Área Ginecoobstetricia Capítulo 7-12. Lesiones benignas del cuerpo uterino




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Área 7. Ginecoobstetricia
Capítulo 7-12. Lesiones benignas del cuerpo uterino





Capítulo 7-12. Lesiones benignas

del cuerpo uterino
Para estudiar este capítulo es preciso mencionar las tres lesiones benignas más frecuentes en el cuerpo uterino.

  1. Miomatosis uterina.

  2. Adenomiosis.

  3. Hiperplasia endometrial.

MIOMATOSIS UTERINA

Definición y epidemiología

Se le conoce también como fibroleiomiomatosis, leiomiomatosis, fibromiomatosis o fibromas uterinos. Ocurren entre 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva, son más frecuentes en mujeres de 35 años; se encuentra entre el 4 y 25% de las mujeres de raza blanca mayores de 30 años. Pueden originarse en estructuras musculares, lisas, al inicio puede haber sólo una proliferación de células musculares lisas, más adelante se incluyen en material fibroso que procede de material conjuntivo.

Etiología

Las células que componen un leiomioma pueden tener hasta un mismo electroforético: glucosa 6 deshidrogenasa, y pueden estar distribuidas al azar en distintos tumores del mismo útero. Los estudios citogenéticos han demostrado anormalidades (translocaciones y deleciones) que involucran cromosomas, de los cuales el más común es el 12, lo que sugiere un origen unicelular y que existe una patogénesis de estos tumores; sin embargo, no se han identificado factores responsables de la transformación neoplásica inicial. Los factores que son importantes en la etiología de los miomas parecen ser distintos a los que influyen su crecimiento. Los estrógenos y la progesterona, así como algunos factores de crecimiento peptídico, incluyendo el factor dérmico de crecimiento, han estado implicados como reguladores de su crecimiento.

La aparición típica ocurre después de la menarca y disminuye después de la menopausia; los receptores de estrógeno y progesterona aislados del tumor han demostrado afinidades y variaciones cíclicas de densidad.

Estudios recientes de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) documentan una reducción significativa del tumor al producir hipoestrogenismo, por lo que se evidencia que el tumor es dependiente de estrógeno. Investigaciones recientes han sugerido que varios factores peptídicos de crecimiento y sus receptores pueden ser importantes en la regulación del crecimiento del leiomioma. Por lo tanto, la síntesis del DNA es similar en el mioma, comparado con lo que se observa en el cultivo de células miometriales. Sin embargo, el número de receptores del factor de crecimiento en las células miomatosas es significativamente menor comparado con el cultivo de células miometriales.

Clasificación de los leiomiomas

Los diferentes leiomiomas pueden afectar el resultado reproductivo en diferente extensión, y los resultados de las intervenciones quirúrgicas para cada tipo pueden variar. Los leiomiomas se pueden clasificar en submucosos, intramurales o subserosos. Infortunadamente no hay consenso en la literatura acerca de cómo definir estas categorías. La clasificación sugerida para los leiomiomas de acuerdo a su localización en el útero es la siguiente:

1. Submucoso. Un leiomioma submucoso es aquel que distorsiona la cavidad uterina. La Sociedad Europea de Histeroscopia clasifica los leiomiomas submucosos en tres subtipos:

Tipo 0: leiomioma pediculado sin extensión intramural

Tipo I: sésil con extensión intramural del leiomioma < 50%.

Tipo II: sésil con extensión intramural de 50% o más. El grado de extensión intramural se puede evaluar por ultrasonido o por histeroscopia, observando el ángulo entre el leiomioma y el endometrio unido a la pared uterina.

2. Intramural (intersticial). Un leiomioma que no distorsiona la cavidad uterina y menos de 50% de él sobresale en la superficie serosa del útero.

3. Subseroso. Un leiomioma es considerado subseroso si más de 50% sobresale de la superficie serosa del útero. El leiomioma subseroso puede ser sésil o pedunculado.
Cuadro clínico

La mayoría de los fibromas uterinos son asintomáticos, lo que ocurre en 10 a 40% de los casos.

Hemorragia uterina anormal de 80 mm o más de sangre, nivel en el que se denomina anemia, se reporta en 30% de las mujeres a quienes se les practicó miomectomía, y 50% de las que reportan sangrado excesivo tienen de hecho sangrados menstruales anormales. Se ha postulado que la causa de ello es la ulceración de los tumores submucosos, que al ser cercana a 5% es demasiado baja para explicar la frecuencia de hipermenorrea asociada (30%), las alteraciones de la microvasculatura endometrial, ectasia o dilatación de las vénulas.

Dolor pélvico. Los leiomiomas cursan con sintomatología indolora; cuando son dolorosos puede deberse a la degeneración carnosa o a la torsión del pedículo de un mioma pediculado; en la degeneración roja se asocia a dolor con molestia aguda, febrícula, sensibilidad local y en ocasiones signos de irritación peritoneal. El manejo debe asociarse con analgésicos y observación. La degeneración sarcomatosa ocurre con una frecuencia de entre 0.1 y 0.2% de los casos. La infección ocurre si la localización tumoral es submucosa; puede asociarse a infección por su cercanía a la superficie expuesta del endometrio y puede ser consecutivo a un legrado uterino o a la histeroscopia.

