GUÍa clínica atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (tha)




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3.2. Atención Integral de Niñas/Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos/Trastornos de la Atención Sin Comorbilidad




3.2.1. Sospecha y Confirmación Diagnóstica

Las Intervenciones que permiten la Sospecha Diagnóstica son:





  1. Detección en el sistema escolar. En las escuelas con programa “Habilidades para la Vida” se utiliza el cuestionario TOCA-RR para profesores y el cuestionario PSC para padres (Ver anexo 1). Evidencia 3. Grado de recomendación C (39, 40). En la población infantil y adolescente de las escuelas sin programa “Habilidades para la Vida” se puede utilizar además el test de Conners abreviado. Evidencia 3. Grado de recomendación C (20) (ver anexo 1)




  1. Detección por cualquier profesional del equipo de salud que evalúe la naturaleza del problema. Evidencia 4 Grado de recomendación C (8, 17, 95, 98).




  • ¿Están presentes los tipos de problemas descritos en la definición del cuadro clínico?

  • ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?


Las Intervenciones para confirmación diagnóstica son:


  1. Consulta médica: Entrevista realizada por médico, para diagnóstico clínico. La evaluación de síntomas primarios debe incluir la información de fuentes múltiples tales como padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela. Evidencia 4 Grado de recomendación C (8, 29, 33, 46, 51, 52)


Incluye:

  • Evaluación de síntomas específicos del THA y comorbilidad tanto con padres/cuidadores como profesores / personal escolar y el niño/a.

  • Informe escolar, incluyendo cuestionario TOCA-RR o test de Conners abreviado (ver anexo 1).

  • Determinar si los síntomas están causando deterioro educacional, social y/o conductual en el hogar y la escuela u otro sitio.

  • Determinar si se reúnen los criterios diagnósticos del CIE-10/DSM IV

  • Revisión de la historia médica.

  • Examen físico

  • Diagnóstico diferencial (ver anexo 2)




  1. Diagnóstico psicosocial: Realizada complementariamente por profesional enfermera, psicóloga, terapeuta ocupacional y /o asistente social, debe incluir la información de fuentes múltiples tales como padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela. Puede ser realizada a través de consultas en centros de salud y/o visitas al hogar o escuela, según necesidad. Evidencia 4. Grado de recomendación C (29, 52)


Incluye:

  • Estilo de resolución de conflictos

  • Nivel de organización y recursos de la familia

  • Presencia de estressores familiares actuales y pasados

  • Presencia de situaciones de crisis y cambios en la vida familiar

  • Identificación de situaciones de abuso o negligencia

  • Funcionamiento social del niño





  1. Estudios de laboratorio o test psicológicos: Si no hay sospecha de comorbilidad, no se recomienda el uso de exámenes de laboratorio o tests psicológicos para hacer el diagnóstico de THA. Evidencia 1 Grado de recomendación A (1, 41, 49, 76, 81)



3.2.2. Diagnóstico Integral


El diagnóstico se efectúa de acuerdo a la clasificación de CIE 10 (73), la cual establece las siguientes categorías:


Clasificación CIE 10

Código CIE-10

Trastornos Hipercinéticos

F90

Trastorno de la Actividad y de la Atención

F90.0

Trastorno Hipercinético disocial

F90.1

Otros Trastornos Hipercineticos

F90.8

Trastorno Hipercinetico sin especificación

F90.9


La clasificación DSM IV (6) es muy similar a la CIE 10 y se incluye a continuación con la respectiva equivalencia de códigos CIE 10:


Código CIE-10

Clasificación DSM IV

F90.0

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01)

F90.8

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00)

F90.8

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)

F90.9

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado (314.9)



Criterios diagnósticos para Trastorno Hipercinético/de la Atención CIE-10 (73)


F90.0

Trastorno de la Actividad y de la Atención: deben satisfacerse todos los criterios de los trastornos hipercinéticos (F90) (que se describen en la tabla siguiente) pero no los de los trastornos del comportamiento disociales (F91)

F90.1

Trastorno Hipercinético Disocial: deben satisfacerse todos los criterios de los trastornos hipercinéticos (F90) (que se describen en la tabla siguiente) y los de los trastornos del comportamiento disociales (F91)

F90.8

Otros trastornos hipercinéticos: CIE 10 no entrega especificación sobre esta categoría. Para efectos de la presente guía, se incluirán en esta categoría los diagnósticos DSM IV trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención y tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

F90.9

Esta categoría residual no es recomendada y debe utilizarse solamente cuando haya una falta de diferenciación entre F90.0 y F90.1, pero cumpliéndose los criterios generales de F90



F90 Trastornos Hipercinéticos (CIE 10)
Para el diagnóstico se requiere la presencia clara de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, los que deben ser mantenidos a lo largo del tiempo y expresarse en diferentes ambientes y situaciones. Los síntomas no deben ser mejor explicados por otros trastornos, como trastornos específicos de aprendizaje o retardo mental.
A. Déficit de la atención.

Por lo menos seis de los siguientes síntomas de déficit de atención persisten al menos seis meses en un grado que es mal adaptativo o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño:

1.-Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles, junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.

2.-Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego

3.-A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice

4.-Frecuente incapacidad para completar las tareas escolares asignadas u otras actividades que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de oposición ni por una dificultad para entender las instrucciones)

5.-Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades

6.-A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como las domésticas, que requieran un esfuerzo mental sostenido

7.-A menudo pierde objetos necesario para determinadas tareas o actividades tales como material escolar, libros, lápices, juguetes o herramientas

8.-Se distrae fácilmente por estímulos externos

9.-Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias
B. Hiperactividad.

Al menos tres de los siguientes síntomas de hiperactividad persisten durante, al menos, seis meses, en un grado mal adaptativo o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño:

1.-Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento

2.-Abandona el asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado

3.-A menudo corre o trepa en exceso en situaciones inapropiadas

4.-Es por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas

5.-Exhibe permanentemente un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social
C. Impulsividad.

Al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad persiste durante, al menos, seis meses, en un grado mal adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del niño

1.-Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se les hagan las preguntas completas

2.-A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo

3.-A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás, por ejemplo irrumpe en las conversaciones o juegos de los otros

4.-Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a las normativas sociales
D. El inicio del trastorno

No se produce después de los siete años
E. Carácter Generalizado.

Los criterio deben cumplirse para más de una situación, es decir la combinación de déficit de atención e hiperactividad deben estar presentes tanto en el hogar como en el colegio u otros ambientes donde el niño puede ser observado, como pudiera ser la consulta médica. La evidencia de esta generalización requiere ser suministrada por varias fuentes
F. Los síntomas de A y C ocasionan un malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social o escolar



Criterios diagnósticos DSM IV (6)




Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) : si se satisfacen los Criterios A1 y A2 (que se describen a continuación de esta tabla) durante los últimos 6 meses

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00) si se satisface el Criterio A1 (ver tabla abajo), pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) si se satisface el Criterio A2 (ver tabla abajo), pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado (314.9) Esta categoría incluye trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad



Criterios A1

Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención:

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
Criterios A2

Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).



3.2.3. Tratamiento Integral
3.2.3.1. El objetivo terapéutico del tratamiento es:

Disminuir la hiperactividad y la impulsividad que crean al niño problemas de dificultades de adaptación y mejorar las insuficiencias de atención y concentración que deterioran su rendimiento. Asimismo, contribuir que la familia mejore sus recursos para la interacción e integración del niño en el contexto familiar y social.
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