GUÍa clínica atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (tha)
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GUÍA CLÍNICAAtención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (THA) 2008
1. INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y Epidemiología del Problema de Salud 1.1.1. Antecedentes Chile se encuentra en un proceso de Reforma al Sistema de Salud inspirada en un conjunto de valores de amplio consenso ciudadano: equidad en el acceso a la atención de salud, eficacia en las intervenciones destinadas a promover, prevenir, tratar, recuperar la salud y eficiencia en el uso de los recursos disponibles Los principales cambios de este proceso han sido el establecimiento de un Régimen de Garantías en Salud, que determina un plan básico de salud obligatorio para los seguros de salud públicos y privados. El Régimen de Garantías Explícitas en Salud, consiste en asegurar con garantías explícitas y exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera la confirmación diagnóstica y tratamientos estandarizados, basados en evidencia, de acuerdo a las prioridades de los objetivos sanitarios de la década 2000 - 2010, a saber: Mejorar los logros sanitarios, enfrentar los desafíos del envejecimiento, reducir las inequidades, proveer servicios de calidad acordes a las necesidades y expectativas de los usuarios. Asimismo, en el marco de esta reforma, la salud mental y el modelo de atención de salud mental y psiquiatría en Chile evoluciona acorde con la tendencia mundial iniciada en la década del 60, priorizando la atención de base ambulatoria y comunitaria y favoreciendo la integración social. 1.1.2. Definición del Problema y Marco Epidemiológico Las dificultades en la atención asociada a conducta impulsiva e hiperactividad son problemas frecuentes en niños preescolares y escolares y son las características cardinales del Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención (THA) de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ª versión ( CIE-10) (73) también conocido como Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad (SDA-H) en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión (DSM-IV)(6) Aunque no estrictamente iguales, dado que en el CIE-10 se exige la presencia conjunta de déficit de atención e hiperactividad, para los fines de esta guía se considerará indistintamente la información de ambos sistemas de clasificación diagnóstica. Si bien la etiología de la condición es probablemente heterogénea, un cuerpo substancial de investigación ha implicado una gama de factores neurobiológicos, incluyendo los genéticos (54). Actualmente se plantea la existencia de una herencia poligénica que en interacción con factores ambientales determinaría la manifestación sintomática y su gravedad. Por ejemplo, a más genes involucrados y factores ambientales de riesgo, se presentaría un cuadro más severo (29, 34, 46) La validez del diagnóstico y las ventajas de un tratamiento precoz ha sido planteado por distintos expertos dedicados al tema, como expresa el National Institute of Health (USA) (70) El THA es un cuadro clínico que frecuentemente puede persistir hacia la adolescencia y vida adulta (29, 70, 97) lo cual, ha sido demostrado por estudios de seguimiento, siendo una línea de investigación las manifestaciones de este cuadro en adultos (26). Los estudios de Mannuzza (60, 61) que siguió la evolución a la vida adulta, encontró que comparado con controles, aquellos que no reciben tratamiento tienen un resultado negativo como el desarrollo de un desorden de personalidad antisocial y el abuso de sustancias. Si bien el THA aumenta el riesgo de abuso de alcohol y drogas hacia la adolescencia o adultez, principalmente cuando se asocia a trastornos disociales en los niños, dicho riesgo es menor en los niños que reciben tratamiento con psicoestimulantes, en relación a los no tratados (10, 13, 16, 27, 65, 100). Este trastorno se constituye en un problema de salud pública relevante dado que su impacto sobre el niño, niña, familia, escuela y sociedad es altamente significativo y con consecuencias de largo plazo. Frecuentemente experimentan rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, su capacidad de relacionarse con otros, su rendimiento escolar, etc. (92). Además, estos niños, niñas tienen altas tasas de accidentabilidad y hacia la adolescencia, especialmente en aquellos sin diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, se describen mayores riesgos de conductas disociales y delictivas, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, y lesiones de distinto tipo (13, 27, 32, 65, 83, 100). Esta evolución, hace más complejo el diagnóstico, tratamiento y empeora el pronóstico. De tal manera, que un subdiagnóstico aumenta el riesgo de complicaciones psiquiátricas y psicosociales. Asimismo, se requiere ser cuidadoso en sobrediagnosticar, indicando tratamientos innecesarios (7, 70, 80). Otro aspecto relevante a considerar es la comorbilidad con trastornos mentales, los que pueden estar asociados al THA y contribuyen a la expresión y pronóstico del cuadro clínico. Desde esta perspectiva pueden afectar: 1.