The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force




descargar 87.79 Kb.
títuloThe Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force
fecha de publicación05.03.2016
tamaño87.79 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Documentos > Documentos
2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the

Society of Cardiovascular Anesthesiologists

Blood Conservation Clinical Practice Guidelines*
The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force:
Victor A. Ferraris, Ann Thorac Surg 2011;91:944–82


Intervenciones Preoperatorias:


- Los inhibidores del receptor P2Y12 de las plaquetas: clopidogrel (Plavix), ticlopidine (Tiklid), and prasugrel (Efient), se deben suspender, si es posible, antes de la cirugía coronaria de revascularización (ya sea con o sin bomba). El intervalo entre la interrupción del tratamiento y la operación varía en función de la farmacodinámica de las drogas, pero puede ser tan corto como tres días para los inhibidores irreversibles de los receptores P2Y12 de las plaquetas. (B)


- La prueba de respuesta plaquetaria de difosfato de adenosina podría ser razonable para identificar a los no respondedores a clopidogrel que siendo candidatos a revascularización coronaria precoz, podrían no requerir un período de espera preoperatorio tras la suspensión de clopidogrel. IIb (C)
- El añadir rutinariamente inhibidores P2Y12 a la terapia con aspirina poco después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) puede aumentar el riesgo de reexploración y no está indicado, basándose en la evidencia disponible, salvo en aquellos pacientes que cumplan criterios en los que las guidelines ACC / AHA recomienden tratamiento antiplaquetario dual (por ejemplo, en pacientes que se presenten con síndromes coronarios agudos o en los que se hayan implantado recientemente stents recubiertos III (B)
- Es razonable el uso preoperatorio de eritropoyetina (EPO) y hierro, administrados varios días antes de la cirugía cardiaca, para aumentar la masa de glóbulos rojos, en pacientes con anemia preoperatoria, en los candidatos a operación que rehúsen recibir transfusiones (por ejemplo, los Testigos de Jehová), o en pacientes que están en alto riesgo de anemia postoperatoria.

Sin embargo, el uso crónico de la EPO se asocia con eventos cardiovasculares trombóticos en pacientes con insuficiencia renal, lo que aconseja cautela con esta terapia en los individuos en riesgo de tales eventos (por ejemplo, en la revascularización coronaria en pacientes con síntomas inestables). IIa (B)


- La eritropoyetina humana recombinante (EPO) puede ser considerada para restaurar el volumen de glóbulos rojos en pacientes sometidos a donación de sangre autóloga preoperatoria antes de cirugía cardiaca. Sin embargo, no hay estudios disponibles de seguridad a gran escala para el uso de este agente en pacientes cardíacos quirúrgicos, y su utilización debe ser contrapesada con el posible riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (por ejemplo, en la revascularización coronaria en pacientes con síntomas inestables). IIb (A)

Fármacos utilizados para el manejo intraoperatorio de la sangre


- Los análogos de la lisina – el ácido epsilon-aminocaproico (Amicar) y el ácido tranexámico (Cyklokapron)- pueden reducir el total de pérdidas hemáticas y disminuir el número de pacientes que requieren transfusión de sangre en cirugía cardiaca y están indicados para la conservación de la sangre. (A)


- En dosis altas (Trasylol, 6 millones de KIU) y dosis bajas (Trasylol, 1 millón KIU) la aprotinina reduce el número de pacientes adultos que requieren transfusión de sangre, las pérdidas de sangre total y la reexploración en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, pero no están indicados para la preservación de sangre de rutina porque los riesgos son mayores que los beneficios. La administración de dosis altas de aprotinina se asoció con un 49% a 53% más de riesgo de mortalidad a 30 días y con un 47% más de riesgo de disfunción renal en pacientes adultos. Hay datos similares disponibles para las poblaciones de pacientes más jóvenes incluyendo a los bebés y los niños. III (A)


