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Oklahoma No. 14, Piso 4
Col. Nápoles
03810 México, D.F.
Tel: (52) 52 58 58 00
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INFORME MEDICO
FECHA: DIA ________ MES _____________ AÑO _______
DATOS DEL PACIENTE
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NOMBRE:
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EDAD:
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SEXO:
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OCUPACION:
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
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Motivo de la Consulta
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ACC. ( )
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ENF. ( )
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EMBARAZO ( )
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OTRO ( )
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1. Fecha en que atendió por vez primera la lesión al paciente con motivo de este u otros padecimientos:
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2. Fecha en que el paciente sufrió la lesión o en la que los primeros signos y síntomas se hicieron aparentes: _____________________________________________________________________________
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3. ¿Sabe usted si su paciente cuenta con antecedentes de alguna otra enfermedad?
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SI ( ) NO ( ). (En caso afirmativo) Consigne diagnósticos, tipo de tratamientos y fechas de los mismos:
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4. El padecimiento, motivo de la consulta es:
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Adquirido:
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Congenito:
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Genetico:
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¿Es Cáncer? SI ( ) NO( ) En caso afirmativo especifique:
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¿Qué Evolución tiene?
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EXPLORACION FISICA
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Describa los datos positivos relacionados al padecimiento:
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DIAGNOSTICO (S)
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1.-
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2.-
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3.-
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ESTUDIOS AUXILIARES QUE LE PERMITIERON ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
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1.-
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2.-
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3.-
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INFORME MEDICO
TRATAMIENTO
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Plan de Tratamiento:
Indique el nombre de la cirugía realizada o la cirugía que esta programando
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Fecha de realizada la cirugía o en la que se realizara:
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DIA
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MES
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AÑO
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Indique el nombre del hospital en donde se interno o se internará el paciente:
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Indique fecha de ingreso y alta hospitalaria del paciente: del día
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del mes
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de
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hasta el día
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del mes de
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INCAPACIDAD
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Mencione usted si el paciente por su padecimiento requiere de incapacidad temporal ó definitiva:
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Mencione a partir de que fecha se inicia el periodo de incapacidad y en que fecha se integra a sus
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actividades habituales:
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DATOS DEL (OS) MEDICO (S) TRATANTE (S)
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Nombre:
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Nombre:
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Dirección:
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Dirección:
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Teléfono:
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Teléfono:
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Radiolocalizador:
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Radiolocalizador:
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E-mail
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E-mail
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Nombre:
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Nombre:
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Dirección:
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Dirección:
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Teléfono:
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Teléfono:
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Radiolocalizador:
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Radiolocalizador:
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E-mail
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E-mail
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NOTA:Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la in formación proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder:
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FIRMA DEL MÉDICO
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LUGAR Y FECHA
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AVISO: Sé le informa al médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la compañía.
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