Informe medico




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títuloInforme medico
fecha de publicación28.02.2016
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tipoInforme
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Oklahoma No. 14, Piso 4

Col. Nápoles

03810 México, D.F.

Tel: (52) 52 58 58 00




INFORME MEDICO
FECHA: DIA ________ MES _____________ AÑO _______


DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE:




EDAD:




SEXO:




OCUPACION:







ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Motivo de la Consulta

ACC. ( )

ENF. ( )

EMBARAZO ( )

OTRO ( )

1. Fecha en que atendió por vez primera la lesión al paciente con motivo de este u otros padecimientos:




2. Fecha en que el paciente sufrió la lesión o en la que los primeros signos y síntomas se hicieron aparentes: _____________________________________________________________________________

3. ¿Sabe usted si su paciente cuenta con antecedentes de alguna otra enfermedad?

SI ( ) NO ( ). (En caso afirmativo) Consigne diagnósticos, tipo de tratamientos y fechas de los mismos:










4. El padecimiento, motivo de la consulta es:

Adquirido:




Congenito:




Genetico:




¿Es Cáncer? SI ( ) NO( ) En caso afirmativo especifique:













¿Qué Evolución tiene?










EXPLORACION FISICA

Describa los datos positivos relacionados al padecimiento:













DIAGNOSTICO (S)

1.-




2.-




3.-










ESTUDIOS AUXILIARES QUE LE PERMITIERON ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

1.-




2.-




3.-





INFORME MEDICO



TRATAMIENTO

Plan de Tratamiento:

Indique el nombre de la cirugía realizada o la cirugía que esta programando




Fecha de realizada la cirugía o en la que se realizara:

DIA




MES




AÑO




Indique el nombre del hospital en donde se interno o se internará el paciente:







Indique fecha de ingreso y alta hospitalaria del paciente: del día




del mes




de




hasta el día




del mes de







INCAPACIDAD

Mencione usted si el paciente por su padecimiento requiere de incapacidad temporal ó definitiva:




Mencione a partir de que fecha se inicia el periodo de incapacidad y en que fecha se integra a sus

actividades habituales:










DATOS DEL (OS) MEDICO (S) TRATANTE (S)

Nombre:




Nombre:




Dirección:




Dirección:




Teléfono:




Teléfono:




Radiolocalizador:




Radiolocalizador:




E-mail




E-mail




Nombre:




Nombre:




Dirección:




Dirección:




Teléfono:




Teléfono:




Radiolocalizador:




Radiolocalizador:




E-mail




E-mail















NOTA:Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la in formación proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder:
















FIRMA DEL MÉDICO




LUGAR Y FECHA




AVISO: Sé le informa al médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la compañía.

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