-El nivel y tipo de problema o enfermedad encontrada 2.-El pronóstico a largo plazo 3.-La respuesta a tratamiento (91) Esto hace que las cifras de comorbilidad con cuadros como trastornos oposicionista desafiante, conductuales, depresivos, ansiosos o de trastornos de aprendizaje sean muy variables en los distintos estudios. PrevalenciaLas estimaciones de prevalencia varían según el método de evaluación, sistema de diagnóstico y los criterios asociados (ej. grado de deterioro), los informantes y la muestra de población escogida. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) estima que la prevalencia en niños escolares es entre 3% - 5% (6). En niños de escuela básica, el cociente de niños a niñas es habitualmente 9:1 en muestras clínicas, pero se aproxima a 4:1 en la comunidad (6). En muestras de la comunidad de niños escolares en USA, los índices de prevalencia del desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12% (9, 15, 17). Asimismo Cuffe y cols reporta que el THA afecta aproximadamente al 9% de los niños y 3% de las niñas en la población escolar básica (26). En Chile, se han encontrado tasas de prevalencia de desordenes psiquiátricos en escolares de primer año enseñanza básica de 24%, siendo el cuadro clínico de mayor prevalencia el trastorno de la actividad y atención con un 6,2%. En este estudio se aplicaron los criterios de la CIE-10 (28, 93). DefiniciónEl Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención (THA) constituye un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en más de uno de los ambientes de vida del niño, niña o adolescente. Su tratamiento debe comenzar desde el inicio del período escolar. Se incluye: Trastorno de hiperactividad Trastorno de déficit de la atención Trastorno de déficit de atención con hiperactividad Estos trastornos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención (92). Los niños y niñas hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas. En su relación social con los adultos suelen ser desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje (47, 92). Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja autoestima. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal (92). Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano, iniciándose siempre antes de los 7 años (92). 1.2. Alcance de la Guía Criterios de inclusiónPara esta guía clínica se consideran niños y niñas desde los 6 años a 19 años, que reúnan los criterios diagnósticos definidos Criterios de exclusión:
Usuarios a los que está dirigida la guía Este documento está orientado a profesionales que realizan pesquisa, diagnostico, tratamiento y seguimiento de niños, niñas y adolescentes de 6 a 19 años con diagnóstico con Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención 1.3 Declaración de Intención Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales, sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. 2. OBJETIVOS DE LA GUIA El objetivo central de esta Guía Clínica es mejorar la pesquisa, el diagnóstico y el tratamiento integral en niños, niñas y adolescentes que tengan el Diagnóstico de Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atención. Asimismo persigue optimizar la atención de la población objetivo con el propósito de:
3. RECOMENDACIONES 3.1. Prevención Primaria De manera coordinada, a contar de 1998, la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) con apoyo técnico del MINSAL pone en marcha el programa “Habilidades para la Vida” (HpV), cuya población objetivo fue niños y niñas del primer ciclo básico de escuelas municipales y particulares subvencionadas con alto índice de vulnerabilidad social. A partir del 2004 este programa se amplía a pre-básica. Esto ha permitido detectar e intervenir precozmente los niños/as escolares con THA, permitiendo así elevar los niveles de aprendizaje, disminuir la repitencia y el abandono escolar. El Programa Habilidades Para la Vida, en el mediano y largo plazo busca disminuir los daños en salud (depresión, suicidio, consumo y abuso de drogas), prevenir conductas violentas y elevar el bienestar, las competencias personales y la calidad de vida. En el HpV, la detección de aquellos niños que presentan factores de riesgo psicosocial y conductas desadaptativas en la escuela y el hogar, se realiza mediante la aplicación de instrumentos, validados en Chile, y adaptados por JUNAEB para su uso en el HpV: “el cuestionario para profesores TOCA-RR (Teachers Observation of Classroom Adaptation) y el cuestionario para padres PSC ( Pediatric Symptom Checklist) (39, 40) (ver anexo 1). |
