Determinantes de la salud




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títuloDeterminantes de la salud
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Capitulo 2

DETERMINANTES DE LA SALUD

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Introducción
La mezcla matizada de opiniones, definiciones, y percepciones sobre el continuo de salud y enfermedad presentadas en el capitulo anterior illustran algunos de los retos enfretados en el ámbito de la promoción de la salud y prevención de enfermedades debido a la multitud de definiciones aplicadas al mismo tema. Asimismo nos provee una antesala para presentar el concepto de los determinantes de la salud.
Los determinantes de la salud son definidos como los factores, incluyendo la biologia y los comportamientos, al igual que las vias por las cuales el medioambiente y el individuo puede afectar su salud (Krieger, 2001a). Los determinantes de la salud pueden ser clasificados como individuales incluyendo los ingresos y la educación; sociales incluyendo la estructura familiar; y del medioambiente incluyendo la disponibilidad (/availability) de servicios medicos, y el acceso a ellos (Krieger, 2001b). La Organización Mundial de la Salud (OMS) provee un marco teórico muy amplio en torno a los determinantes de salud los cuales incluyen la paz, la vivienda, la educación, el acceso a alimentos y agua limpia, los ingresos, el ecosistema sostenible, los recursos sostenibles, la justicia social y equidad (WHO, 2006).

¿Porqué estudiar los determinantes de la salud? El estudio de los determinantes de salud permite al profesional de salud poner en práctica la construcción y aplicación de indicadores de salud integrales para el análisis de la misma. El estudio también permite trabajar bajo la concepción de un modelo de salud y un contexto teórico y posteriormente establecer planes para el aumento de la cobertura en salud (Macias Gutierrez, y Arrocha Hernández, 1996; Pincus, Esther, DeWalt, y Callahan, 1998). El estudio de los determinantes de salud es imperativo para comprender las oportunidades y limitaciones inherentes a cualquier programa de promoción de la salud y prevención de enfermedades tomando en cuenta que no siempre podremos tener el impacto deseado en nuestros esfuerzos de mejorar la calidad de vida de aquellos con quienes trabajamos.

Modelos de los Determinantes de Salud
El estudio de realidades complejas se facilita mediante representaciones formales llamadas modelos, que a su vez son versiones simplificadas de la realidad, que se realizan para poder acercarnos más a operar la realidad, muchos de ellos son modelos biológicos que no alcanzan a explicar el comportamiento de los determinantes de salud.  Estos modelos fallan en incluir todos los determinantes conocidos de la salud pero desafortunadamente sirven para orientar la formulación de políticas de salud y permitir realizar planes para el fomento de la calidad de vida y bienestar.

A lo largo del tiempo se han desarrollado dos modelos principales para describir los determinantes de la salud.  El primero de ellos, el modelo tradicional o ecológico, tiene tres componentes: el agente, el huésped y el entorno o ambiente (Figura 2-1). Este modelo se originó a finales del siglo XIX, en un momento en que las enfermedades infecciosas eran las principales causas de enfermedad y muerte en los países desarrollados.

Figura 2-1



A lo largo del siglo XX estos países experimentaron (han experimentado )un cambio en el patrón  de las principales causas de muerte. Este cambio coherente con un proceso de transición demográfica, y conocido como transición epidemiológica, consiste en la sustitución de las enfermedades infecciosas por las enfermedades crónicas (Mathers, Sadana, Salomon, Murray, y Lopez, 2001) necesitando asi nuevos modelos para explicar los determinantes de salud. Por ello, pareció razonable adoptar un nuevo modelo, más amplio e integrador, que incorpora de forma más explícita los nuevos determinantes de estas enfermedades.  Este modelo, denominado Lalonde,  que no fue otro que el modelo de Dever aplicado, responde al reporte de su autor canadiense,  y como bien lo menciona  Evans, Barer, y Marmor (1996) se convirtió en uno de los documentos de salud pública más ampliamente difundidos.

Este modelo surge dado que en los Estados Unidos, una nueva agencia dedicada a fomentar la prevención promovió esa temática desde mediados de los setenta, elaborando regularmente desde entonces documentos donde se recogían los avances o  retrocesos en el estado de salud nacional. El hilo común a las diversas “perspectivas de salud” nacionales, era el argumento que posibilitaba mejorar la salud sin aumentar continuamente los presupuestos asistenciales. Esta serie de documentos se conocen como la serie de Healthy People con la más reciente publicada en el 2000 y titulada Healthy People 2010 (USDHHS, 2000).

