GUÍa clínica atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención (tha)




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3.2.3.2. Criterios Generales:


  • Establecer una base de tratamiento basado en el concepto del THA como una condición de largo tiempo de atención. Evidencia 4 Grado de recomendación C (3, 4, 5, 14, 55)




  • Considerar los principios para un abordaje integral del niño y la familia (anexo N° 3) (2, 59)




  • Considerar en el tratamiento un abordaje multidisciplinario e interdisciplinario (67, 69)




  • Establecer criterios de evaluación de respuesta a tratamiento farmacológico




  • Se considera una respuesta adecuada, cuando se aprecie disminución en la sintomatología y la conducta del menor no interfiera en el funcionamiento escolar.




  • Además de lo anterior se recomienda seleccionar en conjunto con los padres y el niño al menos tres resultados en las dimensiones: académica, conductual-emocional, social-familiar y seguridad (Ver anexo N° 4). Evidencia 4. Grado de recomendación C (5)




  • Implementar un plan de tratamiento multimodal, esta estrategia incluye la combinación de intervenciones psicosociales con las niñas, niños y adolescentes, sus familias y la comunidad escolar respectiva, y tratamiento farmacológico. Evidencia 1. Grado de recomendación A (5, 29, 48, 52)

  • Se recomienda la realización de intervenciones psicosociales en todas las niñas, niños y adolescentes con diagnóstico de THA, previo a la decisión de tratamiento farmacológico. Si la respuesta terapéutica no es suficiente con las intervenciones psicosociales, se debe considerar tratamiento farmacológico en acuerdo con los padres o cuidadores, resguardando los intereses de las niñas, niños y adolescentes. Evidencia 4. Grado de recomendación C (52)




  • Obtener una línea de base de presión arterial, pulso, talla y peso en el contexto de un examen físico. Evidencia 4. Grado de recomendación C (52)




  • Implementar una curva de crecimiento talla/peso/edad y hacer controles periódicos de pulso y presión arterial.



3.2.3.3. Esquema de tratamiento farmacológico:
Primera línea: Tratamiento Estimulante
Metilfenidato y Anfetamina tienen la mayor evidencia de eficacia y seguridad en el tratamiento del THA, y ellos siguen siendo el primer paso de la intervención medicamentosa. Evidencia 1. Grado de recomendación A (18, 24, 25, 42, 48, 53, 57, 64, 67, 68, 69, 71, 72, 77, 86, 87)
No hay predictores clínicos en cuanto a qué niño responderá a qué estimulante. Evidencia 4. Grado de recomendación C (77)
Es necesario descartar contraindicaciones al uso de estimulantes (42) (ver anexo 5)
Para esta guía clínica, considerando la evidencia de costo-efectividad y seguridad, se opta por el uso de metilfenidato como 1ª línea. Evidencia 1. Grado de recomendación A (18, 59, 69)
Usar la medicación en un esquema de Lunes a Viernes y con suspensión en el período de vacaciones. Evidencia 4. Grado de recomendación C (5).
No existe evidencia de diferencias entre Metilfenidato de corta duración y de larga duración, tanto en términos de mejoría de síntomas como en efectos colaterales. Evidencia 1. Grado de recomendación A (43, 57, 74, 90, 101, 102).
No hay evidencia que apoye un rango determinado de dosis terapéutica en usuarios con THA. Cada niño, niña o adolescente, sin embargo, tiene una curva única de dosis-respuesta.
Así, se recomienda el uso de un esquema de titulación más bien basado en milígramos que una fórmula ajustada por peso. Los clínicos deben utilizar una gama completa de dosis del estimulante respectivo (42, 77). Evidencia 4. Grado de recomendación C
Los estimulantes de larga acción se deben utilizar en dosis diarias equivalentes a los de corta acción. (77). Evidencia 4. Grado de recomendación C



  • Dosis recomendadas de metilfenidato: 0,3-1,0 mg. por kilo. de peso




  • No iniciar con dosis mayor de 0,3 mg. por kilo de peso




  • Dosis habitual: 5 a 40 mg/día (dosis máxima: 60 mg/día)




  • Se debe cambiar a otro medicamento en caso de efectos no deseados persistentes y que interfieran con el normal funcionamiento o desarrollo del niño o niña




  • Ver Anexo 6 sobre efectos no deseados (8, 30, 42)






Inicio de tratamiento farmacológico acorde con el siguiente esquema:


GRUPO


PESO (Kg)