Derivados hemáticos utilizados en el manejo de la sangre
- La transfusión de plasma es razonable en pacientes con hemorragia grave en el contexto de deficiencias múltiples o individuales de factores de coagulación cuando otros productos fraccionados más seguros no estén disponibles. IIa (B)


- Para la reversión urgente de la warfarina es preferible la administración de concentrado de complejo protrombínico (CCP), pero la transfusión de plasma es una opción razonable cuando los niveles adecuados de factor VII no están presentes en el PCC. IIa (B)


- La transfusión de plasma pueden ser considerados como parte de un algoritmo de transfusión masiva en pacientes con sangrado que requieren grandes cantidades de glóbulos rojos. (Nivel de evidencia B) . IIb (B)


- El uso profiláctico de plasma en las operaciones cardiacas en ausencia de coagulopatía no está indicado, porque no reduce las pérdidas de sangre y expone a los pacientes a riesgos innecesarios y a las complicaciones de la transfusión de componentes hemáticos alogénicos. III (A)


- El Plasma no está indicado para la reversión de la warfarina en ausencia de sangrado. III (A)


- El uso de factor XIII se puede considerar para la estabilización del coágulo, tras cirugía cardiaca que requiera bypass cardiopulmonar cuando las demás medidas de conservación de sangre no resulten satisfactorias en pacientes con sangrado. IIb (C)


- Cuando sea preciso la transfusión de sangre alogénica, es razonable utilizar sangre leucorreducida, si está disponible. Los Beneficios de la leucorreducción pueden ser más pronunciados en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. IIa (B)
- El uso de la plasmaféresis plaquetaria intraoperatoria es razonable para ayudar con las estrategias de conservación de la sangre como parte de un programa multimodal en pacientes de alto riesgo, si una producción adecuada de plaquetas puede obtenerse de forma fiable. IIa (A)


- El uso del factor VIIa concentrado recombinante puede ser considerado para el manejo del sangrado incoercible, no quirúrgico, que no responde a terapia hemostática de rutina tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). IIb (B)


- La antitrombina III (AT) está indicada para reducir la transfusión de plasma en los pacientes con resistencia a la heparina AT-mediada, inmediatamente antes de la circulación extracorpórea. I (A)


- La administración de concentrados de antitrombina III no está tan bien establecida como parte de un protocolo multidisciplinario de manejo de la sangre en pacientes de alto riesgo que puedan tener depleción de AT, o en algunos, pero no en todos, los pacientes que no están dispuestos a aceptar productos de la sangre por motivos religiosos. IIb (C)
- El uso de concentrados de factor IX, o una combinación de factores de la coagulación que incluyen el factor IX, pueden considerarse en pacientes con hemofilia B o que se niegan a transfusión de los componentes principales de la sangre por motivos religiosos (por ejemplo, los Testigos de Jehová) y que requieren operaciones cardíacas. IIb (C)



Intervenciones para el ahorro de Sangre


-
En pacientes de alto riesgo con enfermedad maligna conocida que requieren CEC, puede considerarse el rescate de sangre recuperada del campo operatorio mediante centrifugación de la sangre ya que hay datos importantes que apoyan su beneficio en pacientes sin evidencia de malignidad. Nuevas evidencias sugieren que los resultados empeoran cuando se requiere transfusión alogénica en pacientes con cáncer. IIb (B)


- El Consenso sugiere que alguna forma de rescate de la sangre residual de la bomba y su reinfusión al final de la CEC es razonable como parte de un programa de manejo de la sangre para reducir al mínimo las transfusiones. IIa (C)


- La centrifugación de la sangre rescatada de la bomba, en lugar de su infusión directa, es razonable para minimizar la transfusión de glóbulos rojos después de la CEC. IIa (A)

Procedimientos mínimamente invasivos


- La reparación endovascular de aorta torácica (TEVAR) de la patología aórtica de aorta descendente reduce el sangrado y la necesidad de transfusión en comparación con los procedimientos abiertos y está indicado en pacientes seleccionados. I (B)


