Viaje a Puebla
Hoy es día de ir a Puebla. Me comprometí a participar en una mesa redonda en la XXV Jornada Nacional de Investigación en Salud. Nunca me ha gustado la docencia; durante los 10 años que di clases en las Américas quedé harto. Dar clases a niñas que sólo iban a la Universidad a hacer una carrera a la par que a buscar novio y casarse me saturó, pero lo acepté creo que más por curiosidad que por el interés de hacerlo. Cuando yo estudié fisioterapia había tres escuelas y ahora habrá unas doscientas; cuando yo estudié no nos permitieron constituir una asociación de terapeutas –en aquel entonces de estudiantes- y ahora hay doscientas. Una cantidad de terapeutas jóvenes y una cantidad de asociaciones que celebran congresos por aquí y por allá, pero siempre con los mismos ponentes. Me da la impresión que esto se ha convertido en una mafia y no es que el objetivo final sea elevar el nivel de los terapeutas, sino más bien que es sólo un asunto de política. No obstante, asistiré a esa mesa redonda e impartiré el taller que se me ha encargado.
Salgo de la clínica después de pasar algunas horas haciendo un powerpoint para el taller, una especie de guía no tanto para ellos, sino para mí. Pongo en orden mis ideas para decidir qué es lo que explicaré en los 15 minutos que tengo para hablar de mis experiencias, y luego esperar por una ronda de preguntas de 20 minutos… a ver qué resulta de todo esto. Lorena se ofrece a llevarme al metro que me deja en la terminal donde salen los autobuses. Prefiero no coincidir con la hora pico, porque me será imposible bajar. Afortunadamente, quizás por la hora, no hay mucha gente aún en el metro y puedo llegar sin peleas ni empujones. El metro me deja justo en la estación, pero aun así tendré que recorrer ese enorme pasillo repleto de tienduchas, la mayoría cutres, hasta llegar a la zona de las taquillas. Un cartel anuncia la salida de un autobús a Puebla a las 6:30. Hay asientos libres. A la hora de abordar me revisan la maleta y tengo que pasar por un escáner; al subir al autobús me dan una bolsita con una botella de agua, unos audífonos, una diminuta bolsa de papas y una bolsa de pepitas. Por suerte el autobús tiene cortinas y no tendré que ver la calle que nos llevará hasta la carretera de Puebla. Siempre me ha parecido horrible y polvorienta, un reflejo de la pobreza mires donde mires, con suciedad y papeles por todos lados, y con esos pinos grises que parecen estar siempre cubiertos de polvo. No sé que es peor, si la visión de esa calle o las feas cortinas de terciopelo azul… Pero, ¿qué más puedo pedir por 180 pesos?
Ya en la carretera las imágenes mejoran. Está llena de pinos hasta la ciudad de destino. En la tele ponen una película que parece de acción. La veré un rato para que así el tiempo transcurra más rápido.
Hemos llegado a Puebla. El hotel está en el centro y al parecer los organizadores no tienen mucho dinero, o a mí me tocó en suerte… es el cuartucho más horrendo -y no puedo usar otra palabra- y deprimente que he visto en mi vida. Me provoca sensación de claustrofobia con sus aproximadamente cuatro metros de altura y como dos y medio de ancho por dos y medio de largo, con una camita más pequeña que la individual y sin armario. Pude colgar mi traje en un toallero que está en el dormitorio porque no cabe en el cuarto de baño. Las paredes están pintadas de amarillo deslavado, y ya en algunas partes se está cayendo la pintura. Muy en lo alto tiene una ventana que por supuesto no se puede abrir, convertida en un tragaluz. Para rematar, la ventana tiene una especie de vitral de flores feísimas, lo que me deja más que claro que sólo vendré a dormir. Me río, porque eso sí… tienen una pantalla como de 15 pulgadas. En general, lo más agradable del viaje hasta el momento ha sido el chico terapeuta que ha venido a recogerme.