Presión pélvica y malestares del tracto urinario. Estas molestias están ausentes o son leves y directamente relacionadas con el tamaño del útero miomatoso, comparado con el que tendría una gestación correspondiente al tamaño del útero tumoral. La presencia de dichos síntomas no debe asociarse a los que se presentan con la incontinencia urinaria; no es recomendable asociar a la miomectomía o a la histerectomía con el tratamiento quirúrgico de este problema urológico.

Diagnóstico

La leiomiomatosis puede establecerse en 95% durante el examen clínico; en 5% se detecta patología ovárica, endometriosis y adenomiosis. Es aconsejable relacionar su tamaño con el que tendría un embarazo medido en semanas. Se recomienda el estudio ecográfico pélvico que evidencia los hallazgos y que sirve de base para cualquier objeción. La histeroscopia es valiosa en los casos de hemorragia y leiomiomatosis sin diagnóstico topográfico previo. Son indispensables los resultados de la citología vaginal con muestreo cervical, vaginal y endocervical. Los exámenes preoperatorios completos deben incluir biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo y Rh, examen general de orina, valoración cardiovascular y anestésica, radiografía de tórax; la urografía excretora está indicada si los fibromas son muy voluminosos.

Tratamiento

El tratamiento médico, como el uso de antiinflamatorios no esteroideos y que pueden disminuir la cantidad de menorragia en 30 a 50% de los casos, se ha basado en la administración de anticonceptivos orales. Cuando se emplean análogos de GnRh se ha observa una reducción de 50% del volumen miomatoso, con mayor efecto a las 12 semanas de manejo.

Tratamiento histeroscópico o laparoscópico, no se ha establecido la seguridad a plazos posteriores, usando histeroscopia o laparoscopia, debido a la necesidad de tratamientos adicionales posteriores o a dehiscencia uterina.

Respecto de la miomectomía, la ventaja primaria de este procedimiento es la conservación uterina y la preservación de la fertilidad. Otras variables, como el hallazgo de patología asociada coincidente y la formación de adherencias posoperatoria, deben ser tomadas cautelosamente por la posible complicación en los resultados del tratamiento de infertilidad.

La histerectomía es el tratamiento definitivo de las pacientes con leiomiomas que han completado su paridad; el tratamiento debe ser individualizado basado en los síntomas de la paciente y su estado de fertilidad, tanto como por el tamaño como por el crecimiento del útero.

ADENOMIOSIS

Introducción

La adenomiosis se define como la existencia de áreas de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con hiperplasia de las fibras musculares lisas de este último. Se caracteriza por la penetración y el crecimiento de tejido endometrial (que normalmente recubre el útero) dentro del tejido muscular y fibroso del útero (miometrio).

Normalmente, durante la menstruación el tejido endometrial crece y se desprende provocando el sangrado característico, pero en un caso de adenomioisis el tejido y la sangre quedan atrapados dentro del tejido muscular, provocando dolor. La adenomiosis también provoca sangrado uterino anormal, cuando parte del tejido endometrial atrapado logra finalmente salir del tejido muscular.

La adenomiosis es causa de dismenorrea, sangrados menstruales abundantes y prolongados, así como dolor pélvico, motivo por el cual muchas pacientes acuden a consulta. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil, por lo general después de los 30 años de edad, aunque puede ser causa de dismenorrea secundaria en adolescentes.

A pesar del amplio conocimiento de los síntomas mayores de adenomiosis, el diagnóstico preoperatorio se hace correctamente en menos de la tercera parte de todas las enfermas. Su diagnóstico definitivo se confirma sólo después de que un patólogo examine una muestra de la pared de un útero extirpado.

La adenomiosis es una enfermedad de alta prevalencia en las mujeres en edad reproductiva. Es una entidad patológica cuya incidencia varía desde 8 hasta 47%, dependiendo de los criterios diagnósticos, así como de la minuciosidad con la que se estudia el útero extirpado. La incidencia estimada de adenomiosis varía ampliamente en las distintas instituciones, dado que el diagnóstico es esencialmente histopatológico; la frecuencia informada de este trastorno oscila ampliamente (8 a 47%) en el muestreo sistemático de los úteros extirpados; no solamente depende de los criterios diagnósticos, sino también de la minuciosidad con la cual se estudia el útero extirpado. Benson y Sneeden sugirieron un criterio diagnóstico estricto: la adenomiosis debe extenderse en el seno del miometrio una distancia de por lo menos dos campos de bajo aumento (8 mm) desde la capa basal.

Se desconoce la causa de la adenomiosis. Las hipótesis que se han planteado para explicar la génesis son numerosas. La teoría más aceptada postula que el tejido endometrial en el miometrio proviene de los conductos de Müller y que representa una proyección directa desde el endometrio de la cavidad del útero. Cullen, quien describió originalmente esta condición, creía que el endometrio (glándulas y estroma) invadía directamente el miometrio durante la involución del útero después de repetidos embarazos. Asimismo, demostró mediante cortes seriados una comunicación directa entre la porción basal del endometrio y los islotes endometriales en el seno de áreas de adenomiosis. En algunos casos, las extensiones de endometrio pueden ser rastreadas a través del espesor completo del miometrio hasta la superficie serosa del útero.

