 Evaluación Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo Nº 170/2009 FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MÚLTIPLE
Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.
1-. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) según corresponda)
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Fecha
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DEL ESTUDIANTE
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F
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M
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Nombres y Apellidos
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Género
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RUN
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Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
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Edad (en años y meses)
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Nacionalidad
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Dirección del estudiante (calle, block, Nº)
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Comuna
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Ciudad
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Región
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E-mail contacto
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Fono contacto
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Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
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Alumno/a prioritario (Ley SEP)
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Curso ingreso al establecimiento
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Curso Actual
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Alumno beneficiario JUNAEB
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B.- DEL ESTABLECIMIENTO
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Tipo dependencia:
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Nombre del Establecimiento
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Escuela Especial PIE
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RBD
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Dirección (calle, Nº)
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Comuna
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Ciudad
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Región
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Nombre Director
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Fono / E-mail contacto
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Firma
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C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S
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Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
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Nombres y Apellidos
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RUN
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Profesión/ Especialidad
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Cargo
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Fono contacto
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E-mail contacto
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Firma del profesional
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Fecha de registro de la información
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Profesionales que han participado en el proceso de evaluación diagnóstica
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Profesionales (Nombre completo)
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Profesión/ Especialidad/ Cargo
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Fono/E-mail
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Registro profesional
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Evaluación diagnóstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)
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2.- SINTESIS DIAGNOSTICA
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a-. DIAGNÓSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto Nº170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud).
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Discapacidad Intelectual
Discapacidad Motora
Discapacidad Auditiva
Discapacidad Visual
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Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje
Trastorno del Espectro Autista
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Otros:
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Fecha emisión del
último diagnóstico médico
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Marque con una X los criterios diagnósticos que están presentes en el o la estudiante)
Presenta una combinación de necesidades físicas, médicas y educacionales.
Presenta pérdidas sensoriales, neurológicas y dificultades de movimiento.
Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.
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2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIÓN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
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Documentación que se adjunta
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Certificado médico neurólogo
Certificado médico fisiatra
Certificado médico oftalmólogo
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Certificado médico otorrino
Certificado fonoaudiológico
Informe psicológico
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Anamnesis
Entrevista a la familia
Registros de observación
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Evaluación pedagógica
Evaluación psicopedagógica
Valoración de salud
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Certificado médico otras especialidades (¿Cuáles?)
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Consentimiento de la familia
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Otro(s) (especificar):
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Señale el Nº de documentos que se adjuntan:
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3. RESUMEN PROCESO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
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RUN estudiante:
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3.1 EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA O PSICOEDUCATIVA
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ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
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Señale aquella información relevante en el desarrollo del o la estudiante según datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.
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SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
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Dificultades más relevantes que presenta el alumno o alumna en su situación escolar actual
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Escasos logros de aprendizaje
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No participa en el aula
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Escaso apoyo familiar
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Retraso curricular significativo
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Dificultades adaptación social
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Vulneración de derechos
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Extrema vulnerabilidad social
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Problemas de salud
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Asistencia irregular
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Otra:
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