y al diagnostico considerado, poniendo a su disposición todos los elementos precisos, humanos y materiales, para tratar y evaluar la evolución de su patología de forma continuada.

El tratamiento aplicado desde su primera atención, fue el correcto, ya que es el que está acorde y descrito según el conocimiento actual, salvo por el retraso en el levantamiento del vendaje posquirúrgico, que debiera haberse acortado en unos días para prevenir una posible infección.

De las hojas de evolución, anestesia y enfermería de la Historia Clínica se concluye que el paciente estuvo siendo revisado y reevaluado en todo momento, aunque con el criterio del cirujano de mantener el vendaje compresivo no se pudo mantener la lesión estable y aséptica, pero posteriormente se le aplicaron, según las pautas, los tratamientos necesarios indicados.

La infección pudo ser favorecida por un retraso en la limpieza de la herida, pero no produjo secuelas ni daño y fue correctamente tratada tanto de forma local como general. Las cicatrices lineales retractiles no se pueden achacar a la infección, sino que son debidas a la propia técnica quirúrgica y a la zona de piel con pliegues, y en la segunda IQ no aparecen, no porque no hubiera infección, sino porque el tipo de técnica quirúrgica es diferente, Z plastias e injertos. La secuela irreversible de contractura tendinosa de Dupuytren no es consecuencia de la infección en piel, sino consustancial a la enfermedad y siempre recidivante en nuestro caso al mes y medio de las IQ.

Por tanto la contractura permanente de los dedos 4º y 5º y la consecuente incapacidad funcional, son el evolutivo natural de esta enfermedad, y ello debido a la genética de la enfermedad y no a infección alguna.

Consideramos pues que no queda demostrado en ningún momento que haya existido una incorrecta actuación médica que haya producido daño, y las secuelas no son achacables a mala praxis.

Por tanto la asistencia sanitaria recibida por el paciente fue ajustada a la Lex Artis y no existe responsabilidad.

  1. Cabe concluir, por tanto, de conformidad con el último informe, de la Inspección Médica, en que existen una variedad de tratamientos postquirúrgicos tras la intervención quirúrgica de la enfermedad del reclamante, y que, si bien se pautó un tiempo excesivo para la revisión del vendaje, la molestia sentida provocó su tratamiento en un tiempo prácticamente ajustado, no generando consecuencias la infección producida, que se trató con éxito, cicacitrando las zonas intervenidas dentro del tiempo establecido también tras la primera quirurgia, siendo las secuelas consecuencias naturales de la enfermedad del paciente, habiendo sido adecuado igualmente el tratamiento antibiótico aplicado a la infección generada.

  2. Aunque el reclamante realiza finalmente en sus alegaciones una serie de consideraciones sobre los términos en que concluye este último informe médico (infección no detectada, plazos de revisión superados, no se puede descartar que la segunda intervención no hubiere sido necesaria de no haberse producido la infección, recidiva demasiado temprana), dichas apreciaciones, por otro lado realizadas en el escrito sin mayor respaldo pericial salvo el que les da el informe médico inicialmente adjuntado, no permiten contener la fuerza de convicción necesaria para dar lugar a un reconocimiento de responsabilidad, máxime cuando según los informes médicos aportados aprecian un margen variado de cura postquirúrgica en el tratamiento de esta clase de enfermedad.

  3. En definitiva, tras el examen de la instrucción practicada y particularmente de los informes que se incluyen en el expediente, la Comisión estima que no ha quedado acreditada lesión alguna derivada de la atención sanitaria recibida por don JDFU, ni que tal atención fuera contraria a la lex artis ad hoc.

CONCLUSIÓN


    No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la reclamación de don JDFU.



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