1º semana

2º semana

I


< 30 kg

5 mg

10 mg

II


30 kg a 40 kg

5mg – 5mg

10mg – 5mg

III


> 40 kg

5mg – 5mg

10mg – 10mg


Control por profesional de salud a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y por médico a las 4 semanas, para evaluación de cumplimiento de objetivos terapéuticos.
Respuesta positiva: se mantiene este esquema y control a las cuatro semanas por médico y derivación a continuidad del tratamiento por otro profesional de salud capacitado.
Respuesta negativa: ajustar dosis según peso, tolerancia a metilfenidato y efecto de acuerdo a objetivos terapéuticos y efectuar control médico a las cuatro semanas. Si persiste respuesta negativa después de 3 meses, a pesar de ajustes de dosis de metilfenidato, reevaluar diagnóstico y/o considerar cambio de fármaco (ver sección 3.4)

3.2.3.4. Intervenciones psicosociales individuales y grupales:
Estas se realizan conjuntamente al tratamiento farmacológico (45, 52, 53, 69).


  1. Psicoeducación. Realizada por profesional de salud. Evidencia 4. Grado de recomendación B (52, 95). Consiste en compartir información respecto de las características del trastorno y sus consecuencias contextuales y del manejo técnico esperado, tanto con los adultos responsable (familiares o no familiares) como con las niñas, niños y adolescentes. Conceptualizándolo como un trastorno neurobiológico, con influencias en su evolución, de los factores de riesgo y protectores del contexto medio ambiental del niño, niña o adolescente, modificando creencias y mitos que pudiesen existir, desestigmatizando y reforzando el carácter no intencional del comportamiento del niño. Además, pretende promover la adherencia al tratamiento farmacológico y psicosocial.




  1. Entrenamiento en habilidades parentales (grupal) Evidencia 1. Grado de recomendación A (31, 33, 50, 53, 64, 66, 67, 68, 69, 75). El entrenamiento a padres o cuidadores está basado en la teoría del aprendizaje social y ha sido creado para promover en los padres el desarrollo de habilidades para manejar las conductas de sus hijos con THA.


El objetivo de este tipo de entrenamiento es enseñar a los padres o cuidadores a identificar y observar los comportamientos problemáticos de los niños y manejar los antecedentes y consecuencias de la conducta de éstos a través del uso de recompensas sociales y materiales, y el uso de estrategias disciplinarias como quitar la atención, tiempo fuera, entre otras.
El entrenamiento parental se puede llevar a cabo a través de intervenciones psicosociales grupales con los padres de los niños con THA o adultos significativos. Puede ser realizada en establecimientos educacionales, espacios de agrupaciones de padres y familiares u otros espacios comunitarios.


  1. Entrenamiento en habilidades sociales para los niños (grupal). Evidencia 2. Grado de recomendación A (31, 33, 53, 64, 67, 68, 69, 99). Su objetivo es mejorar las competencias sociales de los niños a través del desarrollo de habilidades cooperativas, resolución verbal de conflictos, autocontrol de la conducta, expresión adecuada de emociones y desarrollo de una percepción positiva de sí mismo. Se sugiere la utilización de intervención grupal para este entrenamiento de habilidades sociales.




  1. Intervenciones educacionales. Evidencia 2. Grado de recomendación A (2, 3, 4, 5, 52, 95, 96). Las intervenciones educacionales apuntan a mejorar ambientes de aprendizaje. Por lo tanto, es muy importante que los profesores dispongan de estrategias para manejar la conducta de estos niños, más aún cuando los medios son escasos y cuando hay un importante número de niños en los cursos. Se requieren diseños e implementaciones de estrategias conjuntas y coordinadas entre equipos de atención de salud y equipos de establecimientos educacionales. En los lugares donde haya Programa Habilidades para la Vida, este se debe considerar en  el manejo del estudiante




  1. Manejo de contingencias en el ambiente escolar. Evidencia 2. Grado de recomendación B (8). Las intervenciones en la escuela habitualmente incluyen programas de consecuencias en el aula, programas de intervención coordinadas con el hogar del niño, intervenciones tendientes a promover el autocontrol, y programas de modificación de las tareas escolares y del ambiente en la sala de clases. Respecto a esto último, los niños con THA tienen especial necesidad de que la sala de clases esté estructurada y conocer con exactitud lo que se espera de ellos respecto a las tareas escolares y a la conducta.


Este tipo de intervención se recomienda para ser aplicada en los cursos de los niños que presentan THA con conductas disruptivas o poco adaptativas en la sala de clases. Es aplicada por el profesor del curso el cual, es capacitado y apoyado técnicamente por el equipo de salud mental.
En los lugares donde haya Programa Habilidades para la Vida, este se debe considerar en  el manejo del estudiante.


