Área Ginecoobstetricia Capítulo 7-12. Lesiones benignas del cuerpo uterino




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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La patología morfofuncional del endometrio con cierta frecuencia es una manifestación de alteraciones en la esteroidogénesis ovárica y/o producto de la administración exógena de esteroides sexuales. La estimulación endometrial persistente y continua por estrógenos trae consigo, junto con otras condiciones favorables, la proliferación exagerada del endometrio, lo que se conoce como hiperplasia endometrial. La interpretación de la hiperplasia endometrial puede ser enormemente subjetiva, y es difícil definir una clasificación exacta. Por eso en cualquier estudio de las lesiones endometriales hiperplásicas es importante que el patólogo indique el grado de atipia de una manera claramente comprensible para el clínico. La elección de los términos diagnósticos puede equivaler a la diferencia que existe entre un tratamiento cíclico con progestina, por un lado, y la terapéutica continua con progestina a dosis altas o la histerectomía (o ambas), por otro.

Concepto

La hiperplasia endometrial se define como una proliferación de glándulas, de forma y tamaño irregular, con un incremento en la relación glándula-estroma si se le compara con el endometrio proliferativo normal. La hiperplasia endometrial, entonces, es otra causa de hemorragia anormal, que se distingue de la anovulación típica por la intensidad de las alteraciones del epitelio glandular que se observan en el endometrio. Está relacionada con un nivel anormalmente alto y prolongado de estimulación estrogénica acompañado de disminución o ausencia de la actividad progestacional.

Epidemiología

Aparece más a menudo alrededor de la menopausia o en asociación con una anovulación persistente en mujeres más jóvenes.

Causas

Los procesos que dan lugar a esa hiperplasia son: la enfermedad poliquística del ovario, incluido el síndrome de Stein-Leventhal; los tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa; la función cortical excesiva (hiperplasia cortical del estroma) y la administración prolongada de estrógenos (tratamiento estrogénico sustitutivo).

Factores de riesgo

Todos los factores válidos para el adenocarcinoma de endometrio lo son para la hiperplasia endometrial, ya que estas lesiones son precursoras del cáncer, debido a que se encuentran con más frecuencia en mujeres que después de un largo periodo de tiempo desarrollan cáncer y porque la hiperplasia atípica y el carcinoma coexisten en 23% de los casos.

Así, la exposición persistente a estrógenos, como la nuliparidad, anovulacion crónica, obesidad, poliquistosis ovárica, tumores funcionantes productores de estrógenos, reposición estrogénica exógena sin progesterona y la hormonoterapia crónica con tamoxifeno en pacientes con cáncer mamario, facilitan la aparición de hiperplasia endometrial.

Clasificación

De acuerdo a las modificaciones hechas a la clasificación de la OMS, la hiperplasia endometrial se agrupa en:

  1. Hiperplasia simple.

  2. Hiperplasia compleja (adenomatosa).

  3. Hiperplasia simple con atipia.

  4. Hiperplasia compleja con atipia (adenomatosa con atipia).

La hiperplasia simple, conocida también como hiperplasia ligera o quística, se caracteriza por la presencia de alteraciones de intensidad variable que afectan la arquitectura de las glándulas, lo que produce irregularidades en su morfología, junto con alteraciones quisticas. El tipo de crecimiento epitelial y la citología son análogas a las del endometrio proliferativo, aunque las mitosis no son tan pronunciadas. El estroma que se encuentra entre las glándulas también suele estar aumentado. Estas lesiones raras veces evolucionan hacia un adenocarcinoma; la hiperplasia quística evoluciona muchas veces hacia la atrofia quística, en la que ésta alcanza al epitelio y al estroma.

La hiperplasia compleja, también conocida como hiperplasia adenomatosa sin atipia, muestra un aumento del número y tamaño de las glándulas endometriales, además de unas glándulas apiñadas de tamaños desiguales y formas irregulares. Estas glándulas sufren evaginaciones digitiformes que penetran en el estroma endometrial adyacente. El epitelio de revestimiento puede ofrecer un aspecto más estratificado que la hiperplasia simple, pero su contorno es regular y sin que la atipia citológica sea llamativa. Cuando falta la atipia celular, menos de 5% de estas lesiones evolucionan a un carcinoma.