Ya es el día. Será la primera mesa redonda en la que participaré con otros tres especialistas. Hablo con ellos previamente. Uno está medio perdido, hace Bobat para el neurodesarrollo, pero me late que no tiene muy claro el concepto. Otro es del norte, muy norteño, medio charlatán y medio extrovertido, con una buena manera de darle la vuelta a las cosas. Al final pasamos a la mesa. Me presentan cambiando el apellido y resulto ser Carlos Zavala… No estoy muy seguro, pero creo que no todos somos fisioterapeutas, por lo que no me ocuparé de los otros y utilizaré mis 15 minutos para hablar haciendo un resumen sobre la terapia como tal, más bien de manera conceptual.
Así que hablaré un poco de cómo es que Vojta descubrió la locomoción refleja de una manera casual, y que de ahí se desarrolló toda su teoría de la locomoción refleja y de la motricidad ideal, con su origen genético, o mejor dicho, como logro de la especie, y sobre cómo todos los animales hacen algo en un tiempo determinado, como es en los caballos el correr y saltar con duración de una semana, y que en el ser humano se prolonga durante 12 meses, pasando por etapas parciales en las cuales organiza la postura y el movimiento hasta llegar a la posición bípeda. Les explicaré que estas etapas parciales se organizan de una manera secuencial, y se rigen por un patrón o ley de desarrollo que es cefálico caudal y del centro a la periferia, pasando por patrones parciales gracias a los mecanismos de reactivación motriz que van marcando los tiempos en que aparecen. En caso que este orden se rompa por problemas en la gestación, el nacimiento o durante los primeros meses, el niño por lo general puede tener un desarrollo -en los primeros meses- que no será muy diferente al del niño normal. También es posible que se detenga, lo cual sucede cuando los mecanismos de autorregulación (o lo que Votja llamó reactivación motriz) se detienen. Entonces el niño utiliza un patrón -que por lo regular no es correcto- para realizar una función que no corresponde a esa etapa, con una postura y patrones de movimiento inadecuados. En este momento aparece la patología a causa de la detención del mecanismo de autocontrol o de reactivación motriz. Al niño al que no se le detienen otras áreas, como la inteligencia, continúa su curso.
Haré hincapié en que a partir de que el interés por el mundo está latente y que el niño empieza a moverse en patrones que no le corresponden, aparece la patología cuando se mueve con una postura que no corresponde a la etapa de desarrollo en la que está motrizmente, aunque sí intelectualmente. Aquí aparece la alteración del tono y los movimientos anormales…
Llegados a este punto, creo que será conveniente anexar íntegramente lo que pude explicar en 15 minutos.
Apunté a un auditorio que no tenía ni idea...
El doctor Vojta, neuropediatra checo, durante la manipulación de un niño se dio cuenta de que al tocar algunas zonas corporales podía desencadenar respuestas motoras que antes no estaban presentes, o que no las había usado en niños con parálisis cerebral. Respecto a cómo lo descubrió existen muchas anécdotas. En sus libros hace referencia al respecto, pero para mí fue un privilegio escucharlas de su boca, con ese magnífico sentido del humor que tenía. Él siempre dijo que no había creado una terapia nueva, que solamente había descubierto una propiedad del ser humano. Sin embargo, trabajó e investigó mucho acerca de esto, dejando muchas aportaciones al conocimiento de la neurorehabilitación. Claro que esto ha llevado muchos años de investigación, tanto de él como de su equipo de trabajo. Todo el conocimiento que él dejó no es posible explicarlo en una breve exposición.
