I-B. Tipo de revisión solicitada:
-
|
Comité en pleno
|
|
| | Expedita |
Núm. de categoría:
|
|
| |
Favor de marcar si requiere que se emita una autorización en inglés.
|
I-C. Investigador/a principal:
-
Nombre:
|
|
Facultad:
|
|
Departamento:
|
|
Teléfono:
|
|
Fax:
|
|
Dirección Postal:
|
|
E-mail:
|
|
|
|
|
|
Último grado académico obtenido: (B.A., M.A., Ph.D., Ed.D., J.D., M.D., R.N., etc.):
|
|
|
Estatus en la UPR-RP:
|
|
|
|
|
|
Personal docente
|
|
|
|
|
Personal no docente
|
|
|
|
|
Estudiante:
|
Núm. estudiante:
|
|
|
|
|
|
Subgraduado
|
|
Doctoral
|
|
|
|
|
Maestría
|
|
Otro, especifique:
|
|
|
|
No pertenece a la UPR-RP, especifique:
|
|
I-D. Co-Investigador/a, director/a de tesis o disertación o supervisor/a de la investigación:
-
Nombre:
|
|
|
|
Co-Investigador/a
|
|
|
Director/a de tesis o disertación
|
|
|
Supervisor/a de la investigación
|
Facultad:
|
|
Departamento:
|
|
Teléfono:
|
|
Fax:
|
|
Dirección Postal:
|
|
E-mail:
|
|
|
|
|
|
Último grado académico obtenido: (B.A., M.A., Ph.D., Ed.D., J.D., M.D., R.N., etc.):
|
|
|
Estatus en la UPR-RP:
|
|
|
|
Personal docente
|
|
|
Personal no docente
|
|
|
Estudiante:
|
Núm. estudiante:
|
|
|
|
|
|
Subgraduado
|
|
Doctoral
|
|
|
|
|
Maestría
|
|
Otro, especifique:
|
|
|
|
No pertenece a la UPR-RP, especifique:
|
|
I-E. Personal adscrito a la investigación y fechas de aprobación del adiestramiento sobre la protección de los sujetos en la investigación:
-
Nombre
|
Relación con la investigación
|
Fecha de haber completado el adiestramiento (mes/día/año)
|
|
Investigador/a Principal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Si la cantidad de personas es mayor, utilice un mismo encasillado para la información de varias personas.)
I-F. Relación con algún miembro del CIPSHI::
-
|
No
|
|
Sí, señale el nombre del miembro del CIPSHI e indique la relación:
|
|
|
I-G. Naturaleza de la investigación:
-
|
Tesina o proyecto a nivel subgraduado
|
|
Tesis o proyecto de maestría conducente a grado académico
|
|
Fecha de aprobación de propuesta de tesis
|
|
|
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
|
Disertación o proyecto doctoral conducente a grado académico
|
|
Fecha de aprobación de propuesta de disertación
|
|
|
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
|
Proyecto Post-doctoral
|
|
Proyecto con fondos institucionales
|
|
Proyecto con fondos externos
|
|
Otro; especificar:
|
|
I-H. Duración estimada del proyecto:
I-H(1) Investigación total (desde la propuesta hasta el primer informe que incluya resultados finales):
-
Desde:
|
|
|
|
|
Hasta:
|
|
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
I-H(2) Participación de los/as voluntarios/as o participantes (desde el contacto inicial hasta completar la recopilación de los datos):
-
Desde:
|
|
Inmediatamente a partir de la aprobación del CIPSHI
|
Hasta:
|
|
|
|
|
|
Otra fecha, especificar:
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mes
|
Día
|
Año
|
|
|
|
|
|
I-I. Fondos para la investigación:
-
Resumen del protocolo
II-A. Descripción general de la investigación (1,000 palabras o menos):
-
II-B. Métodos o técnicas para obtener o recopilar la información o datos:
-
|
Encuesta o cuestionario autoadministrado o
|
|
|
Talleres o adiestramientos
|
|
completado por el/la participante
|
|
|
Experimento cognoscitivo o de percepción
|
|
Encuesta o cuestionario completado por el/la
|
|
|
Terapia psicológica
|
|
investigador/a o persona designada
|
|
|
Terapia física
|
|
Cuestionarios por correo electrónico o Internet
|
|
|
Evaluación de un programa o servicio
|
|
Cuestionarios por correo regular
|
|
|
Programa de ejercicios físicos
|
|
Entrevista presencial
|
|
|
Tratamiento o terapia médica
|
|
Entrevista o encuesta telefónica
|
|
|
Toma de muestra de sangre
|
|
Entrevista grupal, grupo focal o de discusión
|
|
|
Toma de muestra de tejidos
|
|
Grabación en audio
|
|
|
Análisis de muestras biológicas existentes
|
|
Grabación en video
|
|
|
Prueba o medida física no invasiva
|
|
Fotografías
|
|
|
Prueba de sabores
|
|
Observación de conducta pública
|
|
|
|
|
Observación de conducta no pública
|
|
|
|
|
Datos existentes sin identificadores directos o indirectos de los participantes. Incluya una descripción de los datos y, si aplicara, anexe a la solicitud la lista de las variables a las que tendrá acceso.
|
|
|
Datos existentes que identifican a los participantes directa o indirectamente. Incluya una descripción de los datos y, si aplicara, anexe a la solicitud la lista de las variables a las que tendrá acceso.
|
|
|
Otro; especificar:
|
|
II-C. Análisis genético de muestras biológicas:
-
|
No aplica, no se obtendrá muestras biológicas para análisis genético.
|
|
Sí, se obtendrá muestras biológicas para análisis genético.
