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fecha de publicación04.08.2016
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#
SUPESTO PADRE E HIJO(S)

IDENTIFICACION/HOJA DE CUSTODIA (ADN)

NOTA: SE DEBE LLENAR EL FORMULARIO EN INGLÉS



Nombre del Centro de Colección: Direccion del Centro de Colección:

Fecha: Telefono:

FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE O A MAQUINA

NOMBRES DE TODAS LAS PERSONAS QUE SERAN SOMETIDAS A LA PRUEBA.

Incluya los individuos de quienes las muestras serán tomadas en otro momento.

RAZA


Vea las opciones abajo

FECHA

DE

NACIMIENTO

SEXO

(M o F)


*Medico

Muestra Recolectado por

Madre:
















Niño #1:
















Niño #2:
















Hombre Sometido a la Prueba:
















Otro:
















Indique el grupo racial predominante (uno solamente):
C: Caucásico A: Asiático AB: Americano Africano Hispano NA: Americano Nativo
Medico: Diga si ha tenido o no, transplante o transfusión sanguina en los ultimos tres meses (Si si, especifique y de fechas).
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN

Adulto Sometido a la Prueba # 1 TIPO DE CASO (encirre uno)

Trio Caso sin Madre Maternidad Difunto

Dirección: _____________________________________________ Parentesco PATSTAT Otoro # de Personas_________

D


Foto Firmada y Adenda o

Huellas Digitales

Firmadas por el Supersto Padre e Hijo(s)
El Supesto Padre debe fimar

las Fotos o Huellas Digitales

irección: ______________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________

Teléfono: _____________________________________________


Is this person


A menos que estén observados abajo, no podremos discutir esta prueba con ningún otro individuo que no haya sido sometido a la prueba:

Nombre:

¿Es esta persona su abogado? Sí____ No_____

Dirección:_________________________________________



Teléfono: ________

DECLARACIÓN DE LICERACIÓN: Por medio de la presente certifico que la información provista es verdadera y exacta y que estoy autorizado para ordenar estas pruebas. Doy concentimiento a la colección de muestras mias y de el (los) nino(s) enumerados para el proposito de probar la paternidad. Le concedo a la corporación Genelex el permisio de liberar los resultados a todoslos adultos y sus debidos representates designados. Genelex se reserva el derecho de recolectar muestras para pruebas adicionales en el futuro, si es necesario. El limite de responsibilidad de la corporación Genelex no es excedr el costo de los analisis. Entiendo que, aunque el analisis de paternidad es altemante preciso y ampliamente aceptado, pero como en todos los analisis, hay posibilidades de error. Al fimar esta liberación entiendo que poder ser responsable por los pagos del costo de los analisis.


Firma de la madre Firma del hombre sometido a la prueba Firma del niño-Si el niño es menor de18 años, su guarda legal debe firmar

Copyright 1995-2001 © Genelex Corporation Seattle, WA Rev 8 : 12/19/03

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