Resumen La diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo y multifactorial. Representa una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia de insulina o un error en el metabolismo de esta.
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Dom. Cien., ISSN: 2477-8818  Vol. 2, núm. mon., may., 2016, pp. 92-105  Ciencias de la salud La diabetes y los problemas de salud bucal Diabetes and Oral Health Problems Diabetes e problemas de saúde bucal Dra. Shirley X. Arteaga-Espinoza, Dra. Ana C. Rivadeneira-Rivas, Dra. Sonia González-Chong shirleyximenaa@gmail.com, acarrivadeneira@hotmail.com, soniajanetg@gmail.com Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Manta, Ecuador Recibido: 4 de enero de 2016 Aceptado: 14 de enero de 2016 Resumen La diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo y multifactorial. Representa una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia de insulina o un error en el metabolismo de esta. Se presenta con síntomas múltiples y un curso inconstante dependiente de los sistemas y órganos específicos afectados por este proceso. La diabetes mellitus es considerada hoy día como una de las enfermedades crónicas más frecuentes; por ello, es importante conocer cuáles son sus alteraciones más relevantes a nivel bucal. Puede provocar cambios importantes en la boca. Las infecciones orales, a su vez, podrían afectar negativamente al control metabólico e influir sobre la calidad de vida de las personas con diabetes. Es posible que distintos mecanismos sean los responsables del aumento del índice de patologías bucodentales en personas con diabetes. No son distintos de los que se encuentran en el origen de algunas complicaciones diabéticas bien conocidas, como la hiperglucemia o las enfermedades microvasculares. Los autores de este artículo consideraron importante describir los problemas de salud bucal que presentan o pueden presentar los pacientes con la enfermedad de diabetes mellitus (DM). Palabras clave: Diabetes mellitus; caries dental; enfermedad parodontal. Abstract Diabetes mellitus (DM) is a complex and multifactorial genetic endocrine disorder. It represents an abnormality in glucose metabolism due to a deficiency of insulin or an error in the metabolism of this. It comes with multiple symptoms and an inconstant course dependent on specific systems and organs affected by this process. Diabetes mellitus is considered today as one of the most common chronic diseases; therefore, it is important to know what your most relevant changes are oral level. It can cause significant changes in the mouth. Oral infections in turn, could adversely affect metabolic control and influence the quality of life of people with diabetes. It is possible that different mechanisms are responsible for the increased rate of oral pathologies in people with diabetes. They are no different from those found in the origin of some well-known complications of diabetes, such as hyperglycemia or microvascular disease. The authors of this article considered important to describe oral health problems that present or may present patients with the disease of diabetes mellitus (DM). Keywords: Mellitus diabetes; dental caries; periodontal disease. Resumo Diabetes mellitus (DM) é um complexo e multifatorial desordem endócrina genética. Ele representa uma anormalidade no metabolismo da glucose devido a uma deficiência de insulina ou de um erro no metabolismo deste. Ele vem com vários sintomas e um curso inconstante dependente de sistemas e órgãos específicos afetados por esse processo. Diabetes mellitus é considerado hoje como uma das doenças crônicas mais comuns; portanto, é importante saber o que as alterações mais relevantes são de nível oral. Ela pode causar mudanças significativas na boca. infecções orais, por sua vez, poderia afetar negativamente o controle metabólico e influenciar a qualidade de vida das pessoas com diabetes. É possível que diferentes mecanismos são responsáveis pelo aumento da taxa de patologias orais em pessoas com diabetes. Eles não são diferentes daqueles encontrados na origem de algumas complicações conhecidas da diabetes, tais como hiperglicemia ou doença microvascular. Os autores deste artigo considerados importantes para descrever problemas de saúde oral que representam ou podem representar pacientes com a doença de diabetes mellitus (DM). Palavras chave: Diabetes mellitus; cárie; doença