Manuales de diagnóstico, tratamiento y protocolos




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HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 5

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA

(MANUALES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PROTOCOLOS)


ELABORADO POR:
Dra. Gutiérrez Arce, Isabel

Dr. Anaya Llerena, Marco Antonio

Dr. Velando Puertas, Néstor

Dr. Laura Acuña, Jerónimo

Dr. Elías Sáenz, Guillermo

Dr. Farfán Bernales, Alberto

Dr. Cercado Vasquez, Victor

Dr. Dávila Asenjo, Delber

Dr. Magallanes Castro, José Luis

ENERO - 2010


CONTENIDO

INTRODUCCION
Las Guías de Práctica Clínica tienen como objetivo establecer, recopilar y señalar conceptos acerca del diagnóstico y tratamiento de algunas de las enfermedades más frecuentes que son atendidas en el Servicio de Medicina Interna No 5 del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Este documento será revisado y actualizado en un plazo no mayor de 2 años.
Participaron en su elaboración:
Dra. Gutiérrez Arce, Isabel

Dr. Anaya Llerena, Marco Antonio

Dr. Velando Puertas, Néstor

Dr. Laura Acuña, Jerónimo

Dr. Elías Sáenz, Guillermo

Dr. Farfan Bernales, Alberto

Dr. Cercado Vasquez, Victor

Dr. Davila Asenjo, Delber

Dr. Magallanes Castro, José Luis

CODIGOS ENFERMEDADES
I67.9 Enfermedad Cerebrovascular

A41.9 Septicemia

E11.5 Diabetes Mellitus

N18.0 Insuficiencia Renal Terminal

K92.9 Hemorragia Gastrointestinal

K85.X Pancreatitis Aguda

I50.0 Insuficiencia Cardiaca Congestiva

J18.9 Neumonía

N39.0 Infección de la Vías Urinarias

K74.8 Cirrosis Hepática
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA DEL ADULTO

CIE 10

I61 Hemorragia Intraencefálica.

I61.9 Hemorragia Intraencefálica no especificada.



  1. INTRODUCCION


La hemorragia intracerebral (HIC) se define como el sangrado dentro del parénquima encefálico, producida por una ruptura vascular, con o sin comunicación intraventricular y/o a espacios subaracnoideos.

Tenernos la referencia de Estados unidos con una incidencia de 37 000 casos por año. La incidencia es variable según la raza, sexo y edad. La incidencia se duplica cada 10 años después de los 35 años. La edad promedio de los pacientes con Hemorragia Intracerebral es 61 años. La mortalidad anual después de 30 días de sobrevivencia fue de 8% casi la mitad de las muertes atribuidas al sangrado original. Solo un 21% a 38% fueron Independientes a los 6 meses del primer evento hemorrágico.


  1. OBJETIVO


Esta Guía pretende resumir, tanto el manejo clínico como terapéutico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia por presentar un cuadro de Hemorragia intracerebral. En ella se señalan las prioridades en la atención de estos pacientes, enfatiza el papel de la clínica en su evaluación y ofrece una secuencia lógica de las intervenciones médicas.


  1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD


Se define a la hemorragia intracerebral, como la extravasación aguda de sangre en el parénquima cerebral en ausencia de trauma o cirugía.


    1. POBLACIÓN OBJETIVO


Pacientes con factores de riesgo asociados

  • Hipertensión arterial

  • Edad avanza

  • Género masculino

  • Raza negra

  • Japoneses

  • Hipocolesterolemia (<160mg/dL)

  • Alta ingesta de alcohol

  • Uso de cocaína, anfetamina.

  • Alta Incidencia de mutación en la formación del Factor XIII

  • Uso de aspirina, epistaxis y fumar.


Etiología:
Causas Primarias:

  • Hipertensión

  • Angiopatía cerebral amiloide

  • Uso de anticoagulantes

  • Uso de antiagregantes plaquetarios

  • Abuso de drogas (cocaína. Anfetaminas, fenilpropanolamina)


Causas secundarias:

  • Malformaciones vasculares

  • Aneurismas

  • Tumores

  • Transformación hemorrágica de infartos extensos

  • Infarto venoso con hemorragia secundaria

  • Enfermedad de Moyamoya


La hipertensión crónica es responsable del 75% de los cuadros de hemorragia intracerebral espontánea. Cerca de 385 de los pacientes con malformaciones vasculares tienen menos de 45 años.



  1. MANEJO




    1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN


La alta morbilidad y mortalidad de la HIC obliga a una rigurosa identificación de los factores de riesgo para intentar así disminuir su recurrencia. La HTA sigue siendo el pilar más importante en la prevención de las HIC. El tabaco, particularmente en jóvenes, el alcohol y la cocaína también se han asociado a un riesgo creciente de HIC, y naturalmente debe recomendarse su abandono.