Dichos islotes intramurales por lo general presentan el aspecto histológico de la capa basal endometrial y usualmente responden a la estimulación estrogénica con un patrón proliferativo o, en ocasiones, con una hiperplasia quística. El efecto de la progesterona sobre el endometrio ectópico es menos previsible. Los cambios secretorios a nivel de las glándulas son menos frecuentes, mientras que en el embarazo puede anticiparse una reacción decidual del estroma.

El tejido endometrial ectópico, al igual que el del endometrio uterino, puede ser sensible a las hormonas. En ausencia de estimulación hormonal, el endometrio ectópico experimentará una atrofia durante la menopausia. Si bien el endometrio ectópico puede ser dependiente del estrógeno y experimenta una hiperplasia quística, la adenomiosis raramente se asocia con una hiperplasia atípica y su transformación maligna es un hallazgo aún más raro. También se ha relacionado a la ademoniosis con cicatrices de cesáreas y con instrumentaciones intrauterinas previas y endometritis.

La adenomiosis puede presentar dos formas distintas: difusa y local. La adenomiosis difusa afecta las paredes del útero en grado diverso, y si bien este proceso es por lo general difuso, también puede estar relativamente localizado, aunque nunca encapsulado. El útero propiamente dicho está ligeramente aumentado de tamaño, pero no suele ser mayor al correspondiente a 12 semanas de gestación, y es relativamente simétrico. Al corte, la pared uterina revela un patrón macroscópico trabecular con un entrelazamiento de tejido muscular y fibroso con pequeños islotes de endometrio a menudo de colores oscuros y hemorrágico. Por el contrario, un adenomioma es un proceso localizado en la pared uterina y presenta una cápsula similar a la de un leiomioma intramural.

Etiología

Algunos estudios sugieren la posibilidad de que las mujeres que han sido sometidas a una operación cesárea tienen el doble de posibilidades de padecer adenomiosis que aquellas que han tenido un parto normal. Esto se debe a que en el momento de hacer una incisión en el útero el tejido del endometrio puede colocarse en el músculo uterino. Este fenómeno también es frecuente en mujeres que padecen endometriosis. Otro factor que puede estar asociado con la adenomioisis es la ligadura de trompas (esterilización femenina). Esta teoría sostiene que si una mujer que estaba destinada a padecer endometriosis es sometida a este procedimiento, el flujo retrógrado de células endometriales queda bloqueado al ligar las trompas de Falopio. Esto provoca un incremento en la presión uterina que empuja a esas células hacia el músculo uterino, dando origen a la adenomiosis. Una tercera teoría sostiene que entre las mujeres que han tenido un aborto inducido hay una mayor incidencia de adenomiosis, debido a que el útero fue sometido a un proceso de manipulación. Algunos médicos consideran incluso al embarazo como un factor de riesgo de padecer adenomiosis.

Diagnóstico

Hasta hace pocos años, la adenomiosis solamente podía ser diagnosticada al estudiar un útero extraído mediante histerectomía. En un ultrasonido normal los adenomiomas (el tejido afectado por la ademiosis) pueden ser confundidos con algún fibroma. Hoy en día se puede obtener un diagnóstico certero al realizar un estudio de imágenes por resonancia magnética con material de contraste, o bien, a través de un ultrasonido transvaginal de alta resolución. En algunos casos se recurre a la biopsia (muestra de tejido) para confirmar el diagnóstico, pero es recomendable que se haga bajo la guía del ultrasonido de alta definición para localizar con exactitud el área afectada.

Tratamiento

Puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento médico consiste en dosis de hormonas liberadoras de gonadotropinas. Este tratamiento produce un estado parecido a la menopausia en el cual cesan los sangrados y la función de los ovarios, lo cual permite que el tejido anormal reduzca su tamaño. Si la paciente presenta anemia, este tratamiento contribuye a restablecer sus niveles de hemoglobina con la ayuda de suplementos de hierro. En algunas mujeres, las hormonas provocan bochornos, debilitamiento de los huesos y alteración de los niveles de colesterol (aumenta el colesterol LDL y disminuye el colesterol HDL), por lo que sólo se recomienda durante algunos meses. Desafortunadamente los síntomas de la adenomiosis suelen reaparecer al cabo de 6 meses de haber suspendido el tratamiento. En algunos casos se coloca un dispositivo intrauterino liberador de hormonas, que libera en forma constante pequeñas cantidades de hormona progesterona, con lo que se logra controlar el sangrado irregular y se puede evitar la histerectomía. El tratamiento quirúrgico consiste en la histerectomía total abdominal intrafacial. Este procedimiento se lleva a cabo en caso de que la sintomatología (sangrado) no corresponda con el tratamiento médico.
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