- La revascularización coronaria sin bomba (OPCABG) es un medio razonable de conservación de la sangre, siempre que la conversión de emergencia a CABG con bomba sea poco probable y el aumento del riesgo de oclusión del injerto se considere al sopesar los riesgos y beneficios. IIa (A)
Intervenciones de perfusión


- El uso rutinario de una técnica de microplegia se puede considerar para minimizar el volumen de cristaloides de la cardioplejia administrada como parte de un programa de conservación multimodal de sangre, especialmente en condiciones de sobrecarga de líquido, tales como insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, en comparación con la cardioplejia convencional 4:1 la microplegia no afecta significativamente a la utilización de glóbulos rojos. IIb (B)


- En los pacientes en que se use Oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO) con trombocitopenia inducida por heparina, debe usarse anticoagulación utilizando terapias alternativas a la heparina como el danaparoid o los inhibidores directos de la trombina (por ejemplo, lepirudina, bivalirudina o argatroban).I (C)


- Los Minicircuitos (reducción del volumen de cebado en el circuito de CEC) reducen la hemodilución y están indicados para la conservación de la sangre, especialmente en pacientes con alto riesgo de efectos adversos por la hemodilución (por ejemplo, en pacientes pediátricos y en Testigos de Jehová). I (A)


- El drenaje venoso asistido por vacío (vacuum) en conjunción con los minicircuitos pueden resultar útiles para limitar la hemorragia y la transfusión de sangre como parte de un programa de conservación multimodal de sangre. IIb (C)


- El uso de circuitos biocompatibles de CEC puede ser considerado como parte de un programa de conservación multimodal de sangre. IIb (A)


- El uso de ultrafiltración modificada está indicado para la conservación de la sangre y reducir la pérdida de sangre postoperatoria en operaciones de adultos y en cirugía cardíaca pediátrica con circulación extracorpórea. I (A)


- Los beneficios de la utilización de ultrafiltración convencional o de balance cero no están bien establecidos en cuanto a la conservación de sangre, y la reducción de pérdidas hemáticas postoperatorias en adultos con operaciones cardíacas. IIb (A)


- Los filtros de leucocitos disponibles, colocados en el circuito de la CEC para la retirada de los leucocitos, no están indicados para la conservación de sangre perioperatoria y puede resultar perjudicial mediante la activación de los leucocitos durante la CEC. III (B)


Agentes hemostáticos tópicos


- Los agentes hemostáticos tópicos que emplean la compresión localizada para conseguir el cierre de la herida se pueden considerar para proporcionar hemostasia local en los sitios de anastomosis, como parte de un programa de gestión multimodal de la sangre. IIb (C)


- Los agentes antifibrinolíticos vertidos en la herida quirúrgica después de la CEC consituyen una intervención razonable para limitar el volumen de drenaje torácico y las necesidades de transfusión después de una operación cardíaca con circulación extracorpórea. IIa (B)

Gestión de los recursos de sangre


- La Creación de equipos multidisciplinarios de gestión de la sangre (incluyendo cirujanos, perfusionistas, enfermeros, anestesiólogos, intensivistas, housestaff, bancos de sangre, cardiólogos, etc) es un medio razonable de limitar la transfusión de sangre y disminuir el sangrado perioperatorio manteniendo al mismo tiempo resultados seguros. IIa (B)


Intervenciones Preoperatorias


-
Se debe realizar la identificación Preoperatoria de pacientes de alto riesgo (edad avanzada, anemia preoperatoria, tamaño corporal pequeño , injertos de bypass no coronarios u operación de urgencia, administración preoperatoria de fármacos antitrombóticos, alteraciones de coagulación adquiridas o congénitas, y pacientes con múltiples comorbilidades), y todas medidas disponibles de conservación de sangre perioperatoria deben llevarse a cabo en este grupo, puesto que son responsables de la mayoría de los productos de sangre transfundidos. (Nivel de evidencia A) I .