  1. Actividades deportivas y recreativas. Evidencia 4. Grado de recomendación C. El desarrollo de habilidades deportivas y otras capacidades recreacionales pueden ser un complemento importante del tratamiento de los niños con THA. El objetivo es que el niño con este trastorno pueda incorporarse en su escuela o en la comunidad a actividades deportivas y recreativas que le permitan desplegar sus habilidades y creatividad, que tengan una organización y estructura de participación sistemática, demanden el cumplimiento de normas y horarios, y promuevan el trabajo cooperativo y en equipo.




  1. Grupos de autoayuda Evidencia 4. Grado de recomendación C (52, 95). Se debe promover la organización y conformación de grupos de padres y familiares de niños y adolescentes con THA de manera tal:




  • de incentivar los comportamientos de autoayuda,

  • el intercambio de información,

  • la sensibilización a otros padres, profesores y comunidad,

  • la capacitación en habilidades de manejo conductual,

  • la utilización de las redes de apoyo y la vinculación con los sistemas de salud y educación.


3.2.4. Seguimiento de Tratamiento:
3.2.4.1. Consultas de control: Evidencia 4. Grado Recomendación B (5, 43, 52)
Los niños/as con THA con buena respuesta al tratamiento integral de acuerdo a los objetivos terapéuticos y sin efectos no deseados, deberán mantener controles cada tres meses y control por médico al término del año escolar.
A partir del 2º año de tratamiento, asegurar un control médico al inicio y término del período escolar con el fin de evaluar la necesidad de suspensión y/o mantención del tratamiento farmacológico y control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.
No hay estudios que documenten claramente la frecuencia apropiada de controles de seguimiento
3.2.4.2. Visita domiciliaria: Actividad de apoyo a la evaluación integral y tratamiento en el caso de niños, niñas y adolescentes con factores de mayor riesgo, gravedad del trastorno, problemas de adherencia al tratamiento y/o insuficiente respuesta terapéutica. Se realiza en:


  • el hogar, con padres, hermanos, otros familiares, cuidadores en instituciones de protección (por ejemplo, SENAME u otros), etc.

  • el establecimiento educativo, con orientadores, psicopedagogos, profesores y pares.


3.2.4.3. Rescate:
En el primer año de tratamiento, se efectuará frente a inasistencia durante un mes a control con médico u otro profesional y se realizará a través de contacto telefónico al hogar y/o escuela para nueva citación. Frente a la no respuesta se realizará visita domiciliaria.
En el segundo año de tratamiento, se realizará rescate después de tres meses de inasistencia continua. Se excluyen meses estivales.

3.3.- Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos /Trastornos de la Atención con Comorbilidad
3.3.1. Criterios de inclusión y de exclusión
Inclusión: Se consideran en esta categoría a niñas, niños y adolescentes que reúnan los criterios de diagnóstico definidos para THA y que presenten comorbilidad con:
Trastornos Disociales F91

Trastornos Afectivos F30-F39

Trastornos de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia F93

Trastornos Específicos del Desarrollo del Aprendizaje Escolar F81

Retraso Mental leve o moderado F70 y F71

Trastornos de Tics F95

Trastornos Generalizados del Desarrollo F84

Trastornos Específicos del Desarrollo del Habla y del Lenguaje F80

Epilepsia

Exclusión: Niños, niñas y adolescentes en que los síntomas sean secundarios a situaciones de maltrato infantil, abuso sexual y violación y otras situaciones psicosociales y familiares adversas graves como abandono y psicopatología parental severa. Estos deben ser derivados a los programas respectivos
3.3.2. Diagnóstico Integral
En estos casos se requiere una evaluación clínica más exhaustiva con el fin de precisar las características biopsicosociales y del desarrollo del niño, niña o adolescente, del THA y de la comorbilidad, así como de las circunstancias familiares y sociales. Los componentes posibles de la evaluación incluyen los siguientes. Evidencia 4 Grado de recomendación C (1, 8, 29, 33, 46, 48, 51):


  1. Entrevista a los padres y/o cuidadores

  2. Entrevista al niño o niña

  3. Evaluación psico-pedagógica

  4. Examen clínico

  5. Exámenes complementarios

  6. Evaluación psicológica

  7. Evaluación de terapia ocupacional

  8. Evaluación fonoaudiológica


Para cada niño, niña o adolescente el equipo clínico debe decidir que componentes de la evaluación se aplicarán, según la necesidad de cada caso particular y el principio de economía de recursos.


