Área Ginecoobstetricia Capítulo 7-12. Lesiones benignas del cuerpo uterino




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Tratamiento

Debe basarse en los factores clínicos y hallazgos microscópicos. El factor clínico más importante a tener en cuenta es la edad de la paciente y el hallazgo histologico de la presencia o no de atipia citologica. Las consideraciones más importantes en cuanto al tratamiento de la hiperplasia endometrial son la edad de la paciente y el patrón histológico del proceso hiperplásico. El tratamiento de una adolescente con hiperplasia glandular siempre será conservador, mientras que la paciente posmenopáusica con hiperplasia adenomatosa atípica debería, en la mayoría de los casos, tratarse mediante histerectomía y salpingo-ofoerectomia bilateral.

En la adolescente

Esta paciente debe tratarse con ciclos artificiales de estrógeno-progestágeno durante un mínimo de 6 meses. Tres meses después de completado este periodo de tratamiento debe repetirse el muestreo de la cavidad endometrial. Si en este nuevo rastreo se encuentra endometrio benigno, debe observarse a la paciente para determinar si presenta menstruaciones y patrones de ovulación regulares. Si no hay ovulación, debe administrarse dosis periódicas de medroxiprogesterona, 10 mg por vía oral cada día durante 10 días, para antagonizar la estimulación estrogénica de su endometrio. Este uso periódico de progestágeno debe continuar hasta que la paciente ha establecido un patrón ovulatorio o está preparada para la inducción de la ovulación y el embarazo.

En la mujer en edad fértil

Debe tratarse mediante ciclos artificiales de estrógeno-progestágeno durante 3 meses. Este periodo de tratamiento debe seguirse inmediatamente de un muestreo cuidadoso del endometrio para asegurar la reversión a un patrón benigno. La paciente debe ser tratada luego con clomifeno o menotropinas para inducir la ovulación. Si la paciente no pretende quedar embarazada en ese momento, se recomienda el empleo continuado de ciclos artificiales de estrógeno-progestágeno.

Tanto la progesterona como los progestágenos sintéticos han producido la inversión de hiperplasias benignas y benignas atípicas hacia un patrón atrófico. Esta inversión también puede lograrse mediante la inducción de la ovulación en mujeres que desean quedar embarazadas.

En la mujer perimenopáusica

Debe ser tratada mediante histerectomía o dosis moderadas de progestágeno solo. La decisión de histerectomía depende de la gravedad de la hiperplasia y de los síntomas, así como de la sospecha de neoplasia ovárica secretora de estrógenos. El tratamiento con progestágeno es a base de provera 20 mg diarios por 10 días, repetido cada 30 días por 6 meses, o depoprovera 200 mg IM cada 2 meses hasta un total de 3 dosis.

Diversos estudios comprueban que el tratamiento con progestágenos cíclicos, después de 3 meses de una primera administración, reduce la actividad apoptótica y proliferación del tejido endometrial en las diversas hiperplasias endometriales.

En la mujer posmenopáusica

Debe someterse a histerectomía salvo en los casos en que ésta sea claramente contraindicada. Una mujer verdaderamente posmenopáusica (última menstruación hace 2 o más años) con hiperplasia endometrial atípica suele presentar focos coexistentes de adenocarcinoma invasor o de neoplasias ováricas secretoras de estrógenos.

Existe la posibilidad de llevar a cabo la resección endometrial transcervical en pacientes en quienes se contraindica la histerectomía debido a factores como edad, enfermedades crónico-degenerativas (como diabetes mellitus e hipertensión arterial y complicaciones de las mismas), teniendo buenos resultados disminuyendo asi el riesgo beneficio y obteniendose un endometrio no mayor de 5mm posterior al tratamiento en un lapso de 3 años posterior a dicha resección.

Finalmente, existen estudios que han confirmado que existe una alta prevalencia de adenocarcinoma endometrial en mujeres a quienes se les realiza histerectomía por algún tipo de proliferación endometrial atípica.

Ya con un diagnóstico definitivo de cáncer de endometrio, en todos los estadios el tratamiento de elección es el quirúrgico. Se asocia al radiante según los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operación.
Pronóstico

En el comportamiento biológico de la hiperplasia endometrial se encuentran las alteraciones en el DNA, asociadas estrechamente al grado de poliploidía, encontrándose en el endometrio proliferativo, en la hiperplasia y en los carcinomas endometriales bien diferenciados, diploidía valorada a través de citometría de flujo. La mayoría de los adenocarcinomas no diferenciados presentan aneuploidía. Estos marcadores genéticos son de mayor valor predictivo en la progresión de la hiperplasia endometrial que las alteraciones citoarquitectónicas.

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