Medicina
El Síndrome del QT Largo
El síndrome del QT largo ( SQTL) es una enfermedad rara, que tiene progresivamente atraído el interés de muchos investigadores, por algunos aspectos peculiares. Un de ellos ciertamente está representado por las manifestaciones dramáticas de la enfermedad, con ocurrencia de episodios de sincopa, frecuentemente resultando en parada cardiaca y muerte súbita, generalmente en situaciones de tensión física o emocional, y envolviendo en la mayoría de las veces, pacientes pediátricos(1,2). Un otro aspecto sería que por detrás de una enfermedad infrecuente, podría haber la llave para comprensión de mecanismos por los cuáles la modulación de la función autonómica puede aumentar o prevenir la ocurrencia de arritmias, que colocan en riesgo la vida del paciente (1).
La SQTL puede ser dividida en las formas idiopática (congénita) y adquirida. La forma idiopática es una alteración familiar, que puede estar asociada con la sordera sensorioneural (síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, autossómico recesivo) o en personas con audición normal (síndrome de Romano- Ward, autossómico dominante)(2,3). La forma no familiar en personas con audición normal, es llamada forma esporádica.
La forma adquirida es aquella que posee intervalo QT largo inducido por el uso de diferentes drogas (quinidina, procainamida, amiodarona, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y otras), disturbios metabólicos (hipocalemia, hipomagnesemia), disturbios nutricionales (anorexia, dieta líquida), lesiones del sistema nervioso central(2,3), bradicardia grave, prolapso de la válvula mitral y ganglionite cardiaca (2).
El tratamiento de elección para pacientes con SQTL idiopática es a través de la administración de b- bloqueadores. Esta forma de terapia tiene éxito en hasta 75-un 80% de los pacientes (1,4). Para aquellos pacientes, que a pesar del uso de b- bloqueadores en la dosis máxima, continúan presentando sincopa o parada cardiaca, la simpatectomia torácica izquierda puede ser de gran valor(1,5).
Otras formas de tratamiento para este síndrome incluyen terapia específica para las alteraciones genéticas (1,2,5,6), marcapaso y lo implante de desfibrilador automático(1,2,5).
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PRESENTACIÓN CLÍNICA 1. ELECTROCARDIOGRAMA Y ECOCARDIOGRAMA
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 El límite superior para la duración del intervalo QT corregido ( QTc) normal es de 0,44 segundos. Sin embargo, datos más recientes sugieren que el intervalo QTc normal puede ser más largo; 0,46 para hombres y 0,47 para mujeres, con variación normal de ± un 15% del valor medio. El probable para desarrollo de arritmias ventriculares, que amenazan la vida del paciente con SQTL idiopática, está relacionado a la largura del intervalo QTc (arritmias malignas son más frecuentes en pacientes con intervalo QTc mayor que 0,66 segundos)(1,2).
Taquicardias polimórficas con intervalo con intervalo QT prolongado son denominadas “ Torsade de Pointes”. En la SQTL, las sincopas recurrentes o muerte súbita, son secundarias la taquicardia ventriculares, que frecuentemente son causadas por “ Torsade de Pointes”(2,3).
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CARACTERÍSTICAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA
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Intervalo QT: QTc mayor que 0,46 segundos. El intervalo QTc entre 0,41 y 0,45 segundos puede ser considerado normal(7);b. Dispersión del intervalo QT: patrón anormal de repolarización ventricular(1);c. Onda T: alternación de la onda T en la polaridad o amplitud puede estar presente en el reposo por breves momentos, pero frecuentemente aparecen durante tensión física o emocional y puede preceder la Torsade “de Pointes”. La onda T puede ser bifásica, bífida o entallada. Cuando ella se presenta entallada es sugestiva de tiempos diferentes de repolarización en diferentes áreas ventriculares(1);d. Onda U: se presenta prominente en algunos pacientes. Puede haber aumento aún mayor en la bradicardia sinusal o después de pausas y puede ser alternante. Acentuada prórroga del intervalo QT puede representar una onda U muy prominente (7)
Ellas pueden tener un papel importante en el inicio de las arritmias en pacientes con SQTL y frecuentemente preceden el inicio de las “ Torsade de Pointes”(1);f. Frecuencia cardiaca: los individuos con SQTL frecuentemente presentan bradicardia durante lo reposo y durante el ejercicio(1,7).