periodontal. Introducción A nivel mundial y particularmente en América Latina la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas se incrementan de modo sostenido. Principalmente la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa uno de los desafíos más significativos que deben enfrentar los sistemas de salud por su frecuencia e impacto social (Pablo Juárez, 2007). Las proyecciones indican que en 2025 la cantidad de personas diabéticas en Las Américas ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe (Pablo Juárez, 2007). Se denomina diabetes a cualquier exceso en la excreción de orina. Dentro de ella, se encuentran la diabetes insípida, caracterizada por un defecto en la hormona antidiurética; la diabetes frágil, difícil de controlar y en la que existen oscilaciones inexplicables entre hipoglucemia y acidosis; y la diabetes mellitus. Esta última no es una entidad patológica aislada, sino un grupo de trastornos metabólicos cuya característica común es la hiperglucemia. La hiperglucemia en la diabetes es la consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o, más frecuentemente, de ambos. La hiperglucemia crónica y la disregulación metabólica concomitante pueden asociarse con lesiones secundarias en múltiples órganos, especialmente los riñones, ojos, nervios y vasos sanguíneos (Sanz Sánchez y Bascones Martínez, 2009). La diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo multifactorial. Representa una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia de insulina o un error en el metabolismo de esta. Se presenta con síntomas múltiples y un curso inconstante dependiente de los sistemas y órganos específicos afectados por este proceso (Hans Hampel, 2000). El estudio de las alteraciones del metabolismo, productoras de diversos síndromes y enfermedades (tal es el caso de la diabetes mellitus), ha despertado en los últimos años un enorme interés, debido en gran parte a las mejoras y avances en los métodos diagnósticos que permiten evidenciar una mayor prevalencia de dichas enfermedades en la población actual y a la existencia de terapias innovadoras que permiten ofrecer al paciente una mejor y mayor esperanza de vida. Se juntan, pues, diversos factores a considerar: el mayor número de población, aumento del promedio de edad de vida y, además, el intento de proporcionar al paciente que sufre estos trastornos una mejor calidad de vida. La diabetes mellitus, enfermedad crónica más frecuente en la sociedad actual, no escapa a estas consideraciones (Arrieta Blanco y Bartolomé Villar, 2003). La diabetes mellitus es considerada, hoy día, como una de las enfermedades crónicas más frecuentes; por ello, es importante conocer cuáles son sus alteraciones más relevantes a nivel bucal. Puede provocar cambios importantes en la boca. Las infecciones orales, a su vez, podrían afectar negativamente al control metabólico e influir sobre la calidad de vida de las personas con diabetes. A lo largo de los años, sin embargo, los médicos han pasado por alto el cuidado de la boca, centrándose en otras complicaciones diabéticas. Para los dentistas e higienistas dentales resulta especialmente preocupante el impacto de la diabetes sobre las enfermedades que afectan a los tejidos de las encías y los dientes, la causa más frecuente de pérdida dental en personas con diabetes. La falta de dientes y todos los problemas relacionados con la necesidad de llevar prótesis dentales suelen tener efectos nocivos en personas con diabetes, como deficiencias nutricionales, problemas psicosociales y, en último caso, el deterioro de su estado de salud y calidad de vida. Los autores hablan de la relación bidireccional entre diabetes y salud bucodental, y piden que aumente la interacción entre profesionales dentales y médicos en el control diabético (D’Aiuto y Massi- Benedetti, 2008). Es posible que distintos mecanismos sean los responsables del aumento del índice de patologías bucodentales en personas con diabetes. No son distintos de los que se encuentran en el origen de algunas complicaciones diabéticas bien conocidas, como la hiperglucemia o las enfermedades microvasculares. Desarrollo Enfermedades bucodentales El cuerpo humano alberga de manera natural un gran número de bacterias. La mayoría de ellas son inocuas e incluso necesarias para el funcionamiento del organismo, y sobre todo para la boca. En la boca, la saliva, las