En las amenorreas secundarias necesariamente ha de existir un útero y una actividad secretora ovárica normal




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títuloEn las amenorreas secundarias necesariamente ha de existir un útero y una actividad secretora ovárica normal
fecha de publicación24.02.2016
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En las amenorreas secundarias necesariamente ha de existir un útero y una actividad secretora ovárica normal.
CITAR LAS AMENORREAS DE ORIGEN HIPOFISIARIO

La amenorrea de origen hipofisiario puede clasificarse como( hay un montón):

  • De origen no tumoral

    • Sdme de sheehan

    • Patología sistémica→ Ej. hipo/hipertiroidismo por ↓ ó↑ TSH

    • Silla turca vacía

  • Tumores hipofisiarios

    • Adenomas secretantes→ Ej. Prolactinoma

    • Adenomas no secretantes→ Ej. cromóforos

  • Hiperprolactinemia funcional



Hiperprolactinemias (de origen tumoral o no)
La Hiperprolactinemia con valores superiores a 20ng/dl la vamos a encontrar en el 20% de las amenorreas secundarias.

A medida que la tasa de PRL se eleva van apareciendo trastornos de la función ovárica, primero insuficiencias de la fase lútea, luego las opsomenorreas con anovulación (opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de más de 5 días en el inicio de la menstruación), y finalmente la amenorrea secundaria.
La galactorrea es un mal indicador de la hiperprolactinemia ya que solo está presente en un 50% de los casos.

Etiología de ↑ PRL:


Por fármacos y drogas

  • Fenotiazina

  • Haloperidol

  • Metroclopramida

  • Verapamilo

  • Antidepresivos tricíclicos

  • IMAO

  • cocaína

Enfermedades Hipotalámicas:

  • Tumores

  • Sarcoidosis

  • Granulomas eosinófilos

  • Lesiones vasculares

  • Sección del tallo




Procesos hipofisiarios

  • Prolactinoma

  • Acromegalia

  • Síndrome de la silla turca vacía

  • Hipófisis linfocitaria

Por estimulo indirecto:

  • Embarazo y pseudo embarazo ( embarazo psicológico)

  • Hipotiroidismo

  • Insuficiencia renal crónica

  • Cirrosis

  • Enfermedad de Adisson

Origen neurorgánico

  • Irritación de nervios torácicos

  • Lesiones medulares

Hiperprolactinemia funcional


El Prolactinoma es el tumor más frecuente a nivel hipofisiario de una mujer en edad fértil. Puede tener diferentes localizaciones, pero es la supraselar la que puede comprimir el quiasma óptico teniendo como resultado las hemianopsias siendo la más grave.

Normalmente las tasas de PRL son proporcionales al tamaño el tumor.

El riesgo de los prolactinomas reside en el hipogonadismo que provoca con su consecuente osteoporosis, atrofia genital y esterilidad.. En casos de embarazo se han descrito crecimientos agudos del tumor con ceguera brusca y hemorragia cerebral.

Para el diagnóstico se realiza una determinación analítica, una Rx de fosa hipofisiaria, en los casos más graves se puede realizar una RM.

Tratamiento: en el caso de los tumores se puede plantear tratamiento quirúrgico o médico. Si es quirúrgico se aborda de manera transesfenoidal (aunque existe un riesgo elevado de meningitis, fístulas de LCR…). Lo habitual es que primero se inicie un tto médico( tanto cuando existe un tumor como en la Hiperprolactinemia funcional) ya que el 70% de los casos disminuyen notablemente su tamaño y reservar la cirugía para los que no responden. El tto médico se realiza con agentes dopaminérgicos o antiserotononérgicos (bromocriptina, carbergolina, lisurida).

La radioterapia está descartada como tratamiento de entrada y queda reservada para los tumores invasivos o que no respondan a ningún tratamiento

En los casos en los que se desea el embarazo se trata con bromocriptina u otro agente hipoprolactinémico, una vez alcanzada la dosis adecuada, se recuperan los ciclos ovulatorios y si no existen otros factores de esterilidad, se producirá la gestación.
Síndrome de la silla vacía
Es una alteración congénita en la que la silla turca queda incompletamente cerrada, de forma que la hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo lo que puede simular un tumor. Se ha demostrado en el 4-6% de las mujeres con amenorrea y ↑ PRL tienen una silla vacía.