Lalonde conceptúa la salud como algo más que la simple ausencia de enfermedad tal como lo propone la OMS, y la conceptualiza como el resultado de la interacción de un conjunto de factores que pueden agruparse en cuatro grandes categorías: los estilos de vida, el medio ambiente, el sistema de cuidados de salud y la propia biología humana (condicionada por la herencia genética). Este modelo es representado en la Figura 2-2 abajo. En los siguientes parrafos exploraremos los componentes de cada uno de ellos.

Figura 2-2



Medioambiente
Desde Hipócrates se sabe que el ambiente es un factor importante como determinante de la salud. El rol del medioambiente fue documentado por Mckeown (YEAR), quien, a finales del siglo XVIII, realizó un estudio de los  cambios demográficos en Inglaterra y Gales llegando a la conclusión que del 80 a 90 por ciento de reducción de la mortalidad  por  infecciones no fue por efectos de antibióticos -- con la excepción de la vacuna antivariólica a la que le atribuyó 2 por ciento de reducción de la mortalidad global. Según Mckeown la disminución de la mortalidad respondía a control de agua y los cambios en hábitos reproductivos (Franco, ______).

En síntesis McKeown sugirió que el descenso de la mortalidad de dichos países a lo largo del tiempo se debía fundamentalmente al descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas que se produjo en su mayor parte antes de mediados del siglo XX y, puesto que no existían tratamientos efectivos contra éstas, hasta esa época, el descenso de la mortalidad no pudo deberse a dichos tratamientos. MacKenbach citado por Franco (YEAR) afirma que el sistema sanitario y cambios requeridos por ese -- por ejemplo sistemas de control de aguas negras y pausterización de la leche -- han ejercecido efectos directos e indirectos sobre la evolución de la morbididad y mortalidad.

Factores puntuales que afectan la salud en esta área incluyen contaminación del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural y factores relacionados con la naturaleza en general. Asimismo residuos de la revolución industrial como el óxido de azufre, óxido de nitrógeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, plaguicidas contribuyen desmezuradamente al deterioro de la calidad de vida de las personas.

Biología
Los factores biológicos o endógenos se refieren a los components basicos del organismo humano (SOURCE). Estudios epidemiologicos nos demustran que los patogenos como las bacterias, los virus, protozoos, hongo, artrópodos se encuentran entre los principales contribuyentes al deteriorio de la salud y calidad de vida de las personas. Este conocimiento, en el cual se basa la medicina moderna, nos provee el modelo clasico de agente, vector, y entorno. Este modelo tambien ha dado campo a la separación de cuerpo – mente que rige los sistemas de medicina en el mundo occidental.

Esta por demás decirlo, pero la biología humana está directamente ligada al desarrollo de problemas de salud en las personas. El estudio de la genética, especificamente el HUMAN GENOME PROJECT, nos han demostrado que algunas enfermedades pueden ser hereditarias tales como la diabetes y algunos tipos de cancer. En otros casos heredamos la propensidad para el desarrollo de problemas de salud. Pero la genética no solamente peresenta aspectos negativos en la vida de la persona, es posible heredar factores protectores, tales como la propensidad a niveles bajo de grasa en el cuerpo, lo cual reduce la posibilidad de ciertas enfermedades.

Mientras este conocomiento facilita el desarrollo de intervenciones médicas y el desarrollo de nuevos compuestos quimicos diseñados a mejorar la salud, abre tambien las puertas a la posibilidad de abusos y discriminación.

Servicios de Salud
Estos se refieren al cantidad, calidad y oportunidad de recursos disponibles en el área de salud incluyendo el número de médicos disponibles por cada 1,000 habitantes, la distancia que se debe viajar para llegar a centros de atención medica, y acceso a tecnología de alto nivel. Se considera que la expectativa de vida ha aumentado en un promedio de 30 años desde principios del siglo 20, los estudios estiman que unos cinco años de ese incremento son el resultado directo de mejoramientos en los servicios de salud.

Factores que afectan la calidad de vida entorno a los servicios de salud incluyen políticas de salud y la manera de aplicarlas por ejemplo acceso y cobertura para personas desplazadas por conflictos bélicos. Asimismo, la asimetría en la distribución de profesionales de salud, la mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria, y la falta de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico, la falta de comprensión por parte del usuario, de lo prescrito por el personal de salud en el momento de atención, contribuyen al deterioro de la calidad de vida de las personas.