Las hiperplasias de alto grado suelen llamarse hiperplasia atípica o hiperplasia adenomatosa con atipia. Además del mayor amontonamiento de las glándulas y de su complejidad, el revestimiento epitelial es irregular y se caracteriza por su estratificación, que produce imágenes festoneadas y en forma de penachos. Lo más importante es que hay atipia celular con citomegalia, pérdida de la polaridad celular, hipercromatismo, prominencia de los nucleolos y alteración del cociente nucleocitoplásmico. Son frecuentes las figuras mitóticas. Se puede anticipar que en las formas más intensas, la atipia citológica y estructural puede asemejarse a las de un franco adenocarcinoma y que sin histerectomía es imposible hacer una distinción exacta entre la hiperplasia atípica y el cáncer.

Historia natural

En la hiperplasia simple la posibilidad de progresión a carcinoma es de 2%, en tanto que en la hiperplasia atípica existe más de 23% de posibilidades. Con esto se concluye que existe un gran porcentaje de curación después del tratamiento médico en un periodo corto de tiempo, excepto cuando existe hiperplasia atípica. Se ha visto que de 15 a 43% de hiperplasias atípicas coexisten con un adenocarcinoma, y se cree que los adenocarcinomas que van precedidos por una hiperplasia endometrial son relativamente más inocuos que los que nacen de un endometrio normal. El tiempo medio de progresión de una hiperplasia sin atipia a carcinoma es de alrededor de 10 años, mientras que la hiperplasia atípica sólo requiere una media de 4 años para progresar a carcinoma clínicamente evidente.

Cuadro clínico

Tanto en la pre como en la posmenopausia se produce una hemorragia uterina anormal, en ocasiones profusa. Esta condición se acompaña a menudo de dolor cólico abdominal inferior, que se debe al cúmulo y posterior expulsión de sangre y coágulos de la cavidad endometrial. Ocasionalmente puede ser asintomática y es un hallazgo al practicar una biopsia endometrial por alguna otra causa. En la adolescente joven esto suele asociarse con ciclos anovulatorios, sin embargo, en la edad reproductiva es muy rara. Cuando se sospecha de cáncer enometrial se puede agregar a la sintomatología secreción purulenta por genitales externos, debido a que a los fenómenos degenerativos del tumor se le agrega la infección; en tal caso el dolor suele ser más intenso, principalmente en etapas avanzadas y/o invasión a órganos vecinos, así como anemia, síndrome tóxico, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio, caquexia.
Diagnóstico

La tasa de detección de las hiperplasias endometriales varía según sean asintomáticas o no, y también depende de la técnica empleada.

Debe hacerse un análisis detallado de la sintomatología que la paciente presenta, así como de los factores de riesgo.
El carcinoma de endometrio y la hiperplasia endometrial tienen un cuadro clínico similar, lo mismo que las técnicas de diagnóstico utilizadas; ambas alteraciones se desarrollan en la cavidad uterina y se ocultan al examen visual, su sintomatología no tiene nada de característico, puesto que es común a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del útero.

Se debe interrogar acerca de las características del trastorno menstrual y los cambios respecto al hábito previo, su duración y cantidad percibida por la paciente. Deben recogerse los antecedentes sistémicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina anómala, así como medicamentos que influyan en ellas (heparina, AINE, fármacos hepatotóxicos).
No deben excluirse la toma de presión arterial, la valoración de signos de anemia, índice de masa corporal, y signos de hiperandrogenismo.