- El hematocrito preoperatorio y el recuento de plaquetas están indicados para la predicción de riesgos ya que las alteraciones en estas variables son
susceptibles de intervención. (Nivel de evidencia A) I.


- La evaluación preoperatoria del sistema de coagulación intrínseco no es recomendable a menos que exista una historia clínica de diátesis hemorrágica. (Nivel de evidencia B) III.


-
Los pacientes que tienen trombocitopenia (< 50,000 / mm 2), que son hipersensible a la aspirina o a otros fármacos antiplaquetarios que se manifiesta por alteraciones de las pruebas de la función plaquetaria o por el tiempo de sangrado prolongado, o que tienen defectos cualitativos de las plaquetas representan un grupo de alto riesgo de sangrado. Llevar a cabo el máximo de intervenciones para conservación de la sangre durante los procedimientos cardiacos es razonable en estos pacientes de alto riesgo. (Nivel de evidencia B) IIa .


- Es razonable la suspensión de medicamentos de baja intensidad antiplaquetaria (por ejemplo, aspirina) sólo en pacientes puramente electivos, sin síndromes coronarios agudos antes de la operación con la expectativa de que la transfusión de sangre se reduzca. (Nivel de evidencia A) IIa
- La mayoría de drogas antitrombóticas y antiagregantes plaquetarios de alta intensidad (incluyendo inhibidores de la adenosina difosfato de los receptores,
inhibidores directos de la trombina, las heparinas de bajo peso molecular, los inhibidores de la glycoproteína plaquetaria, el activador tisular del plasminógeno, y estreptoquinasa) se asocian con aumento del sangrado después de una operación cardiaca. La interrupción de estos medicamentos antes de la operación se puede considerar para disminuir los eventos hemorrágicos mayores y menores. El momento de la interrupción depende de la farmacodinámica de la vida media para cada agente, así como la posible falta de reversibilidad. La heparina No fraccionada es una excepción notable a esta recomendación y es el único agente que, o bien requiere la interrupción poco antes de la operación o no la requiere en absoluto. (Nivel de evidencia C) IIb.


- Las alternativas a la toma de muestras de sangre para laboratorio (por ejemplo, la oximetría en lugar de los gases de sangre arterial) son medios razonables para la conservación de sangre antes de la operación. (Nivel de evidencia B) IIa.


- El screening preoperatorio del tiempo de sangrado puede ser considerado en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos que reciben antiagregantes plaquetarios preoperatorios . (Nivel de evidencia B) IIb.


- Los Dispositivos destinados a la obtención de la hemostasia directa en los puntos de acceso del cateterismo pueden ser considerados para la conservación de la sangre si la operación está prevista dentro de las 24 horas. (Nivel de evidencia C) IIb
Triggers de Transfusión


- Dado que el riesgo de transmisión de enfermedades virales conocidas con transfusión de sangre es raro en la actualidad, los temores de enfermedad de transmisión viral no deben limitar la administración de productos sanguíneos INDICADOS. (Esta recomendación sólo se aplica a los países o bancos de sangre en que se practican análisis de sangre cuidadosos.) (Nivel de evidencia C) IIa.


- La transfusión es poco probable que mejore el transporte de oxígeno cuando la concentración de hemoglobina es mayor de 10 g / dL y por tanto no se recomienda. (Nivel de evidencia C) III.


- Con niveles de hemoglobina por debajo de 6 g / dl la transfusión de glóbulos rojos es razonable, ya que esto puede salvar la vida. La Transfusión es razonable en la mayoría de los pacientes postoperatorios en que la hemoglobina es menor de 7 g / dl, pero no hay pruebas de alto nivel que apoyen esta recomendación. (Nivel de evidencia C) IIa


- Es razonable transfundir productos hemostáticos sanguíneos (no hematíes) basándose en la evidencia clínica de sangrado y de preferencia guiándose por las pruebas de función hemostática obtenidas de manera oportuna y precisa. (Nivel de evidencia C) IIa.