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CARACTERÍSTICAS DEL ECOCARDIOGRAMA:
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En algunos individuos con SQTL, pueden ser encontradas algunas alteraciones en el ecocardiograma. Estas anormalidades incluyen dos aspectos: la) aumento del grado de espesamiento en la fase inicial de la contracción; y b) presencia de movimiento lento en la fase tardía de espesamiento con la morfología del plató, algunas veces acompañada por un segundo pico.
Esta fue la primera evidencia de una anormalidad cardiaca asociada con elevado riesgo de sincopa o parada cardiaca en la SQTL(1).2.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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La presentación típica de la SQTL y la ocurrencia de síncopa o parada cardiaca precipitada por estimulación adrenergica (tensión física, emocional o estímulo auditivo), en un individuo joven con intervalo QT prolongado en el electrocardiograma. Sin embargo, ni siempre la presentación clínica es tan clara, y a veces el diagnóstico se hace difícil (1,2,8,9). Algunos de estos pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente como portadores de epilepsia (2,8,9).
Moss y cols. (1991) estudiaron prospectivamente 328 familias con individuos afectados. El intervalo QTc y la frecuencia cardiaca fueron factores de riesgo importantes. Los pacientes, que presentaban un intervalo QT largo y aquellos a menudo cardiaca elevada, poseían mayor riesgo de presentar sincopa o parada cardiaca, que los pacientes con intervalo QT normal y que aquellos con baja frecuencia cardiaca.
La presentación típica de la SQTL y la ocurrencia de síncopa o parada cardiaca precipitada por estimulación adrenérgica (tensión física, emocional o estímulo auditivo), en un individuo joven con intervalo QT prolongado en el electrocardiograma. Sin embargo, ni siempre la presentación clínica es tan clara, y a veces el diagnóstico se hace difícil (1,2,8,9). Algunos de estos pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente como portadores de epilepsia (2,8,9).
Cualquier paciente que ya presentó síncopa o parada cardiaca, posee gran riesgo de presentar nuevos episodios, incluyendo muerte súbita(1,2,7,8). Este hecho es verdadero en cualquier edad, pero durante la adolescencia asume especial importancia, porque en estas fases la mortalidad probablemente sea mayor (7,8). Individuos asintomáticos con intervalo QTc largo presente en el electrocardiograma y que nunca hubieron presentado sincopa, poseen poco riesgo de presentar sintomatología cardiaca en el futuro. La incidencia de sincopa en este grupo es de aproximadamente un 0,5% por año, y raramente el primer episodio es fatal. Estas generalizaciones son válidas para individuos asintomáticos, con prolongación del intervalo QTc identificado durante la evaluación familiar de personas con SQTL sintomáticas o cuando la prolongación del intervalo QTc es inesperada en un examen de rutina.
Hay un pequeño número de familias con SQTL, que poseen varios episodios de muerte súbita en individuos jóvenes en múltiples generaciones. Familias con elevado riesgo para desarrollar tales episodios pueden estar asociadas con sordera congénita (síndrome de Jervell y Lange-Nielsen) o con intervalo QTc muy largo con onda T de configuración bizarra(8).
Pacientes con SQTL idiopática, que poseen mayor riesgo de muerte súbita, incluyen aquellos que tuvieron miembros de la familia que hubieron muerto repentinamente cuando eran jóvenes y aquellos que ya hubieron presentado episodio de sincopa.
Sindactilia recientemente fue descrita en algunos pacientes con la forma congénita(2).
En un estudio comparativo entre pacientes tratados con terapia antiadrenérgica (b- bloqueadores y simpatectomia) y no tratados o tratados con terapia que no sea antiadrenérgica.