|
|
Identifique qué material se obtendrá e indique si las muestras obtenidas se guardarán con identificadores:
|
|
|
II-D. Describa detalladamente los procedimientos a los/as que los participantes se someterán:
-
Descripción de los/as participantes
III-A. Número anticipado de participantes:
-
Hombres o niños:
|
|
Mujeres o niñas:
|
|
Total:
|
|
III-B. Grupos poblacionales a los que pertenecen los/as participantes:
-
|
Adultos competentes para dar el consentimiento (21 años o más)
|
|
Poblaciones vulnerables o especiales:
|
|
Menores de 21 años, especifique edades:
|
|
|
Personas con impedimentos cognoscitivos que necesiten consentimiento de un representante legal
|
|
Personas con impedimentos cognoscitivos que no necesiten consentimiento de un representante legal
|
|
Personas con impedimentos médicos que necesiten consentimiento de un representante legal
|
|
Personas con impedimentos médicos que no necesiten consentimiento de un representante legal
|
|
Mujeres embarazadas, fetos o neonatos
|
|
Privados de libertad o personas bajo la custodia de una institución correccional o en programa de desvío
|
|
Pacientes de hospitales o clínicas ambulatorias
|
|
Estatus en la UPR-RP:
|
|
Estudiantes
|
|
Personal docente
|
|
Personal no docente
|
|
|
|
Otros grupos, especifique:
|
|
III-C. Criterios de inclusión y exclusión de los/as participantes:
-
III-D. Poblaciones vulnerables o especiales incluidas en la investigación:
-
Proceso de reclutamiento
IV-A. Descripción de cómo se identificarán, contactarán y reclutarán a los/as participantes:
-
IV-B. Incentivos a los/as participantes:
-
|
No se darán incentivos.
|
|
Sí se darán incentivos, explique:
|
|
|
|
IV-C. Compensaciones por reclutar participantes:
-
|
No habrá compensaciones por reclutar participantes.
|
|
Sí habrá compensaciones por reclutar participantes, explique:
|
|
|
IV-E. Relación de los/as participantes con el/la investigador/a:
-
|
No existe relación entre el investigador y los/as participantes.
|
|
Sí, existe relación entre el investigador y los/as participantes. Explique y describa las medidas que tomará:
|
|
|
IV-F. Relación de el/la investigador/a con la institución donde se realiza la investigación:
-
|
No existe ni existió relación entre el/la investigador/a y la institución.
|
|
Sí, existe o existió relación. Explique y describa la relación existente.
|
|
|
Lugares donde se realizará la investigación
V-A. Lugares donde se realizará la/a investigación y sus etapas:
-
Lugar
|
Etapa de la investigación
|
|
|
|
|
|
|
(Para añadir más celdas a la tabla, lleve el cursor hasta la última columna de la última celda de la tabla y oprima la tecla [TAB].)
V-B. Instituciones inscritas en la Oficina Federal para la Protección de Seres Humanos en la Investigación (OHRP):
-
|
Ninguno de estos lugares tiene IRB.
|
|
Algunos de estos lugares tienen IRB inscritos en OHRP. Especifíquelos:
|
|
|
Riesgos y beneficios de la investigación
VI-A. Riesgos de la investigación:
-
VI-B. Medidas a tomarse para minimizar los riesgos:
-
VI-D. Beneficios directos para el/la participante:
-
VI-E. Beneficios o rendimientos esperados de la investigación:
-
Manejo de la privacidad y confidencialidad
VII-A. Medidas que se tomarán para proteger la privacidad de los/as participantes durante el contacto inicial, el reclutamiento y la recopilación de los datos:
-
VII-B. Medidas que se tomarán para mantener la confidencialidad de los datos durante su análisis, publicación y almacenamiento:
-
VII-C. Almacenamiento de los documentos, materiales y datos:
-
VII-D. Uso de fotos y grabaciones de audio o video:
-
|
No aplica, no se utilizarán fotos ni grabaciones de audio o video.
|
|
Sí, se utilizarán fotos o grabaciones de audio o video. Describa el uso y almacenamiento:
|
|
|
VII-E. Archivo permanente de la información o datos crudos:
-
|
No aplica, no se conservará permanentemente la información recopilada.
|
|
Sí, se conservará permanentemente la información recopilada.
|
|
Justificar y especificar qué información o datos se conservará. Incluya si con esta información se puede identificar directa o indirectamente a los participantes:
|
|
|
Proceso de la Toma de Consentimiento/Asentimiento Informado
VIII-A. Capacidad para consentir:
-
|
No aplica, todos los adultos están capacitados para consentir.
|
|
Alguno o todos los adultos no están capacitados para dar su consentimiento. Explique:
|
|
|
VIII-B. Información que se le ofrecerá a los/as participantes para explicarles el protocolo de la investigación:
-
VIII-C. Procedimiento que se utilizará para asegurar que los participantes entiendan el protocolo de investigación:
-
VIII-D. Lugar y momento en que se discutirá y obtendrá el consentimiento informado:
-
VIII-E. Persona que tomará el consentimiento informado:
-
VIII-F. Cantidad de documentos para el consentimiento informado:
-
Solicitud de dispensa en el consentimiento informado estándar
-
|
No se solicita una dispensa en el consentimiento informado estándar. (Pase a la sección X.)
|
|
Sí, se solicita una dispensa en el consentimiento informado estándar.
|
IX-A. Elementos que se interesa eliminar o modificar:
-
IX-B. Justificación de la dispensa:
a. La investigación no sería factible sin la dispensa:
-
c. Exención de la firma en la hoja de consentimiento o asentimiento:
-
d. Restricción de la información a proveerse a el/la participante:
-
|