El trabajo en salud que realiza la OMS ha conseguido cambios positivos y aumentar la cobertura en salud, lo que se refleja en el documento realizado por esta organización “Indicadores Básicos de la situación de la salud 2006.” En Colombia, por ejemplo, se están realizando esfuerzos por conseguir la defensa de la salud y por ende incidir en transformar sus políticas y aumentar la cobertura y mejorar positivamente los determinantes de la salud basados en una redistribucion más equitativa de los servicios de salud a todas las áreas y poblaciones del país.

Al realizar una mirada global a las distintas áreas de salud pública y sus indicadores, podemos ver que hace falta mucho trabajo sobre los mismos, ya que se ha hecho más énfasis en algunas áreas más que otras, lo cual trae como consecuencia inequidades en salud. (ESTE COMENTARIO PODRÍA SER IMPORTANTE SE LO ESCUCHE A UN REPRESENTANTE DE LA OMS EN EL EVENTO DE SALUD PUBLICA QUE SE REALIZO AQUÍ EL AÑO PASADO PERO NO TENGO LA MEMORIA DONDE DIGA ESO)

Estilos de Vida
Los estilos de vida se refieren a los patrones de comportamientos que las personas adoptan en su vida cotidiana. Los estudios nos demuestran que los estilos de vida contribuyen en manera desproporcionada a la morbilidad(y no mobilidad) y mortalidad de las personas (Brunner, y Marmot, 1999; Mathers, Sadana, Saolomon, Murray, Lopez, 2001; Marmot, Siegrist,(revisar si se escribe asi por la web)Theorell, y Feeney, 1999). Cambios resultantes de la sociedad moderna paracen estar en desacuerdo con los sistemas biológicos del cuerpo humano. En esta área cabe destacar el incremento de peso corporal que se observa en casi todas las sociedades del mundo el cual está directamente relacionado con la falta de actividad fisica facilitada por la tecnología y el transporte moderno.

Otros factores relacionados con los estilos de vida incluyen el consumo de drogas institucionalizadas tales como el tabaco y el alcohol y las no institucionalizadas tales como la cocaina. Asimismo factores psicosociales y socioculturales (dependencias, manipulación, mendicidad, explotación sexual, violencia, promiscuidad sexual, estrés, competitividad); consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal; consumo excesivo de hidratos de carbono; conducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad); y hábitos reproductivos insanos contribuyen al deterioro de la calidad de vida.

Modificación del Modelo de Determinantes de la Salud
El modelo de determinates de la salud presentado anteriormente es el más aceptado a nivel internacional. El Departmento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos como parte de su iniciativa de Healthy People 2010 ha expandido el modelo (ver Figura 2-3) para mostrar la interdependencia entre cada uno de estos factores teniendo en cuenta el individuo como el enfoque de la calidad de vida. El aporte mas importante de este modelo es la incorporacion explicita de las politicas de salud al igual que el ambiente social y su impacto en la salud de las personas.

Figura 2-3



Cualquiera que sea el enfoque escogido para abordar los determinantes de la salud deberá aproximar la teoría y la práctica tratando siempre de guardar un equilibrio. Al pasar el tiempo son muchos los esfuerzos que se han dado y discutido para abordar la temática y también distintos los enfoques utilizados.

Bibeau (YEAR) afirma que cuando se habla de determinantes de salud debemos basarnos en una teoría de lo social que enmarque nuestra reflexión. Noamar (YEAR) muestra como la producción social es un proceso del modo de producción y formación social de un lado y  las clases sociales de otro, afirma que todo ello contribuye a definir el perfil epidemiológico, con un sistema de valores y contravalores, salutogénicos y/o patogénicos.

El modelo modificado de los determinantes de la salud presenta las bases concretas para el modelo de bienestar integral el cual representa un continuo multidimensional el cual incluye en su aspecto físico la enfermedad en un extremo y el bienestar en el otro. Pero mas alla del aspecto físico de la salud, este continuo permite una perspectiva sobre la relación dinámica de las complejas interacciones que se dan en la convivencia social; el aspecto espiritual, el aspecto intelectual, el aspecto fisico, y el aspecto mental y permite la valoración de estas premisas en la vida de las personas.

Este modelo sin embargo tropieza con uno de los elementos del entorno social que opera al nivel del impacto, formas y alcance de los llamados determinantes sociales (Evans, Barrer, Alvarez Darlet-Diaz, 2001; Lantz, House, Lepkowski, Williams, Mero, y Chen, 2001; Lynch and Kaplan, 2000). En otras palabras, el modelo del bienestar integral no explica el impacto del medioambiente ni las politicas de salud sobre el individuo. Por ejemplo, el impacto en la salud de un no fumador que decide asistir a una discoteca donde se permiten esas actividades.

