Conceptos sobre Medicina de la Evidencia




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Medicina de la Evidencia 1

Conceptos sobre Medicina de la Evidencia



El conocimiento científico médico aumenta y se difunde rápidamente lo que plantea el problema de cómo acceder al mismo, cómo interpretarlo y utilizarlo en forma adecuada para poder asumir con rigor la responsabilidad de tomar decisiones o emitir dictámenes, tanto sobre individuos en la práctica clínica cotidiana como la promoción de la salud y la prevención de las enfermedad de la población en general y la gestión de recursos sanitarios y las estrategias necesarias para lograr dichos fines. En nuestro criterio, también es una medicina útil en el sistema judicial, para la labor pericial. El verdadero apelativo de la Medicina de la Evidencia2 es Medicina Basada en la Evidencia Científica (MBEC).
La definición de la misma es variada por ser un concepto relativamente reciente. Farreras-Rozman da una definición básica: “uso sensato de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales, buscando el equilibrio entre el juicio clínico procedente de la experiencia y el conocimiento basado en las pruebas procedentes de la investigación y relativas a las diversas y numerosas opciones tecnológicas disponibles para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de las enfermedades. Es un principio de racionalidad para fundamentar la práctica profesional en los estudios científicos.” Sacket3 la define como “proceso de convertir problemas clínicos en preguntas para buscar información, evaluar la calidad de la evidencia y usarla como guía para una adecuada toma de decisiones”.4 Harrison5 la denomina “medicina factual” o “cientificoestadística” por apoyarse en datos estadísticos científicos sólidos y la considera como la fiel representante del “arte de la medicina” al entiende “como el ejercicio clínico que combina los conocimientos médicos (que incluyen datos científicos), la intuición y el buen juicio en la atención de los pacientes”
Uno de los propósitos de la MBEC es ayudar a establecer la causalidad certera entre una enfermedad y sus causas posibles, en el caso de un paciente concreto. Para esto, son útiles los postulados que Sir Austin Bradford Hill enunció en 1965 (criterios de causalidad):


  1. temporalidad

  2. fuerza de asociación

  3. gradiente biológico

  4. especificidad de la asociación

  5. plausibilidad biológica

  6. coherencia con el conocimiento actual

  7. analogía

  8. demostración experimental


Las utilidades de la MBEC serían:


    • seguridad: en la medida de efectos secundarios o secuelas

    • efectividad o precisión: de las pruebas diagnósticas para asegurar la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y la prevalencia de las mismas, descartando falsos positivos

    • oportunidad: de las indicaciones de determinadas técnicas diagnósticas o terapéuticas

    • necesidad: de los requerimientos de provisión de una técnica o servicio

    • idoneidad: es la medida de la adecuación de los actos médicos

    • equidad: medida de las desigualdades existentes en el uso de técnicas y procedimientos a fin de obtener un equilibrio adecuado para elegir el procedimiento más útil

    • eficiencia: es la medida de la relación costos / beneficios

    • evaluación de los actos médicos


La mejor evidencia científica es “aquella que procede de ensayos clínicos controlados y aleatorizados o de la revisión sistemática y síntesis mediante técnicas metaanalíticas de todos los ensayos disponibles con relación a la eficacia de un determinado procedimiento; y que puede responder de la manera más válida y objetiva a los diversos tipos de cuestiones que se producen en la práctica médica; y que procede a la síntesis y/o integración de los resultados de estudios procedentes de diversas áreas del conocimiento, tanto de la investigación en ciencias de la salud, como de las ciencias sociales, económicas y políticas”.
Este concepto introduce al médico a la obligación de disponer los medios suficientes de información ya sea a través de suscripciones a revistas especializadas o servicios médicos de información que luego nombraremos, a la posesión de los estudios multicéntricos más acreditas y las conclusiones más recientes y válidas de congresos regionales o mundiales, simposios, jornadas, conferencias, etc. La compra de los libros especializados más recientes es otra metodología o la adquisición de textos de actualización médica continua que actualmente están en auge para diversos programas.
Uno de ellos, que nosotros hemos utilizado para este trabajo, es el del PROAMI o Programa de Actualización en Medicina Interna mediante el Sistema de Educación Médica Continua a Distancia. Estos programas traen temas puntuales actualizados en forma ordenada, sintética, concreta sobre formas de diagnósticos, tratamientos, etiopatogenia, biología molecular, ética médica y problemas médicolegales, escritos por los mejores especialistas del país. Otros medios son los cursos regulares o programados, los cursos por vía satelital, los postgrados, etc. Los programas médicos de Internet o por vía informática (disquetes, casetes, CD, etc.) son también válidos y variados.
El problema mayor de la actualización de conocimientos es el acceso a la mejor y última información (siempre la información que se recibe en los centros alejados de las grandes urbes tiene algún tipo de atraso) y el costo de adquisición, el cual, generalmente es muy elevado para los recursos económicos habituales de casi el 85% de los profesionales que ejercen actualmente, sobre todo, en los países no desarrollados o con conflictos económicos de inflación o recesión, entre los cuales se cuenta a Argentina.
Componentes de la MBEC
Son de tres tipos:


  1. metodología de análisis y revisión

  2. búsqueda de información

  3. evaluación de la validez de la información


La metodología de análisis y revisión de la evidencia científica, en sentido amplio, incluye la búsqueda, presentación, clasificación, síntesis e integración del conocimiento y de la información disponible sobre un problema médico específico. Es una metodología:


  • sistemática: pretende acceder a toda la información disponible

  • estructurada: está definida por diferentes etapas o fases

  • explícita: determina los diferentes tipos de diseños que constituyen cada una de las fases


Nosotros hemos modificado de Farreras –Rozman el esquema siguiente:


1ª. Etapa: Identificación de un problema de salud que necesita respuesta
2ª Etapa: Operacionalizar el problema de salud con preguntas de investigación de las cuestiones

planteadas
3ª Etapa: Diseñar una estrategia de búsqueda-análisis-producción de evidencia científica
4ª Etapa: Presentación y clasificación de la evidencia científica; tablas y niveles de evidencia
5ª Etapa: Síntesis de la evidencia científica: metaanálisis
6ª Etapa: Integración de la evidencia científica directa y/o indirecta
7ª Etapa: Recomendaciones para la práctica profesional: guías, estrategias, etc.

La fase de búsqueda de información se realiza en las bases de datos bibliográficos genéricas (libros, revistas, dossier, fascículos, informes de congresos, jornadas y simposios, etc.) y otras bases como Medline, Embase, Healthstar, Cochrane Library y similares y otras que pueden consultarse en Internet. El objetivo de esta fase es hallar estudios ya publicados y diseñados con la finalidad de producir evidencia 6 La estrategia para buscar información, además de leer la bibliografía y base de datos, como consultar la bibliografía ultra actualizada, puede consistir en interconsulta con un colega especialista en el tema u otros profesionales especialistas en cuestiones investigadas, asistencia a cursos de actualización, postgrados, congresos y conferencias, y en todas estas operaciones, apelar a la intuición para localizar y seleccionar lo mejor.
Otro criterio importar es la evaluación de la información. Por ejemplo trabajos publicados en EE.UU. sobre electrocutados con corriente eléctrica del hogar, pueden llegar a conclusiones no válidas en la Argentina. Hay que tener en cuenta que la tecnología de EE.UU. admite corriente hogareña de 110 volts. e instalaciones que garantizan rápidamente el corte de la energía dando baja exposición. No ocurre lo mismo en Argentina donde hay 220 volts. (exactamente el doble) y la precariedad de las instalaciones da exposiciones mayores. Las conclusiones de un estudio tienen validez relativa si los parámetros no son exactamente iguales para el trato de casos similares. La fase de evaluación de la validez de la información es la que sigue a la fase de información y consiste en clasificar la evidencia científica según la calidad del tipo de diseño utilizado (resultados de ensayo controlado y aleatorizado que establece una relación causa-efecto). Considera la necesidad de analizar la calidad de la evidencia que sustenta la información científica, a través de una lectura crítica de la literatura y otras bases de datos. Esta fase es una especie de control de calidad. La última fase es la de metaanálisis es la síntesis de los resultados para responder una misma pregunta de investigación. Es un proceso de contextualización en la práctica habitual, del efecto medido y encontrado que implica la integración de las evidencias científicas directas e indirectas, la medida de efectividad de las intervenciones y otras variables que suponen la eficiencia de las decisiones. La idoneidad y efectividad de una evidencia científica se hace objetiva comparando los resultados obtenidos en una revisión sistemática de la evidencia y los observados en un contexto concreto. Es recomendable revisar la evidencia disponible con relación a las consecuencias éticas, sociales y legales asociadas a una decisión o a una cuestión planteada. En todo el proceso la cuestión está centrada en la salud de un paciente y su evaluación y/o toma de decisiones y esto es la tríada siguiente:
1 – Información recolectada por el 2 – Información de la médico con habilidades semiológicas Evaluación investigación científica tradicionales (examen físico y  y/o ← obtenida por el médico antecedentes y compulsa de estudios) Toma de (bibliografía, estudios