bacterias y los restos de comida se acaban juntando en la superficie de los dientes y forman la placa dental. Si la placa no se elimina cada cierto tiempo termina por atacar el esmalte de la superficie de los dientes. A partir de entonces, si no se trata, avanzará atacando los tejidos, cada vez a más profundidad (Johnson, 2014). Las alteraciones bucales en diabéticos pueden comprometer los dientes (caries, fracturas, sarro), encías (abscesos, fisuras), lengua, paladar y carrillo (parte interna de las mejillas), donde pueden presentar ulceras, placas de bacterias u hongos, obsesos (colecciones de pus) (Asociación Salvadoreña de Diabetes, 2014). Las complicaciones orales de la diabetes, como sucede con otras complicaciones asociadas con la afección, están relacionadas con la capacidad de una persona de controlar sus niveles de azúcar en sangre (control glucémico) y su salud en general. Las personas con una diabetes bien controlada tienen menos complicaciones o son menos graves que las que tienen un peor control glucémico (Gillis y Saxon, 2003). Caries dental A partir de los nuevos conocimientos acerca de la etiopatogenesis de la caries dental, esta puede ser definida como un proceso de origen infeccioso y transmisible, condicionado por diversos factores bio-socio-ambientales, que se caracteriza por un desequilibrio bioquímico, que afecta los tejidos duros dentarios y, de no ser revertido a favor de los factores de resistencia, conduce a desmineralizaciones sucesivas, con la posterior cavitación, alteraciones del complejo dentino-pulpar, pérdida dentaria, repercusión en la salud general y en la calidad de vida de las personas (Gispert Abreu y Nasco Hidalgo, 2013). La etiología de la caries dental es multifactorial, no obstante, los factores principales son el nivel de susceptibilidad de la estructura dental, el grado de infección por microorganismos cariogénicos, el tipo de patrón dietario y el tiempo de exposición a desequilibrios. Estos factores etiológicos denominados principales o primarios están determinados por otros (Gispert Abreu y Nasco Hidalgo, 2013). En términos mundiales, entre el 60% y el 90% de los niños en edad escolar y cerca del 100% de los adultos tiene caries dental, a menudo acompañada de dolor o sensación de molestia (OMS/ Salud Bucodental, 2016). La caries dental aqueja a gran parte de la población mundial, sin embargo, en personas con diabetes cobra vital importancia, ya que eleva el riesgo de adquirir padecimientos que comprometen su vida. Personas que no controlan adecuadamente sus niveles de azúcar en sangre pueden favorecer el avance de la placa dentobacteriana. Si esta no se elimina, suele convertirse en sarro, cuya acumulación complica una limpieza dental completa, a menos que la haga un especialista. Esta situación crea un ambiente propicio para el surgimiento de padecimientos bucales, además, la diabetes disminuye la resistencia a infecciones y la capacidad de cicatrización, por lo que puede retardar el proceso de curación de cualquier alteración bucal. Debido a que las bacterias tienen mayor posibilidad de sobrevivir y dañar el esmalte dental cuando hay alto nivel de glucosa, la caries podría ser consecuencia directa de hiperglucemia (cifras elevadas de azúcar en sangre). Adicionalmente, la xerostomía común en personas con diabetes también facilita la acumulación de placa dentobacteriana. La caries dental se convierte en amenaza cuando existe diabetes debido a que puede ocasionar pérdida de dientes y llevar al uso de prótesis dentales, las cuales suelen causar deficiencias nutricionales y problemas psicológicos y sociales, deteriorando la calidad de vida (Consejo de Salubridad General, 2014). Caries y diabetes son una mala combinación que puede evitarse con las siguientes acciones:
Enfermedad parodontal La diabetes mellitus sin control o pobremente controlada está asociada con un aumento en la susceptibilidad a infecciones orales, incluida la periodontitis. Bajo condiciones similares de control de placa, individuos adultos con diabetes pobremente controlada tienen mayor riesgo de presentar lesiones inflamatorias, existiendo cambios vasculares y en el tejido conectivo gingival, al compararlos con individuos no diabéticos. La presencia de infección, como, por ejemplo, la enfermedad periodontal avanzada es un factor de riesgo para un mal control de la glicemia, pudiendo aumentar la resistencia a insulina y contribuir con un empeoramiento del estado diabético. La evidencia indica que existe una relación directa entre la DM y la enfermedad periodontal. La incidencia y severidad de la gingivitis marginal son mayores en niños diabéticos en comparación con no diabéticos (Hans Hampel, 2000). La enfermedad más severa en las encías se llama periodontitis. En esta etapa, las encías comienzan a separarse de los dientes. Se forman bolsas entre los dientes y las encías. Estas se llenan de gérmenes y pus, y se vuelven más profundas. Cuando esto sucede, es posible que necesite cirugía en las encías para salvarle los dientes. Si no se hace nada, la infección destruye el hueso alrededor de los dientes. Es posible que se le comiencen a mover o soltar los dientes. Tal vez se le caigan los dientes o sea necesario extraerlos (American Diabetes Association, 2014). Los estudios demuestran que las personas con diabetes tienen mayor incidencia de enfermedades en las encías y estas se suman a la lista de otras complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como enfermedades cardíacas, derrames y problemas renales (American Diabetes Association, 2014). Estudios recientes también indican que existe un círculo vicioso entre la diabetes y las enfermedades avanzadas en las encías (American Diabetes Association, 2014). La periodontitis es tres veces más frecuente en pacientes con diabetes, principalmente cuando hay un pobre control glucémico. Además, los pacientes con diabetes pueden tener xerostomía e infecciones por candidiasis oral (Preshaw, 2012). Las personas con diabetes no solo son más susceptibles a tener enfermedades avanzadas en las encías, sino que estas pueden afectar el control de la glucosa en la sangre y contribuir al avance de la diabetes. Las investigaciones realizadas en el tema indican que las personas con diabetes corren un mayor riesgo de problemas de salud bucal como gingivitis (enfermedad de las encías en su etapa inicial) y periodontitis (enfermedad avanzada de las encías). También corren un mayor riesgo de periodontitis porque generalmente son más susceptibles a infecciones bacterianas y tienen menor capacidad de combatir las bacterias que invaden las encías (American Diabetes Association, 2014). El Informe sobre la Salud Bucal del Director General de Sanidad afirma que la buena salud bucal es un aspecto integral de la salud en general (American Diabetes Association, 2014). Si el nivel de glucosa en la sangre no está bien controlado, se tendrá mayor probabilidad de tener una enfermedad avanzada en las encías y perder más dientes que las personas sin diabetes. Como con todas las infecciones, una enfermedad avanzada en las encías puede ser un factor que cause el aumento de la glucosa y dificulte el control de la diabetes (American Diabetes Association, 2014; Preshaw et al., 2012). Preshaw et al. (2012) hacen énfasis en la dirección bidireccional entre diabetes y periodontitis, esto es, que no solo la diabetes es un factor de riesgo para periodontitis, sino que la periodontitis también puede tener un efecto negativo en el control glucémico. ¿Cómo afecta la terapia periodental al control glucémico? Distintos meta-análisis han confirmado que una terapia periodontal efectiva puede reducir los niveles de HbA1c alrededor del 0,4%, lo cual puede ser relevante en el manejo del paciente con diabetes. Un tratamiento de periodontitis efectivo incluye la educación y empoderamiento del paciente para realizar una higiene oral adecuada, establecer las necesidades de tratamiento y eliminar la inflamación e infección periodontal que pueda afectar negativamente el control glucémico. El diagnóstico temprano y la prevención son esenciales para evitar la pérdida irreversible de los tejidos periodontales por periodontitis, por lo que los pacientes con diabetes deben ser referidos para una evaluación periodontal y promover la salud oral como un componente integral del manejo de estos pacientes (Preshaw, 2012). La saliva de pacientes diabéticos presenta ciertas diferencias si se compara con la de pacientes no diabéticos, existiendo niveles de potasio disminuidos y niveles de proteínas, amilasa e IgA secretora aumentados (Hans Hampel, 2000). La diabetes mellitus modifica de manera sustancial las características fisicoquímicas y bioquímicas de la saliva. Estos cambios favorecen la proliferación de la caries, además de ser los