  1. Entrevista a los padres y/o cuidadores: El propósito es obtener información referente a la presentación del cuadro clínico del niño, niña o adolescente para formular el diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento




  • Realizar una anamnesis detallada de la historia de los problemas actuales del niño o la niña, característica de los síntomas (frecuencia, duración, variación circunstancial) y cualquier comportamiento asociado. Debe hacerse énfasis en los criterios de diagnóstico para THA y los desórdenes asociados. El informe parental de los síntomas de los niños/as es un componente esencial de la evaluación diagnóstica.




  • Se debe obtener una historia de complicaciones obstétricas y perinatales. Ciertas complicaciones, incluyendo parto de pre-término y abuso maternal de cigarrillo, drogas y alcohol se han asociado a THA




  • Se debe obtener una historia de la evolución del desarrollo para consignar cronológica y progresivamente los problemas.




  • Se debe obtener la historia familiar de THA y otras patologías psiquiátricas y/o neurológicas del grupo familiar. Existe consenso en la literatura de la contribución de factores genéticos para el THA (54).



  • Una evaluación del funcionamiento familiar, incluyendo relaciones intrafamiliares, patrones de comunicación, estilos parentales de crianza y la presencia de conflicto conyugal, debe ser realizado,

  • Historia médica del niño o la niña. Antecedentes mórbidos ocurridos durante su ciclo vital.




  1. Entrevista con el niño, niña o adolescente

El foco de la entrevista debe estar en la opinión del niño, niña o adolescente sobre su problema, estilo atribucional y su actitud frente al tratamiento, de acuerdo a su etapa evolutiva. Se debe llevar a cabo una historia y examen del estado mental, que enfatice la búsqueda de sintomatología sobre:


  • Conducta oposicionista

  • Comportamiento agresivo

  • Humor y afecto

  • Ansiedad

  • Obsesiones o compulsiones

  • Forma, contenido, y lógica del pensamiento y de la percepción

  • Coordinación motora fina y gruesa

  • Tics, estereotipias o manierismos

  • Capacidades del discurso y lenguaje.

  • Estimación clínica de la inteligencia

  • Lesiones en la piel

  • Estigmas genéticos


El niño, niña o adolescente, debe ser incorporado al proceso terapéutico con una comprensión de su opinión, de sus dificultades, posibilidades de tratamiento y su responsabilidad en el manejo del desorden.


  1. Evaluación Psicopedagógica (con Informes de funcionamiento escolar, rendimiento y conducta)

Los niños, niñas o adolescentes que tienen THA pueden experimentar mal rendimiento escolar. Este cuadro no inhabilita el aprendizaje por si mismo, pero puede interferir con la capacidad del individuo para alcanzar los logros educativos, lo cual puede requerir evaluaciones e intervenciones psicopedagógicas.

Existen en el THA altos niveles de co-morbilidad con Trastornos Específicos del Aprendizaje (TEA). Si en la evaluación clínica se sospecha TEA, se debe derivar para evaluación psicopedagógica.

  1. Examen clínico: La evaluación clínica permite:

  • Identificar problemas médicos subyacentes que contribuyen a la presentación

  • Contraindicaciones potenciales a la intervención farmacológica.


El examen físico de los niños, niñas o adolescentes que presentan THA debe incluir una investigación de los distintos sistemas, detalles de los problemas de salud anteriores, tratamientos actuales y examen físico propiamente tal. La visión y audición deben ser determinadas y ser probadas formalmente si está indicado. Se debe precisar peso, talla, frecuencia cardíaca y presión arterial

  1. Exámenes complementarios: Otras investigaciones físicas deben ser realizadas cuando se piensa que son importantes en la determinación de un problema médico subyacente. Tales investigaciones pueden incluir:

    • Análisis de sangre (plomo, hormonas tiroideas)

    • Estudios electrofisiológicos (electroencefalografía )

    • TAC

    • RNM

    • ECG en preparación para farmacoterapia con tricíclicos


Sin embargo, las investigaciones neuroradiológicas, neurofisiológicas, neuroquímicas y cromosómicas no tienen sustento actual para su uso rutinario en el diagnóstico del THA Evidencia 1 Grado de recomendación A (1, 41, 49, 76, 81)


  1. Evaluación psicológica: Realizada por psicólogo infanto juvenil. La mayoría de las pruebas psicológicas no son parte rutinaria del proceso de diagnóstico. El uso de estas pruebas debe estar en base de una hipótesis específica en un caso específico. El objetivo de la evaluación es el diagnóstico de las características psicológicas del niño, niña o adolescente y su familia para planificar la intervención.




  1. Evaluación de Terapia Ocupacional: Realizada por Terapeuta Ocupacional especializado(a) en niños(a) y adolescentes. El objetivo de la evaluación es el diagnóstico de las necesidades específicas de intervención para el niño, relacionadas con su desempeño ocupacional, expresado en el juego, actividades de la vida diaria, adaptación escolar y relaciones sociales, así como posibles disfunciones de la integración sensorial.