decisiones multicéntricos)




3 – Referencias obtenidas del paciente (anamnesis)

Estudios de evidencias de causalidad y de asociación


  • estudios de intervención: son estudios aleatorizados y controlados, en general prospectivos, y son los que brindan la mayor aproximación a la verdad. Aportan evidencia de causalidad. Juega el factor temporal. Establece relación causa-efecto sobre todo, cuando hay verosimilitud biológica de los hallazgos

  • estudios observacionales: consisten en la comparación de resultados en forma prospectiva o retrospectiva no aleatoria. Aportan evidencias de asociación. Cuando son prospectivos pueden ser estudios de seguimiento de cohortes con los cuales se hace un estudio de largo alcance esperando la aparición de una variable de desenlace. Sirve para la relación causa-efecto. Otro tipo es el estudio de cortes transversales que mide variables predictoras y de desenlace en un mismo y único momento de tiempo. Establece relación de efecto-causa. Acá puede intervenir los factores contundentes que son elementos asociados a la variable predictora y son a la vez causa de la variable de desenlace. Es lo que se denomina asociación efecto-efecto. Siempre que existe un tipo de asociación hay que considerar la fuerza de la asociación y la presencia de un gradiente de dosis- respuestas


Significación estadística
Las diferencias estadísticamente significativas se refiere a los tamaños de las muestras estudiadas que permiten decir con bastante certeza que los hallazgos no pueden ser atribuidos al azar y que si se repite el estudio se volvería a encontrar resultados similares. Para esto hay que calcular la diferencia entre el riesgo de sufrir un evento que tienen los sujetos del grupo control y del grupo de intervención. Es lo que se conoce como reducción absoluta del riesgo (RAR). La relación entre el riesgo de evento entre los individuos expuestos a la condición en estudio, con relación al riesgo del mismo evento en los no expuesto. Esto la reducción relativa del riesgo (RRR). El número necesario de individuos a los que es necesario someter a la intervención para lograr evitar un evento se denomina número necesario a tratar (NNT). La odds ratio o razón de chances o razón de probabilidades expresa la relación entre el chance de exposición a la variable predictora entre los casos y el chance de exposición a esta misma variable en los controles.
Práctica de la MBEC
Son habilidades no incluidas en el entrenamiento tradicional de la práctica de la medicina y que requieren que el médico sea capaz de definir precisamente el problema del paciente sobre el que falta información, con los métodos siguientes:


  • hacer una búsqueda eficiente de la literatura seleccionando los estudios relevantes

  • aplicar las reglas de la lectura crítica de la literatura para determinar su validez