    1. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO


Cuadro Clínico:
La presentación clínica se caracteriza por el inicio súbito de un déficit focal que progresa en minutos a pocas horas, asociado a cefalea severa, nauseas y vómitos, compromiso de conciencia variable en su nivel y dimensión y presión arterial elevada. La progresión temprana del déficit neurológico se debe a nuevos episodios de resangramiento y a un aumento del volumen del hematoma las primeras horas. Se observa una disminución precoz del nivel de conciencia en aproximadamente 50% de los pacientes con Hemorragia intracerebral.

La cefalea se presenta en un 40% de los pacientes. El vómito es un signo característico principalmente si el sangrado se encuentra en los hemisferios cerebrales.

La elevación de la presión arterial a menudo a niveles muy altos ocurre en cerca del 90% de los pacientes.

Las convulsiones se presentan entre 65 a 70 % de los pacientes con Hipertensión intracraneana y más frecuentemente en los sangrados de origen lobar.

Clínicamente las hemorragias del putamen se presentan con déficit contralateral y afasia. Las hemorragias talámicas también se presentan con déficit sensorial contralateral. Las hemorragias cerebelosas se caracterizan por nauseas, vómitos, nistagmus, disminución del nivel de conciencia y parálisis facial ipsilateral. En las hemorragias pontinas los pacientes se presentan en coma, pupilas puntiformes, alteración del patrón respiratorio, inestabilidad autonómica. Casi todas las hemorragias pontinas son fatales.

El Score de hemorragia intracerebral es una escala de gradación sencilla. Su utilidad ha sido validada con una mortalidad a los 30 días. Los rangos de mortalidad para los scores de 0, 1, 2, 3, 4 y 5 son de 0%,13%,26%,72%, 97 y 100% respectivamente.
Diagnóstico:
La Hemorragia intracerebral (HIC) es una emergencia médica del más alto grado, con frecuente deterioro neurológico temprano o la muerte. El criterio clínico es insuficiente para diagnosticar una Hemorragia Intracerebral.
TAC Cerebral: Procedimiento diagnóstico de elección en la evaluación inicial ante la sospecha de HIC. (Nivel de evidencia I Recomendación A).
Angiografía: se debe considerar en todo paciente sin una causa clara de hemorragia y candidato a cirugía, particularmente en pacientes jóvenes, normotensos y clínicamente estables.

La angiografía no se requiere para pacientes mayores, hipertensos que presenten una hemorragia en ganglios básales, tálamo, cerebelo o tronco cerebral. La mayoría de pacientes mayores hipertensos con lesión estructural profunda mueren o tienen una morbilidad severa y no son tributarios a angiografía.

El tiempo de la angiografía depende del estado clínico del paciente y del neurocirujano.
RMN (Resonancia Magnética nuclear): debe ser considerada ante la posibilidad de Malformaciones cavernosas en pacientes normotensos con hemorragias lobares y con estudios angiográficos normales que son candidatos quirúrgicos.
Exámenes complementarios:
Una evaluación laboratorial completa que Incluye recuento celular total, nivel sérico de electrolitos, electrocardiografía y radiografía de tórax, son necesarios ya que debemos descartar infecciones sistémicas concomitantes, trastornos de coagulación, disturbios hidroelectroliticos o isquemia miocárdica.

Se ha demostrado un incremento del tamaño del hematoma hasta en 26% de los casos y se da dentro de las primeras 24 horas.


    1. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO




      1. MANEJO POR NIVELES


NIVEL I-II
MANEJO INICIAL EN SALA DE EMERGENCIAS

El manejo inicial debe ser orientado primariamente hacía los aspectos básicos de la reanimación de todo paciente. Vía aérea, respiración, circulación y detección y valoración del déficit neurológico.

Se debe prestar especial atención a descartar trauma externo. Un examen completo también debe incluir descarte de síndrome compartamental y rabdorniolisis en pacientes con compromiso de conciencia prolongado.
VIA AEREA Y OXIGENACIÓN

Se debe intubar a aquellos pacientes con evidencia de Glasgow < 8 puntos, riesgo obvio de aspiración y/o en los que se evidencia de insuficiencia respiratoria: pC02 >50 mmHg ó pO2 < 60 mmHg.