  1. Evaluación Fonoaudiológica: Realizada por Fonoaudiólogo(a) especializado(a) en niños(a) y adolescentes. El objetivo de la evaluación es el diagnóstico de trastornos del habla y lenguaje


3.3.3. Tratamiento Integral Multimodal

Los niños/as y adolescentes con THA con comorbilidad requieren un tratamiento multimodal, multidisciplinario y de largo plazo, que incluya tanto medicamentos como diversas intervenciones psicosociales. El plan terapéutico debe ser individualizado, con intervenciones de acuerdo a las necesidades específicas de cada niño, niña o adolescente y su familia. Es necesario determinar objetivos terapéuticos más allá del simple mejoramiento sintomático.
Los criterios generales y el objetivo terapéutico son similares que para THA sin comorbilidad.
3.3.3.1. Consideraciones específicas para tratamiento de THA con algunas comorbilidades psiquiátricas


  1. Niños, niñas y adolescentes con THA y Desórdenes Depresivos y Ansiosos Comórbidos


El tratamiento debe centrarse en primera instancia en el desorden más severo y que produce mayor deterioro para el niño, niña o adolescente, dado que el tratamiento de un desorden da lugar a menudo a la mejoría de los síntomas asociados al otro desorden. Se recomienda que la farmacoterapia sea iniciada solamente para un desorden, el que se juzgue más severo.
Niños, niñas y adolescentes con inequívoco desorden depresivo mayor (DDM), que experimenten un humor depresivo asociado a signos neurovegetativos significativos, se deben tratar primero con un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
Es probable que la mayoría de niños/as y adolescentes con comorbilidad THA/DDM se puedan manejar con un estimulante. Sin embargo, existe un fuerte consenso que el tratamiento inicial con un ISRS debe existir como opción para tratar los niños, niñas y adolescentes que se presentan con una depresión más severa.
Una vez que se inicia y optimiza la farmacoterapia para el desorden más severo, puede evaluarse la sintomatología del desorden comórbido para determinar la necesidad de farmacoterapia.
Estas recomendaciones, se basan en el consenso de expertos porque existen datos mínimos de la investigación para apoyar recomendaciones fármaco terapéuticas en la comorbilidad THA y DDM (77).
Los algoritmos del tratamiento para THA con ansiedad comórbida han recomendado que el THA sea tratado primero con estimulantes y luego sea agregado un ISRS para el tratamiento de la ansiedad persistente (77).
La experiencia clínica sugiere que el uso de atomoxetina para el tratamiento de THA con ansiedad comórbida es un acercamiento viable, alternativo. Se recomienda como paso 1 el uso de estimulantes y la atomoxetina como paso 2 (77).


  1. THA y Trastornos de Tics


Los estimulantes son un tratamiento apropiado para los niños, niñas o adolescentes con THA y desorden de tics comórbidos, dado que en promedio, la mayoría de los pacientes del desorden de THA/Tics no experimentarán una exacerbación de sus tics con los estimulantes (21, 37, 58).
A pesar de reportes aislados que la atomoxetina puede exacerbar los tics, análisis preliminares de un ensayo controlado de atomoxetina en niños con THA y tics no demuestran que la atomoxetina empeoró los tics en relación a placebo (94).
Si este estimulante empeorara los tics, un alfa-agonista se debe agregar al estimulante. La eficacia de combinar el metilfenidato y la Clonidina ha sido validada al menos en un ensayo doble-ciego, placebo-controlado de estos agentes (94). De manera similar, la Guanfacina ha sido demostrada disminuir tanto síntomas de THA como severidad de tics, en al menos un ensayo doble-ciego, placebo-controlado (84).
Si un alfa-agonista conjuntamente con un estimulante no mejora adecuadamente los tics, un antipsicótico atípico se puede utilizar conjuntamente con estimulante. Los ensayos controlados han demostrado que los antipsicóticos atípicos son superiores al placebo y se comparan favorablemente a los antipsicóticos típicos para el control de tics (19, 82, 85)
Otra alternativa al tratamiento de THA con comorbilidad de Trastorno de Tics es la Desipramina. En al menos en un estudio de alta calidad doble-ciego y placebo-controlado se observó una disminución significativa de las manifestaciones de ambas condiciones clínicas (89).