  • usar de la intuición correctamente

  • extraer el mensaje clínico y aplicarlo al problema del paciente


Las dificultades que los médicos que practiquen MBEC consisten en saber superar los problemas de tiempo para dedicarse a la investigación, usar la intuición para saber plantear el problema y orientar la búsqueda de información y la aplicación correcta de la misma. También hay que sortear los problemas de costos, que en Argentina son muy altos. La gran cantidad de oferta de bibliografía médica obliga al médico orientado en la MBEC a seleccionar rigurosa y criteriosamente la mejor literatura existente sobre todo en las áreas donde la investigación tiene evidente calidad y sopesar la validez de la información procedente de las áreas de investigación donde la calidad es relativa y los resultados dispares no permiten alcanzar la certeza necesaria para la MBEC. Para salvar estas dificultades se deben contener todos los medios posibles que van desde la adquisición de la bibliografía de calidad certificada, hasta la concurrencia a cursos de reconocido mérito y el uso de las nuevas herramientas informáticas (disquetes, CD, videos, información satelital, bases de datos tipo Medline y otras nombradas, Internet, etc.
De una u otra forma, el flujo constante de información, de nuevos y más completos ensayos clínicos y la mayor disponibilidad de acceso a recursos informáticos, modificará la forma en que entendemos y practicamos hoy la medicina, en donde el cambio puede ser la única certidumbre. La práctica de la MBEC es muy necesaria hoy en la medicina donde suele reinar más la incertidumbre que la certeza a raíz de los cambios introducidos en las ciencias médicas y la evolución de la epidemiología de muchas enfermedades que se modifican con el estrés y factores ambientales como las cardiovasculopatías, metabolopatías, tumores, patologías respiratorias, etc. Solari,7 uno de los genetistas argentinos más renombrados localmente, recomienda por ejemplo que los médicos no tengan tanto dogmatismos con las cuestiones genéticas, sino que se vuelquen más a los factores ambientales que pueden causar variaciones o mutaciones genéticas adquiridas, las cuales actúan sobre el individuo en que se operaron pero no son transmitidas a la descendencia. El estudio de la biología molecular genética está dando bases distintas de las tradicionalmente conocidas y muchos conceptos genéticos están variando, sobre todo ahora que está próximo a concluirse el conocimiento del genoma humano. Otro tanto ocurre con la biología molecular de muchas células.
Consideraciones generales sobre la MBEC
“Si usted quiere practicar la MBE lo logrará combinando transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda ser, súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo”.8 El acto médico ha sido tradicionalmente un encuentro entre dos interrogantes:


  1. el del paciente: ¿qué tengo?

  2. el del médico: ¿qué tiene?


La formación profesional, interacción con colegas, actualizaciones bibliográficas, extensa práctica o “experiencia clínica” y la aplicación rigurosa y correcta de las técnicas médicas son las armas tradicionales para responder ambas con un diagnóstico acertado. Sin embargo, el problema del diagnóstico correcto, en la práctica cotidiana, se transforma en respuestas parciales (diagnóstico presuntivo, sintomático, etc.), confusos y muy difíciles de implementar. Esto lleva a que en diversas y frecuentes ocasiones se generen diagnósticos opuestos y controvertidos porque cada médico “con su librito” pretende tener el diagnóstico indicado, según su punto de vista. Otras veces, una cuestión difícil plantea dudas y se acude al diagnóstico presuntivo entre signos de interrogación. Se responde a una pregunta con otra pregunta. Los diagnósticos opuestos o diversos configuran el fenómeno de que a las mismas preguntas se contestan con respuestas distintas entre sí. Esto obliga a buscar paradigmas y protocolos aceptables para todos para unificar método, lenguaje y tipificación de enfermedades o afecciones. El primer movimiento en este sentido lo realizó el Dr. Sackett9 quien propone el cambio de paradigmas en la práctica de la medicina.10 Paradigma es “una visión del mundo que comprende los problemas considerados y la evidencia aceptable para resolverlos”. (thomas Kuhn). El viejo paradigma tradicional basado fundamentalmente en la autoridad del médico o “experiencia personal” se basaba a las observaciones clínicas no sistemáticas y al estudio de los mecanismos básicos de la enfermedad. Los nuevos paradigmas le atribuyen más valor a la “experiencia clínica” que a diferencia de la “experiencia personal” no acepta sin cuestionamientos a la información derivada de las observaciones clínicas no sistemáticas, sino que las somete a dudas, cuestionamientos cautelosos. La Medicina Basada en la Evidencia no pretende reemplazar la utilidad de la experiencia médica tradicional; por el contrario, la considera imprescindible para llevar a cabo sus postulados. Pero, debe existir un vínculo entre la evidencia publicada y el paciente concreto. Y este vínculo es el sentido común y la experiencia del médico (estos dos polos serían el arte y la ciencia en el ejercicio de la Medicina). Este vínculo se establece con la base de:


  1. experiencia clínica del médico

  2. aplicación del sentido común

  3. confrontación con estudios multicéntricos

  4. actualización bibliográfica: libros de última publicación, revistas especializadas, dossier, publicación de congresos, simposios, etc.