Determinantes de la Salud Aplicados

Implementar los determinantes de la salud implica el trabajo sobre programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades lo cual implica una concienciación, y trabajo constante desde el individuo lo que debe trascender necesariamente a su núcleo familiar y a la sociedad a la cual pertenece. El trabajo con los determinantes debe estar articulado con mecanismos de acciones conjuntas entre la comunidad, la academia y el sector servicio que  permitan concebir planes integrales, utilizando estrategias definidas para conseguir el bienestar de la población.

Entre algunas acciones se destacan la construcción de espacios de diálogo entre la academia, comunidad y sector servicio (Figura 2-4) en pro de la salud de las personas que afecten positivamente el conjunto de factores que de  manera directa o indirecta influye sobre los determinantes de la salud. Entre algunas acciones podemos mencionar los talleres en defensa de la salud realizados a nivel nacional e internacional. Este modelo es esencial en el sentido que trabaja con cada uno de sus componentes por separado puede tener resultados positivos pero no perdurables. La combinación de tres entidades sociales con un interés mutuo en mejorar la calidad de vida es esencial ya que cada uno de estos componentes contribuye al mejoramiento de los sistemas de vida dentro de su propia esfera de influencia.

La academia tiene como su función la formación academica de las personas y contribuye al avance cientifico atraves de la investigación. La aplicación immediata de los conocimientos adquiridos atraves de la investigación es esencial para mejorar la calidad de vida de las personas. La academia también inyecta estos conocimientos en la vida de las personas ayudándoles así a modificar sus estilos de vida. Finalmente, la academia contribuye con la evaluación de programas para medir su efectividad y le da un valor importante a las lecciones aprendidas .(aquí puedes citar el libro del proyecto Uni donde se cuentan experiencias y lecciones aprendidas, esto a manera de ejemplo, ademas que esta metodología que manejo el libro del proyecto uni que tienes tambien esta en paises de América latina donde tiene accion estos tipos de proyecto uni como brazil, nicaragua, y no me acuerdo cuales otros, o sea que seria un buen ejemplo)

La comunidad es un eje esencial en este modelo. La comunidad nos presenta los cuadros patológicos a cambiar, pero tambien representa una oportunidad de desarrollar capacidades intrinsicas que les permite mejorar su calidad de vida. En este modelo la comunidad es un participante activo que require recursos para mejorar su cuadro patológico, pero también aporta conocimiento, lideres, y facilidades para mejorar.

Los servicios de salud, guiados por politicas positivas, dinámicas y sostenibles, independientemente (quitar que cambian ) de las administraciones de gobierno, proveen el eje de servicios necesarios para mejorar la calidad de vida de las personas. Los servicios de salud nos presentan oportunidades como aplicadores del conocimiento biologico básico y también nos permiten desarrollar capacidades entre las comunidades que servimos. El personal médico(es el personal médico o el personal de salud?) continua siendo una de las mayores y mas respetadas fuentes de información sobre la salud asi que ellos representan una oportunidad unica para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.

Figura 2-4



NOTA: YO CREO QUE PODEMOS EXPANDER ESTA SECCION, PERO LUZ MA, TU SABES MAS SOBRE EL TEMA QUE YO.(aquí es clave mirar el libro del proyecto Uni que tienes para expander en términos de ejemplificar las experiencias descritas)

El estudio Comportamientos de Salud
Los autores de este libro serían derilictos en su función como educadores y profesionales de la salud si fallaran en mencionar la perspectiva de análisis la cual hace referencia a lo cultural o comportamental, explicado por el modelo de comportamientos de salud. Este abordaje se destaca entre los más claves debido a su aplicación directa a los estilos de vida que tanto afectan la salud de las personas (Bandura, 1969).

Los comportamientos de salud han sido definidos por Kasl y Cobb (1966) como las acciones tomadas por individuos sanos para mantener su estado de salud o bien, mantener en alto su bienestar integral. Belloc and Breslow (1972) proveen ejemplos como aquellos descritos en el capitulo uno de este libro, es decir, dormir, comer bien, y mantenerse fisicamente activo, como actividades que nos permiten mantener nuestro bienestar integral. Finalmente, Alonso (1993) define los comportamientos de salud como las actividades preventivas que tomamos para evitar la enfermedad (notece la aplicación dual de la salud).

La aplicación práctica de los estudios de los comportamientos de la salud están predicados en los esfuerzos diseñados a modificar el comportamineto de las personas. Es importante destacar que el proceso de modificación de comportamientos es un proceso y no una lista exahustiva de métodos o trucos para que las personas cambien sus patrones de comportamiento, de otra parte un proceso que amerita su comienzo desde edades tempranas.