Para la intubación endotraqueal se recomienda el uso previo de lidocaina 2% (1-2 rng/K) y barbitúricos corno tiopental 1mg/k en la premedicación o Propofol. Se recomienda evitar el uso de midazolam por su efecto en la presión intracraneal.
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Se recomienda una PAM < o = 130 mmhg en pacientes previamente hipertensos y precirugía. Se recomienda evitar PAM > o = 110 mrnHg en el postoperatorio inmediato. Tratamiento para tratar la hipertensión recomendados son: labetalol, nitroprusiato, enalapril e hidralazina. Se recomienda iniciar vasopresores si la presión sistólica cae por debajo de 80 rnmHg.
MANEJO DE LAS CONVULSIONES

Se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes tales como fenitoina 18 mg/k/20 minutos diluido como dosis de impregnación y luego 100 mg. cada 8 horas como mantenimiento por un periodo de 1 mes en aquellos que no hayan presentado evidencia de convulsiones. Se recomienda tratamiento a largo plazo para aquellos pacientes que presentaran convulsiones hasta dos semanas después del evento agudo.

MANEJO DE FLUIDOS

La meta es la euvolernia.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA

Se debe tratar la temperatura >38.5C con paracetamol.
NIVEL III
En un establecimiento de salud Nivel III. Donde ya se puede contar con un Médico especialista de emergencia y donde se cuente con Tomógrafo para diagnosticar Hemorragia Intracerebral. A este nivel se manejara lo anterior más, la vía aérea complicada. Se procederá a intubación si se requiere, aquí se puede manejar vasopresores y vasodilatadores venoarteriales corno el nitroprusiato de sodio.

Las HIC de indicación quirúrgica de emergencia serán tratadas aquí por Neurocirugía.

Todos los pacientes con Hemorragia intracerebral y evidencia de deterioro neurológico serán monitorizados en Unidades de Cuidado intensivo.

Se puede valorar euvolemia con Presión venosa central o presión capilar pulmonar constantes.
NIVEL IV
Además de lo descrito para los establecimientos II y III, a este nivel se recomienda la monitorización invasiva de la presión Intracraneal en pacientes con Glasgow < 8 puntos.

Se puede evidenciar un aumento de la Presión intracraneal asociada a un deterioro neurológico temprano. Se define PIC elevada a la elevación de la presión por encima de 20 mmHg por > de 5 minutos. Para controlarla PIC se recomienda sí uso de manitol 20% (0,25rng a 0,5 g/K/c/4 horas) y en pacientes con hemorragias extensas y con signos de enclavamiento. Máximo por cinco días. La PPC (Presión de perfusíón cerebral = pam -PIC) recomendada es >70 mmHg.

La hipertensión intracraneal refractaria a medidas de soporte se tratara con coma barbitúrico. El uso de tiopental hasta 10rng/K/día es aceptado.

El uso de la hiperventilación e hipocarbia es controversial. Sin embargo se recomienda mantener niveles de PCO2 en etapa aguda (24-48 horas) entre 30 – 35 mmHg.

El uso de tratamientos fibrinoliticos tales como urokinasa a través de catéteres ventriculares en pacientes con HIC con Invasión ventricular ha demostrado algún beneficio en disminuir la mortalidad al mes del evento agudo.

Investigación actual observa una respuesta favorable al uso de Factor VII activado como un iniciador hemostático inicial, con un tiempo de vida media de 2,5 horas para limitar el tamaño de la HIC.



      1. OTROS TRATAMIENTOS


Se recomienda el uso de benzodiazepinas de acciones cortas y/o neurolépticos para el manejo de los estados de agitación.



      1. MANEJO QUIRÚRGICO


Es una de las más controversiales áreas de la neurocirugía. La decisión quirúrgica es un proceso donde se tienen en cuenta factores como:

Localización, tamaño, condición neurológica, edad, evolución en las primeras 6 horas.

El manejo quirúrgico de los pacientes con Hemorragia intracerebral incluye:

  • Colocación de monitor de Presión Intracraneal (PIC).

  • Ventriculostornìa en pacientes con hidrocefalia obstructiva o hemorragia ventricular.

  • Descompresión del hematoma.

Cranectornia estándar y descompresiva son usados para manejo de hemorragia lobar. Estudios de series retrospectivos sugieren que pequeños hematomas no requieren cirugía, los intermedios deberían ser tratados con aspiración seriada y los más grandes causantes de estados de coma o herniación temprana deberían someterse a cirugía abierta.
En general podemos resumir lo siguiente:
HIC SUPRATENTORIAL
No cirugía

    • Lesiones mínimamente sintomáticas

    • Hemorragia masiva con destrucción significativa del parénquima neuronal en el hemisferio dominante.

    • Coma con Glasgow <5.

    • Coagulopatìa severa. Hemorragias Talàmicas o putaminales extensas.


Si cirugía

    • Lesiones sintomáticas (Hemíparesia/plejìa, afasia o sólo agitación/confusión).

    • Lesiones con marcado efecto de masa.

    • Tamaño moderado (15-50 cc). Evaluado según la localización (Lesiones temporales vs. otros lóbulos, profundas o de otra localización, etc.).

