
| Oklahoma No. 14, Piso 4
Col. Nápoles
03810 México, D.F.
Tel: (52) 52 58 58 00
| INFORME MEDICO FECHA: DIA ________ MES _____________ AÑO _______
DATOS DEL PACIENTE
| NOMBRE:
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| EDAD:
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| SEXO:
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| OCUPACION:
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| ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
| Motivo de la Consulta
| ACC. ( )
| ENF. ( )
| EMBARAZO ( )
| OTRO ( )
| 1. Fecha en que atendió por vez primera la lesión al paciente con motivo de este u otros padecimientos:
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| 2. Fecha en que el paciente sufrió la lesión o en la que los primeros signos y síntomas se hicieron aparentes: _____________________________________________________________________________
| 3. ¿Sabe usted si su paciente cuenta con antecedentes de alguna otra enfermedad?
| SI ( ) NO ( ). (En caso afirmativo) Consigne diagnósticos, tipo de tratamientos y fechas de los mismos:
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| 4. El padecimiento, motivo de la consulta es:
| Adquirido:
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| Congenito:
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| Genetico:
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| ¿Es Cáncer? SI ( ) NO( ) En caso afirmativo especifique:
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| ¿Qué Evolución tiene?
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| EXPLORACION FISICA
| Describa los datos positivos relacionados al padecimiento:
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| DIAGNOSTICO (S)
| 1.-
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| 2.-
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| 3.-
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| ESTUDIOS AUXILIARES QUE LE PERMITIERON ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
| 1.-
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| 2.-
|
| 3.-
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INFORME MEDICO
TRATAMIENTO
| Plan de Tratamiento:
Indique el nombre de la cirugía realizada o la cirugía que esta programando
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| Fecha de realizada la cirugía o en la que se realizara:
| DIA
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| MES
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| AÑO
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| Indique el nombre del hospital en donde se interno o se internará el paciente:
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| Indique fecha de ingreso y alta hospitalaria del paciente: del día
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| del mes
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| de
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| hasta el día
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| del mes de
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| INCAPACIDAD
| Mencione usted si el paciente por su padecimiento requiere de incapacidad temporal ó definitiva:
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| Mencione a partir de que fecha se inicia el periodo de incapacidad y en que fecha se integra a sus
| actividades habituales:
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| DATOS DEL (OS) MEDICO (S) TRATANTE (S)
| Nombre:
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| Nombre:
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| Dirección:
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| Dirección:
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| Teléfono:
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| Teléfono:
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| Radiolocalizador:
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| Radiolocalizador:
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| E-mail
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| E-mail
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| Nombre:
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| Nombre:
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| Dirección:
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| Dirección:
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| Teléfono:
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| Teléfono:
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| Radiolocalizador:
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| Radiolocalizador:
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| E-mail
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| E-mail
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| NOTA:Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la in formación proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder:
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| FIRMA DEL MÉDICO
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| LUGAR Y FECHA
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| AVISO: Sé le informa al médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la compañía.
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