responsables de otras alteraciones en la boca que se presentan en quien padece esta enfermedad. Aun cuando se trate de pacientes diabéticos controlados existen alteraciones en el flujo, pH salival y capacidad amortiguadora; datos que deben tenerse presentes en la atención a estas personas (Quintanar Salcedo, 2005). Una disminución en el flujo salival y sensación urente en lengua o boca seca son comunes, junto con un aumento de volumen de la glándu1a parótida. La xerostomía actúa frecuentemente como factor etiológico secundario para enfermedades orales. Una mucosa oral desecada es fácilmente dañada y más susceptible a infecciones (Hans Hampel, 2000). Prótesis dental Las prótesis dentales removibles o dentaduras postizas reponen los dientes ausentes y las estructuras óseas que se van reabsorbiendo a lo largo del tiempo tras la pérdida de los dientes naturales. Mediante estos dispositivos protésicos se restablece la masticación, la deglución, el habla y la estética. Cuidados e higiene:
Revisiones e incidencias:
Manejo médico-odontológico del paciente quirúrgico con DM El tratamiento odontológico electivo provoca una respuesta de estrés adaptativa con secreción de hormonas (catecolaminas, cortisol, hormonas del crecimiento, glucagón) que elevan la glucosa en plasma y reducen la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Es así como el manejo previo del paciente con DM debe ser dirigido a mantenerlo normoglucémico y a evitar una hipo o hiperglucemia por descompensación (Betancourt Garzón y Candanoza Villalba, 2005). El incremento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con DM que han sido llevados a tratamiento odontológico, incluidas las cirugías, se relaciona frecuentemente con las complicaciones cardiovasculares, infecciones y retardo en la velocidad de cicatrización. Como consecuencia, hay evidencia en estudios de que un paciente diabético permanece 30-50% más tiempo hospitalizado que un paciente no diabético, bajo cirugía menor, aun cuando la cirugía sea sin contratiempos. Adecuar el manejo de estos pacientes es importante para los odontólogos y cirujanos orales y maxilofaciales, para el cuidado primario en cirugía y anestesia en ellos y lograr el desarrollo de protocolos efectivos (Betancourt Garzón, 2005). En el tratamiento odontológico del paciente diabético, concurren una serie de factores que pueden provocar la pérdida del control metabólico, produciendo una descompensación del paciente y por tanto la posible aparición de complicaciones no deseables. Estos factores son:
Tratamiento dental:
Las complicaciones orales en pacientes diabéticos:
¿Cómo prevenir problemas dentales relacionados con la diabetes? En primer lugar, se debe controlar el nivel de glucosa en la sangre; luego, cuidar bien los dientes y encías. Se deben realizar chequeos cada seis meses. Para controlar la candidiasis, una infección con hongos y controlar la diabetes se debe evitar fumar y, en caso de usar prótesis, estas se deben retirar y limpiar a diario. El buen control de la glucosa también puede ayudar a evitar o aliviar la resequedad en la boca causada por la diabetes. Conclusiones Es tarea fundamental de los profesionales de la salud, y en especial del médico de atención primaria, instruir al paciente diabético para que mantenga su medicación, sus hábitos dietéticos y su autoanálisis-autocontrol de los niveles de glucosa durante el transcurso del tratamiento odontológico. Así mismo en la clínica dental se tendrá un gran cuidado en el manejo de todos estos factores para evitar riesgos y complicaciones tanto metabólicas como odontológicas, con el objetivo de garantizar que el tratamiento dental del paciente diabético se realice con seguridad y éxito. Referencias bibliográficas ARRIETA BLANCO J. J, BARTOLOMÉ VILLAR B. Problemas bucodentales en pacientes con diabetes mellitus (I): Indice de placa y caries dental. Medicina Oral [online]. 2003 Vol 8 No 2 [citado 2016-06-30] pp. 97-109. Disponible en http://www.medicinaoral.com/medoralfree/v8i2/medoralv8i2p97.pdf BETANCOURT GARZON K, CANDANOZA VILLALBA K . de Protocolo de manejo del paciente diabético en odontología Duazary, [online]. 2005 Vol. 2 Nº2 [citado 2016-06-30] pag 126 Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4788202.pdf Cuidado de la boca en los diabéticos Asociación Salvadoreña de Diabetes. . [online]. 2014. 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