Manual guias patologicas de fonoaudiologia




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La disfonía es una alteración de la voz que perturba la comunicación. Se manifiesta como un esfuerzo al emitir un sonido, dificultades para mantener la voz, cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo o falta de volumen.

Puede estar relacionada con cualquiera de los sistemas que intervienen en la producción de la voz: laringe, aparato respiratorio, faringe, fosas nasales y cavidad oral. En general hace referencia a los trastornos que afectan a la laringe y en concreto a las cuerdas vocales (CV).


Es más frecuente en adultos de 51 a 60 años (11%) y en mujeres de 21 a 40 años (27%). En los mayores de 60 años, la causa más frecuente es la presbifonía que aparece entre el 10 y el 30% (Kendall K, 2007). En la edad infantil, entre el 6 y el 9% de los niños presentan alteraciones de la voz, en su mayoría en relación con el abuso o mal uso de la misma. La lesión orgánica más frecuente en la infancia son los nódulos vocales, que hasta en el 23% afectan a varones (Trani M, 2007).

Los nódulos laríngeos predominan en mujeres en la segunda década de la vida y con mayor prevalencia en los profesionales de la voz. Entre el 20% y el 80% de los docentes presentan a lo largo de su vida trastornos de la voz (Sala E, 2001) y alrededor del 55% de los pacientes que padecen disfonía tienen reflujo laringofaríngeo, aunque en general no existen datos específicos que lo identifique en la exploración (Koufman JA, 2000).


Los factores de riesgo en los profesionales que utilizan la voz son (Schneider SL, 2007): Ruido de fondo, mala acústica del ambiente, distancia amplia al hablar, calidad deficiente del aire (sequedad, polvillo), malos hábitos posturales en el trabajo y carga vocal (tiempo e intensidad) por hablar y cantar.


Se pueden diferenciar 2 cuadros clínicos inflamatorios o laringitis bien definidas:

Laringitis agudas: menos de 3 semanas de evolución.

Laringitis crónicas: más de 3 semanas de evolución. Se incluyen lesiones edematosas, pasando por disqueratosis hasta la displasia: leve, moderada o severa, que precede al carcinoma in situ. Pueden diferenciar 2 cuadros clínicos inflamatorios o laringitis bien definidas:
Laringitis agudas: menos de 3 semanas de evolución.
Laringitis crónicas: más de 3 semanas de evolución. Se incluyen lesiones edematosas, pasando por disqueratosis hasta la displasia: leve, moderada o severa, que precede al carcinoma in situ.

DISFONIA












Recuerdo anatómico de la laringe





¿CUÁLES SON SUS CAUSAS?

La disfonía puede ser consecuencia de un trastorno funcional, de uno orgánico o de una combinación de ambos.
Disfonía funcional. Se define como una alteración en la voz por una descoordinación entre la respiración, la laringe y/o los resonadores. Afecta generalmente a personas que precisan utilizar mucho la voz durante sus ocupaciones laborales, como los profesores, cantantes y vendedores. El uso habitual de fluticasona inhalada para el tratamiento del asma se acompaña de un mayor riesgo de disfonía en mujeres mayores de 65 años (Ishizuka T, 2007) y podremos pensar en la posibilidad de tuberculosis laríngea en pacientes asmáticos tratados con corticoides inhalados (Wang PH, 2007). Por otro lado, la edad superior a 65 años nos puede orientar a una presbifonía (Kendall K, 2007).
El trastorno de conversión y el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (MPCV) son problemas funcionales poco frecuentes. El curso clínico de la primera suele ser en brotes y a menudo coincide con infecciones respiratorias. El MPCV suele presentarse en adolescentes tras ejercicio físico y puede confundirse con un asma refractario al tratamiento antiasmático (Bruch JM, 2008).
LESIONES BENIGNAS DE LAS CUERDAS VOCALES:
El edema de Reinke es producido por acumulo de material mucoide en el espacio de Reinke como resultado de irritación crónica e inflamación; es más frecuente en mujeres y se relaciona con el abuso de voz y el consumo de tabaco (Colton R, 2006).

Los nódulos vocales suelen ser el resultado del “abuso de la voz” y de factores psicológicos. Otras causas que pueden tener un papel en su etiología son: infecciones, alergias y reflujo (Pedersen M, 2007). Suelen ser bilaterales.

Los pólipos se relacionan con irritación crónica de las cuerdas vocales por tabaco o abuso de la voz o reflujo. Suelen ser unilaterales.
Disfunciones neurológicas. Múltiples enfermedades neurológicas pueden producir disfonía por disfunción o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales que pueden relacionarse con: enfermedades malignas, iatrogenia quirúrgica, trauma, esclerosis múltiple, parálisis pseudobulbar, enfermedad de Parkinson, etc.
Enfermedades sistémicas. La amiloidosis laríngea, las enfermedades autoinmunes con afectación articular (Artritis reumatoide, LES, Enfermedad de Sjögren) y el hipotiroidismo entre otras, pueden causar disfonía por diferentes mecanismos.
Lesiones malignas. El cáncer de laringe se relaciona con el consumo de tabaco (mayor exposición, mayor riesgo) y con el alcohol, afecta más a varones y el más frecuente es de tipo epidermoide. A veces va precedido de leucoplasias o lesiones sobre elevadas de superficie irregular en la mucosa de las cuerdas.




Carcinoma de cuerda vocal derecha.
Se aprecia una lesión rugosa e infiltrante sobre la CVD que está aumentada de tamaño, además asocia áreas leucoplasias y eritroplásicas.







 

 



Pólipo sésil de la cuerda vocal izquierda (CVI).
Lesión vegetante en el tercio medio de la CVI de superficie lisa y amplio pedículo, se puede observar como se ha iniciado su disección para proceder a extirparla.







 

 



Quiste de cuerda vocal.
Lesión redondeada y de superficie lisa en el tercio anterior de la cuerda vocal izquierda que se encuentra en el espesor de la misma y presenta una coloración ambarina debido a su contenido mucoso.







 






¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

La historia clínica debe incluir los antecedentes personales, donde es importante tener en cuenta la edad, el tiempo de evolución, si existe alguna enfermedad asociada, cirugía o traumatismos previos, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y la profesión del paciente. La mejoría de la voz con el reposo vocal se correlaciona con una disfonía hiperfuncional y si empeora con disfonía hipofuncional. La asociación con disfagia sugiere la presencia de un tumor faringolaríngeo, mientras que si asocia disnea además del tumor podremos pensar en un edema de Reinke severo.


Exploración física (Colton R, 2006):

Se realizará una exploración completa del área ORL prestando especial atención a:

Laringe. Para ello podemos utilizar distintos métodos:

Laringoscopia indirecta mediante el espejillo laríngeo.

Laringoscopia directa mediante endoscopios rígidos o flexibles.

En ambos casos, iniciaremos la exploración con la laringe en reposo, diciéndole al paciente que respire tranquilamente. En estos momentos evaluaremos la hipofaringe y la laringe en su conjunto. Posteriormente le diremos al paciente que pronuncie la letra “i” o la “e” durante unos segundos, lo que nos permitirá la valoración de la glotis durante la fonación. Nos fijaremos si existe o no movilidad de las CVs y su aspecto.

Cuello: valorar la presencia de masas y/o adenopatías asociadas, además de buscar la presencia de un bocio que podría explicar una parálisis de CV por afectación del nervio recurrente.

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