- Durante la circulación extracorpórea (CEC) con hipotermia moderada, la transfusión de glóbulos rojos con hemoglobina < 6 g / dL es razonable, salvo en pacientes con riesgo de disminución de la disponibilidad de oxígeno cerebral (es decir, antecedentes de ataques cerebrovasculares, diabetes, enfermedades cerebrovasculares, estenosis de la carótida) en los que obtener niveles más altos de hemoglobina pueden estar justificados. (Nivel de evidencia C) IIa.


- Con valores de hemoglobina superiores a 6 g / dl, durante la CEC, es razonable transfundir glóbulos rojos en base a la situación clínica del paciente, y esto debe ser considerado como el componente más importante en el proceso de toma de la decisión. Las Indicaciones de la transfusión de glóbulos rojos en este entorno son multifactoriales y deben ser guiadas por factores relacionados con el paciente (edad, gravedad de la enfermedad, función cardíaca, o el riesgo de isquemia crítica de los órganos diana), contesto clínico (pérdida masiva de sangre o sangrado activo), y parámetros clínicos de laboratorio (por ejemplo, el hematocrito, SvO2, Electrocardiograma, o la evidencia ecocardiográfica de isquemia de miocardio, etc.) (Nivel de evidencia C) IIa.


- Puede ser razonable transfundir glóbulos rojos en ciertos pacientes con isquemia crítica no cardiaca de los órganos diana (por ejemplo, del SNC o los intestinos) cuyos niveles de hemoglobina sean tan altos como 10 g / dl, pero se requieren más pruebas en apoyo para esta recomendación. (Nivel de evidencia C) IIb.


- En los pacientes durante la CEC con riesgo de isquemia crítica/lesión de los órganos diana, transfundir para mantener la hemoglobina > 7 g / dL puede ser considerado. (Nivel de evidencia C) IIb
Fármacos utilizados para el manejo de sangre intraoperatorio


- El uso de la Desmopresina puede ser razonable para atenuar el sangrado excesivo y la necesidad de transfusión en ciertos pacientes con disfunción plaquetaria demostrable y específica, que suela responder a este agente (por ejemplo, en urémicos o disfunción plaquetaria inducida por la CEC, o enfermedad de von Willebrand o tipo I ). (Nivel de evidencia B) IIb
- El uso profiláctico rutinario de la desmopresina no es recomendable para reducir el sangrado, o transfusión de sangre tras la cirugía cardiaca con CEC. (Nivel de evidencia A) III


- El dipiridamol no está indicado para reducir el sangrado postoperatorio, no es necesario para prevenir la oclusión del injerto después de bypass coronario arterial, y puede aumentar innecesariamente el riesgo de sangrado. (Nivel de evidencia B) III

Intervenciones para reducir el consumo de sangre


-
El uso rutinario de recuperación de glóbulos rojos por centrifugación es útil para la conservación de la sangre en las operaciones cardíacas con CEC.
(Nivel de evidencia A) I
- Durante la CEC, la autotransfusión intraoperatoria, ya sea con la sangre directamente obtenida de la succión de la cardiotomía o reciclada utilizando centrifugación para concentrar los glóbulos rojos, puede ser considerada como parte de un programa de conservación de la sangre. (Nivel de evidencia C) IIb
- La reinfusión de la sangre mediastínica drenada en el postoperatorio procesada ​​por centrifugación se puede considerar para la conservación de la sangre cuando se usa junto con otras intervenciones de conservación de la sangre. El lavado de la sangre mediastínica drenada puede disminuir los émbolos grasos y disminuir la concentración de citoquinas inflamatorias, y su reinfusión puede ser razonable para limitar la transfusión de sangre como parte de un programa de conservación multimodal de sangre. (Nivel de evidencia B)IIb