  5. interconsultas con especialistas médicos reconocidos

  6. comparación de su acto con el que se hubiera considerado lo más correcto en el caso específico (“lo más correcto” surge de la aplicación de todos los otros puntos anteriores)


Con esta base, el médico juzga los métodos y resultado de un ensayo clínico aplicado a un paciente concreto. Es el médico quien conoce los valores y preferencias de sus pacientes y puede decidir acerca de los beneficios y perjuicios. Pero la mera comprensión de los mecanismos básicos de una enfermedad (el cuadro “de libro”) no es una guía suficiente para la práctica clínica11 que se postula en la MBE, la que consiste en “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica y clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes” (Sackett). Las decisiones diagnósticas y terapéuticas deben estar fundadas en información precisa obtenida de los propios pacientes, base de datos con información de una población de pacientes, o bien, información sobre métodos auxiliares de diagnóstico tales como análisis de laboratorio, estudio por imágenes, exploraciones quirúrgicas o endoscópicas y cuidar de no omitir ningún procedimiento necesario y posible de aplicación al paciente concreto. El problema específico determina también, específicamente, la naturaleza y la fuente de la evidencia a ser buscada, aunque no todo problema se logre resolver con una exploración exhaustiva y extensa. Las conclusiones de la búsqueda y apreciación crítica son únicamente válidas cuando se traducen en acciones útiles y eficaces para el paciente.
El Dr. Andrés Alberto Mega, médico psiquiatra, profesor universitario y médico forense de la Justicia nacional asegura que los médicos recién egresados ignoran una cantidad de materias y especialidades humanísticas. “Se supone que deberían ser capacitados mínimamente para saber cómo tratar a un paciente, entender su historia personal, social, cultural y familiar. Pero como muchas cosas en la Argentina, todo es intuitivo y está hecho ‘a los ponchazos’. El déficit es tremendo y quizás símbolo de la sociedad de la que también ellos están desencantados. Lamentablemente aquí no existen, como en los países desarrollados, comités de evaluación de la conducta de los médicos, que analicen la demanda junto con los antecedentes del profesional y emitan su propio dictamen, sin condenarlo ni disculparlo, sino acompañándolo. Sigo diciendo que la médica es la mejor profesión del mundo, más allá de todos los sinsabores. Creo que puede hacerse una mejor medicina, básicamente conociendo mejor la ley y los límites de la profesión. Y escuchando al paciente. Para eso no hacen falta tecnología, resonancias magnéticas, ni estudios genéticos”. A estas palabras nosotros agregamos: es preciso que exista la sensatez y la buena voluntad de hacer las cosas lo mejor posible y lo más cerca de lo correcto.
Según Naylor no debemos olvidar que: “la medicina clínica parece consistir en unas pocas cosas que sabemos, algunas que creemos que sabemos (y que probablemente no sabemos) y un montón de cosas que no sabemos para nada...”.


1 Extraído de Farreras-Rozman, MEDICINA INTERNA: Cáp.:82-85 y de los autores Vázquez, Averbach, Martinelli y Coduras de fasc. IV: 121-140, Cuarto Ciclo de PROAMI

2 nombre abreviado que adoptamos por razones de mejor utilidad

3 David Sacket uno de los fundadores de la MBEC

4 David Sacket – Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine – JAMA, 268:2420-5, 1992

5 Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 17, 16ª edición, McGraw-Hill Interamericana, México, 2007

6 Evidencia directa o primaria: es la que responde a la cuestión concreta que origina dicha revisión. Evidencia indirecta o secundaria es aquella que forma parte de otras bases de datos recogidos para una finalidad diferente a la respuesta de la cuestión que se analiza y que complementan a la evidencia directa en forma secundaria

7 A. J. Solari – GENÉTICA HUMANA, Editorial Médica Panamericana, 2ª edición, Bs. As., 2000

8 Sackett, David L. – CÓMO PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, 1997

9 Sackett, David – “Evidence-based medicine”, JAMA, 268: 2420-2425, 1992

10 Según la Real Academia Española, paradigma es “ejemplo o ejemplar

11 Naylor C.D. – LANCET 1995; 345: 840-842


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