    • Deterioro rápido o progresión lenta.


Factores favorables para CIRUGÍA son localización lobar, capsula externa o lóbulo no dominante, edad < 50 años e intervención temprana.
HIC CEREBELAR
No cirugía:

Paciente alerta con Glasgow > 14 puntos y hematoma < 3 cm.
Si cirugía:

Pacientes con Glasgow < ó = 13 puntos con hematoma > 3 cm. (excepto el paciente con ausencia de reflejos troncales cuadriplejía flácida).



  1. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL


Permite reducir al mínimo los resangrados. En los últimos años se ha visto que las HIC, en las que se ha descartado lesión subyacente, recurren con mucha más frecuencia que la que se creía alcanzan hasta un 6.4%. Suelen ser secundarias a angiopatía amiloide e hipertensión.

El control del principal factor de riesgo, la HTA, es un factor determinante en la reducción del riesgo de HC, tanto en pacientes jóvenes, como en ancianos con HTA sistólica aislada, en prevención primaria y secundaria. El control de la HTA ha mostrado una reducción global de la tasa de ictus en diferentes estudios, y en un estudio reciente se ha demostrado que la reducción de las cifras de TA, incluso en pacientes normotensos, permite reducir la recurrencia de la HIC en una tasa superior al 50%.

Angiomas cavernosos; si la lesión es accesible quirúrgicamente, recomendamos la cirugía. Para las lesiones profundas (tálamo, ganglios de la base, tronco) es preferible estrecho seguimiento, reservando la cirugía para los casos en los que se produzca déficit progresivo, o sangrados recurrentes. En cuanto a la utilidad de la radiocirugía en las lesiones profundas es un tema controvertido. En algunas series se ha observado una reducción en la tasa de resangrados, para los localizados en el tronco y en el diencéfalo. Un estudio reciente recomienda no usarlo, por el alto porcentaje de complicaciones que desarrolla en comparación con el beneficio obtenido.

La razón fundamental para el tratamiento de las malformaciones arterio-venosas es disminuir el riesgo de nuevos sangrados, máximo en el primer año, seguido de un 2% anual, que en un paciente joven se convierte en intolerable. Disponemos de tres posibilidades para el tratamiento: Cirugía, terapia endovascular y radiocirugía.

Desde el punto de vista quirúrgico, la localización es uno de los criterios más importantes. Las localizadas en los ganglios de la base, diencéfalo o tronco, que se consideran habitualmente inoperables. La forma y el tamaño son el otro factor más importante. La RM y la AngioRM son especialmente útiles para ayudar a la arteriografía a la visualización de las venas de drenaje y la relación con el tejido circundante. La terapia endovascular se desarrollo inicialmente para facilitar la resección de las MAV de gran tamaño o como alternativa a la cirugía de alto riesgo.

Actualmente en muchos casos, se puede conseguir la oclusión completa sólo con terapia endovascular; MAV pequeñas alimentadas con pocos pedículos. En las grandes y con múltiples pedículos, el propósito es reducir el tamaño y el shunt arteriovenoso. Además puede eliminar arterias nutrientes localizadas en profundidad. La oclusión parcial de las MAV de gran tamaño puede prevenir la progresión de síntomas en los pacientes que se están deteriorando neurológicamente, pero no hay datos de que modifique la historia natural de la malformación en lo que se refiere al resangrado ni a las crisis epilépticas. Postembolización puede utilizarse la cirugía o la radiocirugía. Esta es especialmente útil en las MAV menores de 3 cm .Puede intentarse también en aquellas que a pesar de tamaño superior no son accesibles por ninguna otra técnica.

Las secundarias a tumores, en general el tratamiento será quirúrgico, con extirpación del tumor subyacente. No obstante, dependerá de la situación funcional del paciente tras la hemorragia, del tipo y la localización del tumor responsable del sangrado.

En las vasculitis, inflamatoria o secundaria a fármacos, los corticoides pueden ser de utilidad.
Los que aparecen en pacientes con terapia anticoagulante, deben ser tratados con plasma fresco, o complejo protrombinico si se dispone, y vitamina K de forma inmediata, hasta revertir la anticoagulación. Si la cirugía es necesaria, puede efectuarse después con seguridad.

En las secundarias a tromboliticos, debe suspenderse la infusión del fármaco, e iniciar la transfusión de plasma o crioprecipitados. Se recomienda también la valoración quirúrgica y la cirugía si procede, una vez revertido los efectos del trombolitico.

En las asociadas a trombocitopenia (asociada a PTI, trombocitopenias secundarias) que se consideran por debajo de 80.000, está indicada la transfusión plaquetas y los corticoides antes de la cirugía si se precisa.

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