Síndrome e Sheehan
Se trata de una necrosis de la adenohipófisis causada por una brusca disminución del aporte sanguíneo en el curso de un shock hemorrágico, relacionada con el parto.

La recuperación en el puerperio se hace imposible, con una gran astenia. Transcurridos los meses persiste la astenia, y se le añade la amenorrea, síntomas de hipotiroidismo y fallo suprarrenal. El diagnóstico se realiza determinando los niveles de las diferentes hormonas. Su tto se realiza administrando las hormonas deficitarias.

CITAR LAS AMENORREAS DE ORIGEN HIPOTALAMICO
Se define amenorrea de origen hipotalámico, por exclusión, como aquellos tipos de amenorrea en los que después de la estimulación con estrógenos no se consigue la menstruación, tampoco existen cifras elevadas de prolactina, ni galactorrea, y las cifras de gonadotropinas son normales o bajas y no hay patología de la silla turca ni causas sistémicas que lo justifiquen.

La fisiopatología del trastorno deriva de una reducción en la secreción de Gn RH, como consecuencia de la cual la frecuencia e los pulsos de LH en estas pacientes es aproximadamente la mitad de la que existe en mujeres normales en fase folicular.

Pero también se ha visto que este no es el único trastorno, y se puede apreciar que existe un aumento de la secreción de cortisol a lo largo de 24h

Etiología:

  • Amenorrea de causa psíquica

  • Por desnutrición

  • Por obesidad

  • Por exceso de ejercicio físico

  • Lesiones Hipotalámicas no neoplásicas

  • Defectos genéticos

  • Yatrogenia

  • Síndrome de kallman o distrofia olfativagenital



Amenorrea psíquica:

Se ha demostrado que estímulos psíquicos pueden causar amenorreas secundarias. El mecanismo de producción de la amenorrea en situaciones de estrés reside en la producción de CRH que inhibe la producción de gonadotropinas por el aumento de opiáceos endógenos. El pronóstico es bueno porque cuando cesa el agente psicológico desaparece la amenorrea en el 72% de los casos.
Por desnutrición:
Puede producirse tanto por una dieta muy rigurosa como por anorexia nerviosa. Hay un descenso tanto de FSH como de LH, es una amenorrea hipogonadotropa. El aumento de peso restablece la secreción pulsátil de las gonadotropinas.
Por Obesidad

En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulación. No es una amenorrea hipogonadotrófica, a no ser que existan factores psíquicos.
Por exceso de Ejercicio Físico
Las mujeres que practican deporte en la alta competición así como las bailarinas están sometidas a mucha presión, además de someterse a una gran pérdida de grasa corporal, esto produce frecuentes alteraciones en su ciclo menstrual. []Se produce un aumento de prolactina, hormona del crecimiento, testosterona, ACTH, esteroides adrenales y endorfinas, junto con un descenso de las gonadotropinas, motivado probablemente por un aumento de los opiáceos endógenos.

También se ha demostrado que la pérdida de grasa disminuye la producción de estrógenos activos.
Lesiones Hipotalámicas no neoplásicas
Distintos tipos de lesiones producen amenorrea; las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la carótida interna, meningitis, traumatismos... En la mujer destaca además entre las lesiones del hipotálamo el síndrome de Seehan en el que a consecuencia de una isquemia o infarto motivado por la hemorragia durante el parto se produce una insuficiencia total del eje hipotálamo-hipofisario.
Defectos genéticos

Son muy infrecuentes. La amenorrea aparece en el síndrome de Laurence-Moon-Biedl aunque el cuadro es tan grave que pasa desapercibida frecuentemente, se caracteriza por infantilismo sexual, obesidad, retraso mental…
Yatrogenia con anticonceptivos:

Se debe a la inhibición que producen sobre el hipotálamo, disminuyendo consecuentemente la producción de gonadotropinas.
Distrofia olfativa genital:

En la distrofia olfativo genital o síndrome de Kallman hay una atrofia de la corteza olfatoria junto con infantilismo sexual, el cariotipo es femenino normal. Hay anosmia, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. El ovario responde al estímulo de gonadotropinas externas (las endógenas están disminuidas).
TRATAMIENTO

1º Plantearse la posibilidad de que estas pacientes requieran apoyo psicológico

2º Valorar la necesidad de terapia hormonal sustitutiva

3º Estudiar la posibilidad de inducir ovulaciones con vistas a un posible embarazo

[

CITAR LAS AMENORREAS DE ORIGEN SUPRRARENAL Y TIROIDEO
La amenorrea de origen suprarrenal:

  • Síndrome androgenital

  • Síndrome de cushing

  • Síndrome de Adisson



Síndrome androgenital:
Los individuos con características cromosómicas femeninas normales esconden hormonas andrógenas extras antes de nacer, y desarrollan genitales externos masculinos. Este exceso de hormonas masculinas se debe a un exceso de cortisol y aldosterona. Algunos de estos niños tienen genitales de ambos sexos que se pueden operar para obtener una forma femenina.

En las niñas es posible que se desarrolle una voz más grave, vello axilar y otras características masculinas, si bien los órganos internos femeninos (ovarios, trompas de Falopio y el útero) continuará funcionando correctamente es frecuente encontrar amenorrea y ciclos menstruales irregulares

Síndrome de cushing:

El síndrome de cushing es mucho más frecuente en mujeres que en hombres, cursa con un aumento de ACTH, se caracteriza por hiperandrogenismo, virilización progresiva, hipertensión y amenorrea
Síndrome de Adisson

Enfermedad auto inmune que se caracteriza por deficiencia de hormonas corticoadrenales, produce un fallo ovárico de ahí la amenorrea
HIPOTIROIDISMO/HIPERTIROIDISMO
El hipotiroidismo produce amenorrea por aumento de la TRH, de la FSH y de la PRL

El hipertiroidismo produce amenorrea por aumento de la E2 (estradiol) y de SHBG (La Sex hormone-binding globulin es una glicoproteina producida en el hígado y secretada en sangre, que une hormonas sexuales (específicamente testosterona y estradiol).

BIBLIOGRAFÍA

  • Obstetricia y ginecología, Usandizaga &de la Fuente. Volumen 2: ginecología paginas 805-812

  • Ginecología. E. Gonzalez Busquet:

http://books.google.es/books?id=ndsTJEuDk9kC&pg=PA195&lpg=PA195&dq=amenorrea+hipofisaria&source=bl&ots=iwLr_KHC6a&sig=eQCpGyz4sRE-37ePybfHp_O_VWQ&hl=es&ei=s4KxTLi2LcKG4QaeqdiTBg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CCMQ6AEwBA#v=onepage&q=amenorrea%20hipofisaria&f=false

  • Pagina clínica Mayo :

http://www.mayoclinic.com/health/amenorrhea/DS00581/DSECTION=causes

  • Wikipedia

http://es.wikipedia.org/wiki/Amenorrea#Amenorreas_de_origen_hipotal.C3.A1mico


  • Abordaje de la amenorrea. MA Gómez Marcos. Actualización .1997.

http://www.laalamedilla.org/Investigacion/Publicaciones/amenorrea%20FMC.pdf

  • Tratado de medicina Crítica intensiva


http://books.google.es/books?id=yj9eua8vKjQC&pg=PA387&dq=sindrome+de+cushing+amenorrea&hl=es&ei=ktWxTIi-C4ScOqrBxL8F&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=3&ved=0CDoQ6wEwAjgU#v=onepage&q=sindrome%20de%20cushing%20amenorrea&f=false

  • Fallo Ovarico prematuro


http://books.google.es/books?id=Mc6rAZekIs4C&pg=PA46&dq=addison+fallo+ovarico&hl=es&ei=Ut2yTLaIOoSEOq6njY0G&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=1&ved=0CCwQ6wEwAA#v=onepage&q&f=false

  • Artículo de Health information directory


http://www.ihealthdirectory.com/androgenital-syndrome/

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