  1. THA y Trastorno de conducta

El tratamiento farmacológico de elección es el psicoestimulante, si persisten problemas severos de agresión se podría considerar la combinación con un antipsicótico atípico (58).
d. THA y Trastornos Específicos del Desarrollo del Aprendizaje Escolar
El metilfenidato es menos efectivo en reducir síntomas de THA en niños, niñas y adolescentes con Trastornos del Aprendizaje (44), por lo que en estos casos se deben intensificar las intervenciones psicosociales para ambos trastornos.
e. THA y Trastornos Generalizados del Desarrollo
El metilfenidato también está indicado en el THA asociado a Trastorno Generalizado del Desarrollo, aunque se debe tener presente que su efectividad en estos niños, niñas y adolescentes es levemente inferior a la que tiene en el THA sin comorbilidad y que el riesgo de efectos colaterales es algo superior (79).
f. THA y Trastorno Bipolar
En al menos un estudio doble-ciego placebo-controlado se ha demostrado que el Divalproato de Sodio solo no es suficiente para tratar niños, niñas y adolescentes con THA y síntomas maníacos (88). Una vez que se han controlado los síntomas bipolares con divalproato, se debe agregar un medicamento estimulante para manejar los síntomas de THA. La anfetamina, al menos, se ha demostrado que tiene un bajo riesgo de precipitar un episodio maníaco (88).
3.3.3.2. Intervenciones psicosociales generales para THA con comorbilidad

Mientras que los síntomas de base del THA se pueden manejar con eficacia con medicamentos, hay menos evidencia que las intervenciones psicosociales tengan un efecto significativo en estos síntomas.

La fuerza de la evidencia referente a intervenciones psicosociales es complicada por los diseños de investigación, que frecuentemente limitan la evaluación al corto plazo y programas sin seguimiento en el ambiente natural del niño.

La mayoría de las condiciones comórbidas, incluyendo los trastornos oposicionistas y disociales, se pueden tratar con combinaciones de intervenciones farmacológicas y psicosociales. Las intervenciones psicosociales descritas en la sección 3.2.3.4. también son aplicables a THA con comorbilidad. Además, se deben considerar las siguientes intervenciones:


  1. Terapias grupales de tipo conductual para padres, familiares o cuidadores

Terapias grupales de tipo conductual realizadas por psicólogo dirigidas a los padres se recomiendan para el tratamiento de problemas del comportamiento co-mórbidos.

Los niños/as y adolescentes con THA y comorbilidad presentan diversos problemas en el hogar y la comunidad, por lo tanto entregar a los padres habilidades de manejo tiene valor intrínseco como estrategia del tratamiento.

También se ha demostrado que los niños con THA y comorbilidad despiertan más reacciones negativas en los padres, convirtiéndose en un ciclo de patrones negativos de interacción. El entrenamiento conductual de los padres ha demostrado reducir conflictos con los niños/as y adolescentes. La inclusión del entrenamiento de padres ha demostrado aumentar la aceptabilidad de los programas de tratamiento y mejorar el bienestar parental

Evidencia 1. Grado de recomendación A (33, 50, 64, 67, 69, 75).


  1. Psicoterapia individual

La psicoterapia individual para THA apunta a instaurar comportamientos autoregulatorios y reflexivos apropiados en los niños que han tenido dificultad en desarrollar estas habilidades.

La psicoterapia individual no se recomienda rutinariamente.

La psicoterapia se puede utilizar para problemas secundarios al hecho de presentar un THA y sus efectos sobre la autoestima y el funcionamiento de la familia.


  1. Terapia ocupacional

Intervenciones destinadas al manejo de los trastornos diagnosticados

  1. Tratamiento fonoaudiológico

Intervenciones específicas según el trastorno identificado

  1. Intervenciones a nivel de la escuela

El equipo de salud debe implementar en conjunto con la escuela un programa de intervención académico y conductual individualizado que responda a las necesidades de los niños, niñas y adolescentes con THA y comorbilidad.
3.3.4. Seguimiento de Tratamiento:
3.3.4.1. Consultas de control:
Los niños/as con THA con buena respuesta al tratamiento integral de acuerdo a los objetivos terapéuticos y sin efectos no deseados, deberán mantener controles según evolución y respuesta al tratamiento, por médico, enfermera y/o psicólogo clínico y/u otro profesional, según sea pertinente.
A partir del 2º año de tratamiento, asegurar tres controles por médico al año, y otros profesionales del equipo con el fin de evaluar la adherencia, y respuesta farmacológica y factores psicosociales.
No hay estudios que documenten claramente la frecuencia apropiada de controles de seguimiento (5, 43) Evidencia 4. Grado Recomendación B.
3.3.4.2. Visita domiciliaria:
Apoyo a la evaluación integral y tratamiento: se realiza al hogar y/o escuela. De características similares a las descritas para la visita domiciliaria de THA sin morbilidad (sección 3.2.4.2.).
3.3.4.3. Rescate:
Se efectuará frente a primera inasistencia y se realizará a través de contacto telefónico al hogar y/o escuela para nueva citación. Frente a la no respuesta se realizará visita domiciliaria nuevamente hasta lograr su rescate.

