CÓdigo dataweb: Ciudad y Fecha




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ANEXO No. 16 FORMATO DE INFORMACION COMPLEMENTARIA MUTACION JAK2(V617F)



CÓDIGO DATAWEB:
Ciudad y Fecha: ________________________________________

Entidad:
EPS-SANITAS: ____COLSANITAS:_____EXTERNOS:_____ROCHE____

OTRA: _________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Datos demográficos DEL PACIENTE:

Nombre ____________________________________________________

Tipo y Número de identificación _______________________________

Edad: _____________ Fecha de nacimiento ______________

Sexo: Masculino __ Femenino __

Dirección: ___________________________________________________

Teléfono residencia _____________________

Teléfono oficina:________________________

Teléfono celular:________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

MÉDICO TRATANTE ______________________ Teléfono: _____________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- --

HISTORIA CLÍNICA

Impresión diagnóstica / Información clínica: ____________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Cuadro hemático actual: _________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tipo de tratamiento y duración: ______________________________________

_______________________________________________________________
MUESTRA:

Sangre Periférica ( ) Medula Ósea ( )

Volumen de la muestra: _____________________________ml

Fecha y hora de recolección: ______________________________

Tomó la muestra: ______________________________

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CÓdigo dataweb: Ciudad y Fecha iconResolución n° cu-05-14 fecha: 15/02/2011




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