La inspección con espéculo y la colposcopia son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical, un pólipo intracervical o un proceso vaginal hemorrágico. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño, pero también pueden encontrarse un útero de volumen normal, e incluso reducido. El examen rectal puede brindar información en el carcinoma de endometrio, de manera específica acerca de los parametrios.
Ecografía transvaginal (ETV)

Es un método de diagnóstico no invasivo que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida, poco molesto para la mujer y carente de riesgo, y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor, inclusive en situaciones de sangrado. Los transductores transvaginales emiten sonido a alta frecuencia (7 a 9 Mhz), lo que otorga mejor resolución espacial que la proporcionada por transductores de baja frecuencia, con los que se realiza la ecografía transabdominal. Además, el estudio no se realiza con vejiga llena, como normalmente ocurre en el examen transabdominal. Puede utilizarse como primer método exploratorio de estudio ante una mujer posmenopáusica sintomática o asintomática, debido a que el aumento del grosor endometrial en ausencia de estímulo hormonal es uno de los parámetros más fiables para establecer un diagnóstico. Además, puede ser utilizada para el control en el tratamiento hormonal sustitutivo. La cantidad de falsos negativos es baja, y además evita un número no despreciable de biopsias de endometrio (entre 31 y 52%). Sin embargo, es un método de sospecha que deberá ser confirmado con estudio histológico.
En la ecografía, la capa basal es ecogénica, y la capa funcional es relativamente hipoecoica. La delgada línea media central es muy reflectiva, resultado de la oposición de las superficies del endometrio, y se denomina línea endometrial.

Normalmente, el endometrio se visualiza como una línea central, simétrica, más o menos gruesa, de estructura homogénea e hiperecoica, bien diferenciada del miometrio hipoecoico. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas no excede 4 mm en el día 4, ni 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. En la segunda mitad del ciclo el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm.
El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico y aumentado de grosor, ocupa toda la cavidad uterina y está bien delimitado del miometrio. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos, siendo sólo 10% de ellos hipoecoicos, difíciles de detectar. El grosor del endometrio alcanza 11.8 mm, con un DS ± 4. Si se establece un valor de 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia, la ETV presenta sensibilidad de 96.3% y especificidad de 78.6% para detectar una lesión endometrial, así como un pobre valor predictivo, pero un alto valor predictivo negativo. Según algunos autores, en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor puede encontrarse hasta 6% de adenocarcinomas. Cuando el grosor se ubica entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a 31%; entre 16 y 20 mm, 48%, y por encima de 20 mm, 70%.
Algunos autores concluyen que la ETV tiene alta sensibilidad para la detección del carcinoma y para otras patologías endometriales, pudiendo identificar mujeres con poca probabilidad de padecer enfermedad endometrial, y así evitar la biopsia.
La presencia de cavidades quísticas en el espesor del endometrio, así como de líquido en la cavidad uterina, y la visualización de un halo hipoecogénico subendometrial, aumentan la especificidad de la ecografía en dicho diagnóstico.

En mujeres asintomáticas, la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites, la presencia de irregularidades, la asimetría y la falta de homogeneidad, constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial.

En pacientes perimenopáusicas asintomáticas, la ecografía consigue mayor rendimiento diagnóstico, si se realiza durante la primera fase del ciclo, y siempre antes del día 14, cuando es posible apreciar un endometrio hipoecogénico, en triple capa y con un grosor uniforme.
En pacientes posmenopáusicas asintomáticas, un espesor de endometrio inferior a 4 mm se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. Si este valor es superior, ya se detectan hiperplasias endometriales, e incluso cánceres de endometrio. En pacientes tratadas con tamoxifeno, la ETV puede mostrar un endometrio quístico, irregular y engrosado. En dichas mujeres es aconsejable evaluar el endometrio y el miometrio cada 6 meses, con biopsias en los casos sospechosos.
Histeroscopia

Su realización puede ser de forma ambulatoria, con escasa o nula dilatación cervical, y con anestesia local o sin ella. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial.

La sospecha de hiperplasia endometrial se basa en: a) un incremento local o difuso del grosor endometrial; b) aspecto irregular de la superficie endometrial; c) proliferación en forma de balón o protrusión de grandes quistes en la cavidad uterina; d) orificios glandulares dilatados de color amarillento; e) grandes vasos superficiales en la visión panorámica. Sin embargo, es necesario efectuar una biopsia de todas la lesiones sospechosas. Ésta puede realizarse a ciegas por raspado o succión, después de la histeroscopia pero orientada por ella, o durante la histeroscopia sobre la zona sospechosa.