Me gustaría destacar la amplitud de su enfoque, así que trataré de ser lo más sintético y simple, a la vez de comprensible. Para Vojta, el desarrollo del cuadro clínico de la parálisis cerebral se realiza en el tiempo, es decir, que es un proceso dinámico que va sucediendo día tras día. Solía plantear que al médico el niño se le hacía paralítico cerebral en sus narices, sin que él pudiera hacer nada para evitarlo. Esto llevó a Vojta a investigar cómo eran, qué pasaba y en qué momento se fijaba la parálisis cerebral. El niño nos proporciona indicios constantemente, ¿pero acaso nosotros podríamos interpretarlos? Era necesario hacerlo fácil, para lo cual siguió una línea de investigación con el fin de determinar cómo era que esto ocurría. Para ello analizó y probó una cantidad de reflejos que le mostraran cómo se estaba organizando el sistema nervioso; entre ellos encontró algunos que se encontraban en el proceso, mediante los cuales nosotros -o el médico-, nos podíamos dar cuenta de cómo evolucionaban hacia la patología o de cómo se organizaba la normalidad; a estos reflejos Votja les llamó reacciones posturales.
Entre dichas reacciones se pueden enumerar la de tracción, de suspensión axilar, de Landau, de Vojta, de Peiper y de collis horizontal y vertical. La observación y análisis de estas reacciones ofrece la información de si el niño va hacia la verticalidad o si en algún momento se detiene, organizándolo y separándolo en trimestres. Cuando un niño tiene riesgos de sufrir una parálisis cerebral, es necesario que todas las reacciones sean anormales. Además de algunos de los reflejos que él exploraba, la alteración del tono y el nivel donde se detiene el desarrollo, para Vojta el niño antes del año sólo es considerado de riesgo, y no lo es hasta que las reacciones resultan anormales y no hay más progresión en su desarrollo. Esto significa que va en camino hacia una parálisis cerebral, siendo el momento de empezar a trabajar. Votja consideraba que si no había reacciones anormales y la evolución continuaba, no es necesario comenzar con la terapia, aunque fuese un niño de riesgo.
Otra de sus aportaciones es que los patrones innatos de cada especie son ya conocidos, lo que quiere decir que una parte esencial de nuestro comportamiento está programado de antemano. Vojta se refiere a que hay un programa específico de la especie, al que le denominó ontogénesis motora. Esto quiere decir que existen patrones ideales que no conocen variaciones, y está por encima del comportamiento motor individual, es decir, el comportamiento motor de un niño con parálisis cerebral que podría considerarse individual es susceptible de ser cambiado, ya que el patrón ideal no conoce variaciones y cuando el niño puede controlar los patrones ideales determinados genéticamente, puede utilizarlos de forma individual en una determinada situación. Igual que el desarrollo postural, esto afecta también al comportamiento emocional y mental.
Las unidades cinesiológicas que se activan son opuestas a los patrones anormales, porque corresponden a patrones básicos fisiológicos del comportamiento motor espontáneo y económico. Los movimientos asociados son siempre dependientes de la postura, lo mismo que el tono, y dependen de posturas anormales, además de no estar organizados en un nivel segmentario. Cuando los músculos no son activos, primero se activa el nivel medular segmentario con una respuesta de hipertermia y sudoración. Después se activa el propio músculo y las fasciculaciones cada vez más intensas siguen la dirección de los haces musculares cada vez más intensos, hasta que finalmente se contrae todo el músculo. Debido a que no sólo la postura elaborada a nivel medular, sino también los numerosos impulsos propioceptivos aferentes adicionales a través de la zona de estimulación, los patrones parciales se conectan entre sí para formar los complejos de coordinación, y así es posible activar de forma refleja el sistema nervioso central, y de igual manera se descubrieron y describieron dos complejos de coordinación activables, uno desde el cúbito dorsal y otro desde el cúbito central. Esto fue a finales de 1959.
En referencia con el descubrimiento del patrón ideal, se pudo comparar el contenido cinesiológico detectado en la locomoción refleja, con los patrones parciales análogos que van madurando en las distintas etapas de la ontogénesis del enderezamiento, que son formas constantes estrictamente programadas con tiempos de maduración reglados.