La modificación de comportamientos de salud está basada en el analisis, la alteración y la evaluación de los comportamientos tomando en cuenta la habilidades de las personas, su medioambiente y los recursos con que cuenta para relacionarse con el mismo. La modificación de comportamientos en salud está basado en la teorias de Skinner (1951, 1953, 1974) o sea comportamiento observable y requieren un análisis integral de los comportamientos observables al igual que las causas que llevan a dicho comportamiento. Por ejemplo en una persona que se embriaga con frecuencia se tomaría en cuenta sus amigos, los días de la semana cuando se emboracha, y el lugar donde lo hace. La intervención para cambiar estos patrones estaría basada en modificar los factores como frecuencia de las visitas a los bares o cantinas. Este enfoque se basa en una premisa básica que indica que las personas podemos cambiar nuestros patrones de comportamiento y aprender nuevas cosas.

La modificación de patrones de comportamiento requieren no sólo la habilidad de cambio sino también estar listo para el cambio basado en una consecuencia real o percibida. Esto requiere que la persona tome en cuenta sus factores predisponentes, sus factores facilitadores, y sus factores de refuerzo (ver Figura 2-5). En los siguientes párrafos nos definiremos cada uno de estos factores.

Figura 2-5



Factores Predisponentes
Estos factores son aquellos que proveen la bases para cualquier tipo de cambio. Estos incluyen el conocimiento sobre la materia incluyendo la habilidad de aprender, asimilar, y aplicar información nueva o contradictoria a lo que ya se sabe. Las actitudes presentadas por la persona frente a temas de la salud. Actitudes positivas tienden a facilitar un cambio que perdura. Las creencias, valores, y percepciones son factores indispensables que facilitan cambios en los comportamientos ya que proveen las bases para que la persona modifique sus patrones de comportamiento.

Factores Facilitadores
Se refieren aquellos que facilitaran el proceso de cambio. Entre ellos se destacan la habilidad fisicas de las personas para hacer el cambio requerido. Seria contraproducente enviar a una persona consignada a una silla de ruedas a correr cinco kilometros diarios para perder peso. Asimismo, los factores facilitadores requieren aceso a facilidades que faciliten el cambio. La reducción en el uso de cigarrillo es más fácil cuando la persona trabaja en un medio ambiente que prohibe el uso de dicho producto. Finalmente, la persona debe tener la capacidad mental para poder asimilar la información, procesarla, e implementala.

Factores de resfuerzo
El cambio que perdura en los comportamientos de salud de la persona son aquellos que no tan sólo producen un resultado positivo en sistemas de salud por ejemplo una reducción de riesgo para un ataque cardíaco, pero que son percatados por otros. Un resfuerzo muy importante para el cambio de comportamiento son la felicitaciones recibidas de amigos y amistades. El escuchar “que bien te ves, cuantas libras has perdido?” tiene un impacto mayor que escuchar “Sr. Pérez, ha reducido por 10% la probabilidad de tener una miocardia.” El sentido de logro experimentado por la persona después de un proceso largo y complicado también facilita el cambio que perdura.

Conclusión
Los modelos clásicos sobre los determinantes de la salud sirven para explicar la relación simbiótica entre varios elementos esenciales que afectan la calidad de vida de las personas. Sin embargo, estos modelos fallan en tomar en cuenta factores adicionales, tales como las politicas de salud, y su impacto en la vida de las personas. Aunque es claro que los determinantes de la salud presentan varios retos, especialmente aquellos que no son modificables, estos tambien presentan muchas oportunidades para el mejoro de la calidad de vida de las personas.

Uno de los factores modificables en los determinantes de salud son los estilos de vida de la persona especialmete actividades que ponen en riesgo su bienestar integral. Programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades buscan reducir el efecto negativo de comportamientos en la salud de la persona mientras facilitan el desarrollo de nuevos patrones de comportamiento que ejercen un efecto positivo en su salud, los mismos deben ser trabajados lo más objetivamente identificando y priorizando los comportamientos modificables..

Finalmente, este capitulo promueve las acciones que se vienen realizando en distintos espacios e instituciones de salud sobre la integración de un modelo cooperativo entre la academia, la comunidad, y los servicios de salud para modificar los determinantes de la salud. La cooperación explicita y completa entre estas tres entidades resultará en un mejor estilo de vida para todos.

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Chapter 2: Determinantes de la Salud: Perez, Pinzon-Perez, y Alonso

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