3.4.- Atención Integral de Niñas/ Niños y Adolescentes con Trastornos Hipercinéticos /Trastornos de la Atención Resistente a Primera Línea de Tratamiento.
3.4.1. Criterios de inclusión
Niñas, niños y adolescentes que reúnan los criterios de diagnóstico definidos para THA y que hayan recibido tratamiento integral con medicamento de 1ª línea (metilfenidato) e intervenciones psicosociales individuales y grupales, por al menos seis semanas, sin haber obtenido una respuesta positiva y/o haber tenido efectos secundarios severos con metilfenidato (ver anexo 6).
3.4.2. Diagnóstico Integral
Se debe efectuar una evaluación clínica y diagnóstico diferencial (ver anexo 2) similar a la del punto 3.3.1. de THA con comorbilidad. Evidencia 4 Grado de recomendación C (1, 8, 29, 33, 46, 48, 51)
Incluyendo:


    1. Entrevista a los padres y/o cuidadores

    2. Entrevista al niño o niña

    3. Evaluación psico-pedagógica

    4. Examen clínico

    5. Exámenes complementarios

    6. Evaluación psicológica

    7. Evaluación de terapia ocupacional

    8. Evaluación fonoaudiológica


Para cada niño, niña o adolescente el equipo clínico debe decidir que componentes de la evaluación se aplicarán, según la necesidad de cada caso particular y el principio de economía de recursos.
3.4.3. Tratamiento Integral Multimodal

3.4.3.1. Intervenciones psicosociales individuales y grupales:
Similares a las descritas para THC sin y con morbilidad

3.4.3.2. Esquema de tratamiento farmacológico
Segunda línea: Estimulante Alternativo
Si los síntomas del THA no mejoran con metilfenidato, o si ocurren efectos secundarios que hacen inadecuado su uso a largo plazo, se debe cambiar a anfetamina. Evidencia 1. Grado de recomendación A (25, 30, 53, 57, 72, 75)
Tercera Línea: Atomoxetina
Atomoxetina se puede usar en niñas, niños y adolescentes con THA:


  • que presenten un problema de abuso de sustancias o

  • después de un ensayo con estimulantes, o

  • experimentó efectos secundarios severos tales como labilidad del humor o tics severo.

Evidencia 1. Grado de recomendación A (12, 17, 38, 56, 57, 62, 63, 72, 78).
En niños, niñas y adolescentes, la atomoxetina se inicia en una dosis de 0.3 mg./kg. día y titulado en 1 a 3 semanas a una dosis máxima de 1.2 a 1.8 mg./kg día.