Después de algunos años de investigación, posteriores al descubrimiento de los complejos de coordinación, se pudo confirmar que el factor más importante era la dirección de la contracción, y que la contracción en una dirección distante adopta una función de locomoción que implica el mantenimiento de la postura y la locomoción. El efecto de su contracción se dirige en sentido proximal y se dirige al objetivo propositivo, siendo de este modo controlable. De esta manera fue posible analizar los juegos musculares desde la perspectiva de la locomoción y se pueden analizar los juegos musculares que actúan sobre todo el cuerpo, y aparecen como patrones de locomoción cuadrúpeda, a pesar de que no se produce un desplazamiento.
Una determinada postura controlada automáticamente y el mecanismo de enderezamiento que corresponde a dicha postura, eleva al cuerpo del plano en contra de la gravedad, con apoyo de las extremidades y en patrones de equilibrio diferenciados.
una determinada movilidad dirigida especialmente al movimiento de paso y prencion y se consideran patrones motores globales
A los patrones de locomoción encontrados se les llamó reptación refleja y volteo reflejo.
Estas dos posiciones corresponden, la primera, a la información cinesiológica del caminar, y la segunda corresponde al gateo. Las dos posiciones son paradójicas y no tienen que ver con el desarrollo, pero el volteo tiene más similitud con el gateo, y este lleva hasta el caminado lateral. Para Vojta tiene dos posiciones de partida que son prono y supino, esta incluye la lateral.
Primero las posiciones son las mismas, y las variantes son pocas, pero siempre en las misma posición, o supino o prono, o de cubito lateral. La virtud de la terapia es el poder usar los diferentes puntos de estimulación, los nueve que Votja describió combinándolos como uno quiera, lo cual nos da un sin fin de combinaciones. Además de esto contamos con los comandos de movimiento, que serán las direcciones a las que se dirige el estímulo.
Por supuesto que por culpa de los charlatanes que dan cursos sobre el tema sin la preparación adecuada, para los asistentes era un tema desconocido y desvirtuado, y muy difícil entender la terapia Vojta como la locomoción refleja, en la que trabajamos con una motricidad ideal que no fue muy entendida, pues resulta un poco difícil después de tener la información de que el desarrollo es producto de la experiencia del niño, que va aprendiendo a rodar, sentarse, gatear y pararse. Es difícil entender el concepto de motricidad como un producto de la información genética de la especie humana.
Lo novedoso de Vojta es que se refiere a un estricto programa genético específico de cada especie, que denominó ontogénesis motora. Así que las coordinaciones heredadas son los rasgos característicos de cada especie y las señales internas o externas pueden activar los genes o reducir la actividad, siendo el cerebro el que ejerce mayor influencia sobre los genes.
Cuando se conoce el patrón preestablecido, es posible distinguir el patrón ideal. Este no conoce variaciones y se diferencia claramente del patrón anormal, cuando el niño puede controlar dichos patrones motores ideales en una determinada situación, o sea, conocer los patrones motores de que dispone, que es lo que se conoce como ideomotricidad (interacción entre la mente/psique y los medios motores). El recién nacido ya sabe cómo utilizar los medios motores, y se considera un patrón propio de la especie, incluso aunque se evite su experiencia de un modo establecido, ese patrón específico aparece en el momento adecuado de su maduración. Al concluir la exposición y mirar la cara de los asistentes, me di cuenta que que no tenían idea de lo que les hablaba.
Más tarde, durante un taller de una hora en el que les mostré un poco del trabajo práctico (primera fase del volteo y la reptación con el punto de la costilla y el del talón y el codo), tenían que quitarse la ropa. Hacía frío, el salón era muy grande y no teníamos colchonetas, entonces uno de los participantes preguntó: ¿esto es Vojta? Lo que sabíamos antes no lo era…
Esto sucede –insisto- porque los “charlatanes” dan una visión deformada de lo que es el método. Por mi parte me siento satisfecho de haber explicado, aunque fuese brevemente, lo que en realidad es el método Vojta.
Carlos Alvarado Zavala
Puebla, febrero del 2016 |