Las imágenes más frecuentes que se encuentran en la enfermedad maligna endometrial son:

• Aumento de grosor endometrial.

• Aumento de la vascularización.

• Formaciones polipoides de tamaño variable.

• Zonas necróticas de tamaño distinto y localización diferente.

• Presencia de orificios glandulares e imágenes de apariencia quística.

La presencia de uno solo de estos elementos debe indicar la realización de una biopsia de la zona referida. Cuando además de estas imágenes se compruebe distorsión de la arquitectura endometrial, vascularización anormal (arborescente, imágenes en stop o en sacabocados), y amplias zonas de necrosis, debe sospecharse con más probabilidad que se trata de una lesión muy indicativa. La imagen de un tejido de estructura cerebroide y exofítica es la más evidente para un diagnóstico visual de malignidad.

Se ha demostrado la utilidad de la histeroscopia en la diferenciación de los estadios I y II, y orientar sobre el volumen y extensión del tumor, pero no sirve para medir la profundidad de la invasión. Además, presenta utilidad en el seguimiento de las lesiones precursoras, pacientes tratadas con hormonoterapia, y en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad endometrial en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno.
La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre 87 y 100%, y la especificidad entre 88 y 96%. Para hiperplasia de endometrio en mujeres premenopáusicas, la sensibilidad que presenta este estudio es de 71.8 a 100%, mientras que la especificidad es de 92.8 a 96.4%. Por su parte, los valores para mujeres posmenopáusicas son de 85.1 a 94% y de 97 a 100%, respectivamente. Para diagnosticar carcinoma endometrial la sensibilidad del método es de 91.1%, y la especificidad de 99.5%.

Comparando la exactitud del diagnóstico de las lesiones endometriales realizado con histeroscopia y ecografía transvaginal, puede interpretarse que ambos métodos son de gran utilidad diagnóstica y con frecuencia se complementan.
Citología endometrial

Existen distintas técnicas de recolección de material: a) técnica de aspiración, b) técnica de lavado y aspirado, y c) técnica de cepillado, siendo esta última la más utilizada. Una de las desventajas es que la descamación endometrial es escasa; además, es muy difícil distinguir entre células cilíndricas endometriales y carcinomatosas. Otro inconveniente es que las células exfoliadas deben llegar hasta la vagina, y en situaciones de estenosis cervicales, dichas células llegan muy deterioradas.

Sólo entre 20 y 70% de las hiperplasias de endometrio se diagnostican mediante citología endometrial, y con frecuencia existen falsos positivos de carcinoma de endometrio. La sensibilidad para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio oscila entre 89 y 100%, y la especificidad entre 89.4 y 100%, por lo que constituye un buen método para la detección del adenocarcinoma asintomático. En el caso de pacientes posmenopáusicas con metrorragia, la citología exfoliativa no es útil para el diagnóstico de carcinoma de endometrio, pues sólo podrá proporcionar parámetros de sospecha, como la presencia de un extendido trófico o citolítico, en una paciente que por su condición de posmenopáusica no debería tenerlo.
Estudio histológico

Este método es el único que permite diferenciar con seguridad la hiperplasia simple de la compleja con o sin atipias. Además, su misión es establecer la probable invasión intracervical por cáncer de endometrio. Una de las ventajas es que en ocasiones su realización resulta terapéutica, ya que se resuelve la causa de la hemorragia. Los métodos para obtención de material son los siguientes:

A) Raspado uterino: se realiza a través del raspado de la cavidad uterina y canal cervical, previa dilatación, por lo que lleva el nombre de fraccionado.

B) Biopsia de endometrio: se realizan varias tomas de distintos lugares, en forma ambulatoria y sin anestesia. Las tomas pueden efectuarse mediante raspado o por aspiración, siendo esta última la más utilizada. En 90% de los casos se obtiene material suficiente. El principal inconveniente es que la toma se realiza a ciegas. El porcentaje de sensibilidad para hiperplasia y carcinoma es superior a 85%, y la especificidad es próxima a 100%.
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