Los adolescentes con tamaño adulto deben comenzar con 40 mg. de atomoxetina diarios y titular 80 a 100 mg/día de atomoxetina en 1 a 3 semanas, si es necesario. Evidencia 1. Grado de recomendación A (38, 57).
La experiencia clínica sugiere que la dosificación dos veces al día (temprano en la mañana y tarde) es más efectiva y menos propensa a efectos secundarios.
Michelson y otros. (2002) demostraron que aunque atomoxetina era superior al placebo en la semana 1 del ensayo, sus mayores efectos fueron observados en la semana 6, sugiriendo que los pacientes sean mantenidos con las dosis terapéuticas completas por lo menos varias semanas para observar los efectos totales del medicamento. Evidencia 1. Grado de recomendación A (63).
El 17 de diciembre de 2004, la FDA requirió que una advertencia se agregue a la atomoxetina como resultado de informes de dos pacientes (un adulto y niño) que desarrollaron enfermedad del hígado severa. Ambos pacientes recuperados. En los ensayos clínicos de 6.000 pacientes, no se encontró ninguna evidencia de hepatoxicidad. Los pacientes que desarrollan ictericia u orina oscura u otros síntomas de la enfermedad hepática deben discontinuar atomoxetina. Evidencia 4. Grado de recomendación C (35).
Sin embargo, no se recomienda que una línea de base o la supervisión de laboratorio de rutina de la función hepática sean necesarias para el tratamiento con atomoxetina. Evidencia 4. Grado de recomendación C (72).
En septiembre de 2005, la FDA también publicó una alarma con respecto a la ideación suicida con atomoxetina en niños y adolescentes. Evidencia 4 Grado de recomendación C (36).
En 12 ensayos controlados que implicaban a 1.357 pacientes que tomaban atomoxetina y 851 que tomaban placebo, el promedio de riesgo de pensamiento suicida fue 4/1.000 en el grupo de atomoxetina contra 0 en el grupo que tomaba placebo. Había una tentativa del suicidio en el grupo de atomoxetina pero ningún suicidio completado. Este riesgo no invalida su uso, pero se recomienda discutir el tema con los pacientes y la familia; por otra parte los niños deben ser supervisados por el inicio de ideación suicida, particularmente en los primeros meses del tratamiento. (58). Evidencia 4. Grado de recomendación C.
Cuarta línea: Tratamiento Antidepresivo
Se puede seleccionar Bupropion o un antidepresivo tricíclico (Imipramina o Nortriptilina) (11, 22). Aunque la evidencia es débil para el uso de estos fármacos. Cuando se indica a un niño, niña o adolescente un tricíclico, se debe realizar un electrocardiograma al inicio y después que el niño esté tomando una dosis estable (22).
Quinta línea: Antidepresivo Alternativo
Si los síntomas del THA no mejoran o se producen efectos secundarios significativos con el antidepresivo usado en la etapa 4, entonces el médico deben cambiar a un antidepresivo alterno (52, 95)
Sexta línea: Alfa-Agonistas
Aunque los alfa-agonistas como la clonidina reducen los síntomas del THA, su tamaño de efecto es menor que los estimulantes y probablemente más pequeño que atomoxetina y antidepresivos (23). Sin embargo siguen siendo considerados en la etapa final de los algoritmos para el tratamiento del THA. Se puede elegir clonidina o guanfacina (52, 95).
El monitoreo del pulso y de la presión arterial debe ser realizado periódicamente, aunque el monitoreo electrocardiográfico usualmente no es necesario.

3.4.4. Seguimiento de Tratamiento:
Similar a lo descrito para THA sin y con comorbilidad.
4.- Grupo de trabajo y metodología:


4.1. Grupo de Trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista.

Maria Paz Guzmán Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Salud del Estudiante, JUNAEB

Myriam George Psicóloga, Coordinadora Nacional Programa Habilidades para la Vida, Departamento de Salud del Estudiante, JUNAEB

Carmen Gloria Greve Psicóloga, Directora COSAM Pudahuel

Ana Valdés Médico Psiquiatra Infantil, Encargada de Salud Mental Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Carlos Becerra Médico Pediatra, Jefe Departamento Ciclo Vital, División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Publica, MINSAL

Gloria Ramírez Médico, M.Sc International Health & Devp., Management U Birmingham U.K., Asesora Ministerio de Salud.

Juan Salinas Médico Psiquiatra Infantil, Hospital Barros Luco T., Servicio de Salud Metropolitano Sur. Revisor de Evidencia y redactor de la primera etapa de la elaboración de la Guía Clínica.

Valeria Rojas Médico Pediatra y Neuróloga, Representante de la Sociedad Chilena de Pediatría.
Leticia Avila Médico, Asesora de la División de Atención Primaria del Ministerio de Salud.
Claudia Carniglia Terapeuta Ocupacional, Encargada de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur
Lilian Urrutia Médico Psiquiatra, Asesora de Salud Mental, Subsecretaria de Red Asistencial Ministerio de Salud.
Natalia Arroyo Terapeuta Ocupacional, Asesora de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Norte
Patricia Narváez Enfermera y Matrona, Asesora del Departamento de Salud Mental, División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud
Maria Angélica Caprile Asistente Social, Asesora del Departamento de Salud Mental, División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Coordinadora Grupo de Trabajo

Alberto Minoletti Médico Psiquiatra, Jefe Departamento de Salud Mental, División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Coordinador Grupo de Trabajo
4.2 Declaración de conflictos de interés
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de interés respecto a los temas abordados en la guía.


Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisión sistemática de la literatura
Se realizó una búsqueda amplia de estudios científicos publicados sobre las materias evaluadas, utilizando las palabras claves para obtener respuestas a los temas y preguntas identificadas. Las bases de datos consultadas fueron:

  • Guías clínicas y estudios disponibles a través de Tripdatabase

  • National Guideline Clearinghouse, National Institute of Health, USA

  • Cochrane Database of Systematic Reviews

  • Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (base de datos producida por el UK NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York)

  • Medline (base de datos de la National Library of Medicine de EE.UU.)

  • Lilacs (base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud)

Los idiomas fueron inglés y español y se evaluaron los estudios con abstracs disponibles para una primera selección.

Se privilegió el análisis de guías clínicas que respondieran a los estándares de AGREE Collaboration, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados.
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