- La reinfusión directa de sangre mediastínica del drenaje postoperatorio no se recomienda como un medio de conservación de la sangre y puede causar lesión. (Nivel de evidencia B) III
Intervenciones de perfusión


- Los sistemas de oxigenador de membrana de reservorio venoso abierto durante el bypass cardiopulmonar pueden ser considerados para la reducción de la utilización de la sangre y mejora de la seguridad. (Nivel de evidencia C) IIb
- Todas las bombas de sangre disponibles en el mercado ofrecen una adecuada conservación de la sangre durante la CEC. Puede ser preferible utilizar bombas centrífugas, debido a las características de seguridad de perfusión. (Nivel de evidencia B) IIb

- En los pacientes que requieren mayor tiempo de CEC (> 2 a 3 horas), el mantenimiento de concentraciones de heparina elevadas y / o específicas para el paciente durante la CEC puede ser considerado para reducir la activación del sistema hemostático, reducir el consumo de plaquetas y proteínas de la coagulación, y para reducir la transfusión de sangre. (Nivel de evidencia B) IIb

- La titulación de protamina o los regímenes empíricos de dosis bajas (por ejemplo, 50% de la dosis de heparina total) pueden utilizarse para reducir el total de protamina administrada y la proporción de protamina/heparina al final de la CEC para reducir el sangrado y las necesidades de transfusión. (Nivel de evidencia B) IIb

- La utilización de dosis bajas de heparinización sistémica (tiempo de coagulación activado ~ 300 s) no está bien establecida para el ahorro de sangre durante la CEC, pero en cualquier caso la posibilidad de under-heparinización y otros problemas de seguridad no han sido bien estudiados. (Nivel de evidencia B) IIb
- La hemodilución normovolémica aguda puede ser considerada para la conservación de la sangre, pero su utilidad no está bien establecida. Podría ser utilizada como parte de un enfoque múltiple para la conservación de la sangre. (Nivel de evidencia B) IIb

- El cebado retrógrado autólogo del circuito de la CEC puede ser considerado para la conservación de la sangre. (Nivel de evidencia B) IIb

Cuidados postoperatorios


- Una prueba sobre los efectos terapéuticos de la PEEP para reducir el sangrado postoperatorio excesivo está menos establecida. (Nivel de evidencia B) IIb

- El uso de PEEP profiláctica para reducir el sangrado después de la cirugía no es efectivo. (Nivel de evidencia B) III

Gestión de los recursos de sangre


- Un enfoque multidisciplinar que involucre a múltiples actores, el apoyo institucional o los algoritmos de transfusión aplicables, complementados con las determinaciones analíticas, y todas las intervenciones eficaces ya mencionadas de conservación de la sangre pueden limitar las transfusiones y proporcionar la conservación óptima de la sangre para las operaciones cardíacas. (Nivel de evidencia A) I


- Un amplio e integral programa multimodal de conservación de la sangre, y el uso de intervenciones basadas en la evidencia en la unidad de cuidados intensivos, es un medio razonable para limitar la transfusión de sangre. (Nivel de evidencia B) IIa

- Una gestión de calidad total, incluyendo la medición continua y el análisis de las intervenciones de conservación de la sangre, así como la evaluación de nuevas técnicas de conservación de la sangre, es razonable para establecer un programa completo para la conservación de la sangre. (Nivel de evidencia B) IIa


  • Recopilación y Traducción: J.C. Vergara


Escuchar

Leer fonéticamente

similar:

The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force iconGroup of Experts on Conservation of Large Carnivores

The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force iconResearch Interests: Mammalian Bioacoustics, Evolution & Phylogenetics,...

The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force icon1. Diabetes Mellitus Working Group (dmwg) of the Spanish Society...

The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force iconInternational society for gastrointestinal hereditary tumours (InSight)/human...

The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force iconGuías de Práctica para el Diagnóstico y Manejo de la piel y tejidos...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com