La mortalidad en tres años después de la primera sincopa fue del 6% en el grupo de pacientes tratados con terapia antiadrenérgica, y de el 26% en el grupo de pacientes tratados de otra forma o no tratados. Quince años después de la primera sincopa la mortalidad entre los pacientes tratados fue del 9% y de el 53% en el otro grupo de pacientes (1,10,11).
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ALTERACIONES GENÉTICAS
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La hipótesis de que la SQTL idiopática resulta de la preponderancia del tonos simpático izquierdo, fue alterada por informaciones genéticas obtenidas en diferentes familias con este síndrome. Los genes asociados la este síndrome están localizados en los cromosomas 11 ( LQT1 – SQTL asociada al cromosoma 11), en el cromosoma 7 ( LQT2 – SQTL asociada al cromosoma 7) y en el cromosoma 3 ( LQT3 – SQTL asociada al cromosoma 3). El gen para LQT1 es llamado KVLQT1, y parece estar conectado a los canales de potasio. El gen para LQT3 fue denominado SCN5La, y es un gen conectado a los canales de sodio del corazón (1).
Las tres diferentes mutaciones parecen producir diferentes alteraciones en el electrocardiograma. Diferentes formas de onda T están presentes en pacientes con LQT1, LQT2 y LQT3. Hay tentativas de correlacionar las varias mutaciones y respuestas clínicas a las diferentes intervenciones, sin embargo los resultados deben ser observados con cuidado debido al pequeño número de individuos estudiados. Bloqueador del canal de sodio produce disminución del intervalo QT en pacientes con LQT3; el mismo no ocurrió en pacientes con LQT2 y LQT1. El aumento de la frecuencia cardiaca hace con que haya disminución del intervalo QT en pacientes con LQT3; este efecto fue bien menos evidente en los pacientes con LQT2 y LQT1(1). Por este motivo, probablemente pacientes con LQT3, hayan menor riesgo de presentar sincopa durante el ejercicio físico.
Estos pacientes pueden ser los que menos son protegidos con b- bloqueadores, que producirían baja frecuencia y prevendrían aumento de esta durante el ejercicio. También ha sido posible observar asociación entre tensión física o emocional y sincopa en pacientes con LQT2. Pacientes con LQT3 parecen estar más propensos al riesgo durante lo reposo o durante el sueño (1,6).
Anormalidades en el cromosoma 3 están asociadas con mayor duración del intervalo QTc y atraso en el inicio de la onda T, mientras que alteraciones en el cromosoma 7, resulta en onda T de baja amplitud. Es de este modo que probablemente alteraciones intrínsecas en la repolarización cardiaca, aumenta la pos - despolarización precoz, que prolonga el intervalo QT y produce “ Torsade de Pointes”(1,2).
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TRATAMIENTO
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La mayoría de los episodios de arritmias, que colocan en riesgo la vida del paciente, ocurren debido a un aumento súbito de la actividad simpática, frecuentemente mediados por nervios cardíacos simpáticos izquierdos. Y como esperado, la terapia adrenérgica suministra el mayor grado de protección para estos pacientes (1). Tabla 1.
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TABLA 1: MANOSEO DEL PACIENTE CON SQTL(1):
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la. El tratamiento de elección: b- bloqueadores ( propanolol o nadolol);
b. Si el tratamiento con b- bloqueador fallar o estuviera contra-indicado: simpatectomia torácica izquierda;
c. Evidencia de bradicardia o pausas que inducen arritmias malignas: marcapaso + b- bloqueador;
d. Si los tres tratamientos arriba fallaran (b- bloqueadores + simpatectomia + marcapaso):
1. Implante de desfibrilador cardíaco automático;
2. Intentar tratamiento con bloqueadores de entrada de calcio, pentisomide o la- bloqueadores;
3. En casos excepcionales (elevada frecuencia cardiaca y sincopa, a pesar de b- bloqueadores y simpatectomia torácica izquierda), la simpatectomia torácica derecha debería ser considerada.
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