Programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud-Pamec CODIGO: PG-GAUPS-01 VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 
INTRODUCCIÓN
La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es uno de los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, y se define como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC – es la forma a través de la cual la institución implementa este componente.
Este programa busca apoyar y conducir a los funcionarios en el mejoramiento de los procesos que soportan el acceso, la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad, de manera que garanticemos una atención con calidad, minimizando el riesgo de sufrir un evento adverso en la atención de la salud.
El seguimiento que realizaremos nos permitirá evidenciar el compromiso que cada uno de nuestros profesionales de la salud tiene con la calidad de atención a nuestros usuarios.
Con el advenimiento del S.G.S.S.S iniciado a través de la ley 100 de 1993, particularmente para el sector salud se incorporan objetivos claros basados en los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación., que son:
1. Garantizar la salud a quienes lo soliciten y que de una u otra manera se encuentren afiliados al sistema.
2. Garantizar la prestación de los servicios en los términos de la presente ley.
Ante la necesidad de medir el impacto de las acciones de las IPS y buscando una atención con calidad que satisfaga las necesidades de la población Colombiana el Ministerio de Salud diseña herramientas de evaluación, control y seguimiento y crea estándares básicos de obligatorio cumplimiento.
Dando cumplimiento a la normatividad, LA FUNDACION SANTANDEREANA DE DIABETES Y OBESIDAD-FUSANDE se propone establecer el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, buscando desarrollar procesos de auditoria que logren apoyar y conducir a los funcionarios en el mejoramiento de los procesos que soporten el acceso, la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad, de manera que garanticemos una atención con calidad, minimizando el riesgo de sufrir un evento adverso en la atención de la salud.
El componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que desarrollaremos en el laboratorio será ejecutado a través de un modelo que involucra:
a) Los procesos definidos como prioritarios.
b) La comparación de la Calidad Observada y la Calidad Esperada.
c) La propuesta y/o adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.
d) El ciclo de mejoramiento continuo.
RUMBO CORPORATIVO
MISION
Somos una institución prestadora de servicios de salud, especializada en el manejo de la diabetes, la obesidad y el riesgo cardiovascular, que trabaja con profesionales humanizados, en permanente actualización y dispuestos a dar lo mejor de su desempeño en la atención a la población Colombiana.
VISION
Alcanzar en la comunidad Colombiana, el posicionamiento como institución líder en el manejo asertivo de la diabetes, la obesidad y el riesgo cardiovascular.
POLITICAS INSTITUCIONALES
Fortalecimiento de la operación interna mediante la optimización de la eficiencia y la productividad de sus procesos.
Generar y afianzar la formación aprendizaje Y crecimiento mediante la potenciación del conocimiento y el desarrollo del talento humano.
Agregar valor en todos los procesos, Actividades y tareas minimizando costos Y optimizando la rentabilidad.
VALORES CORPORATIVOS
Calidez Humana
Compañerismo
Compromiso
Confianza
Entrega
Responsabilidad
POLITICAS DE CALIDAD
Prestamos servicios ambulatorios para personas con enfermedades cardiometabólicas, a través de profesionales especializados y comprometidos con su bienestar; contamos con adecuados recursos físicos, científicos y tecnológicos; ofreciendo servicios de alta calidad y oportunos; aumentamos la excelencia empresarial por medio del mejoramiento continuo.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Planear, ejecutar y evaluar las acciones del componente de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud del sistema de Garantía de la Calidad, determinando fortalezas y oportunidades de mejoramiento, fijando y supervisando el cumplimiento de metas establecidas por la Empresa a través del establecimiento de procesos medibles que definan la calidad esperada.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Implementar una cultura de la Calidad, con la adquisición de nuevos comportamientos el cual garantice compromiso, desarrollo personal y atención de Calidad para nuestros usuarios, y prepara el terreno para la aplicación de cualquier herramienta gerencial.
Presentar recomendaciones concretas para el mejoramiento continuo de los servicios de salud con el objetivo de alcanzar estándares superiores mediante la aplicación del nuevo sistema único de habilitación, acreditación, auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sistema de información para la calidad.
Generar las herramientas necesarias para la medición y control permanente de los procesos de Auditoria, con énfasis en los procesos de AUTOGESTION y AUTOCONTROL, mediante la implementación de los manuales e instrumentos requeridos.
ALCANCE
El programa se aplicara a todos los procesos establecidos dentro de la Institución, dando inicio con los procesos prioritarios de la FUNDACION en su función de administración del servicio de salud para sus usuarios, mejorar de manera constante los resultados en la salud evitando costos de no calidad.
METODOLOGIA
CICLO PHVA
El denominado ciclo P.H.V.A es el proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. Consiste en una serie de pasos estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar los cuales se describiremos a continuación:
ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO
PRIMER PASO: AUTOEVALUACIÓN
El primer paso para que se pueda establecer que se puede mejorar es realizar una auto evaluación, es decir un diagnostico básico para identificar problemas o fallas de calidad que afectan los resultados, e identificar los aspectos que en función del concepto de monitoreo de la calidad, tienen importancia para la IPS. Para este fin se consultan diversas fuentes como son las directrices de la alta dirección, los informes de gerencia, las entrevistas o las encuestas a los usuarios, solicitudes de mejoramiento.
NOMBRE DEL PROCESO
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OPORTUNIDAD DE MEJORAMIENTO
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EFECTOS
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FORTALEZA
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SOPORTES
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Laboratorio Clínico, Fase Pre- Analítica
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Entregarle al usuario las instrucciones por escrito antes de la toma de exámenes
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Mala toma de exámenes
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Material bibliográfico disponible.
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Procedimiento documentado.
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Laboratorio Clínico, Fase Pre- Analítica
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No existe documentación sobre el protocolo sobre remisión y envió de muestras.
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Falta de planeación en la implementación de nuevos documentos.
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Compromiso de la Gerencia con el mejoramiento contínuo de la Institución. Personal profesional comprometido con la institución.
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Protocolos Documentados
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Mejoramiento Continuo
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Medición y análisis de indicadores
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Falta de datos para la toma de decisiones.
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Ficha técnica
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Formato de indicadores
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Direccionamiento Estratégico
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Renovación de rumbo corporativo
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Reemplazo de metas y nuevos procedimientos
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Conocimiento de la normatividad vigente por parte de los profesionales.
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Planeación estratégica
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LABORATORIO CLINICO, Fase Post-Analítica
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Diseño de formato para la entrega de resultados prometidos para un día especifico.
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Insatisfacción de usuarios
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Profesionales idóneos en la ejecución de exámenes y en asumir sus responsabilidades frente al usuario.
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Formato de sugerencias y reclamos.
Formato sobre entrega de resultados.
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Mejoramiento Continuo
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Implementación de protocolos y procedimientos para todas las áreas técnicas.
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Incumplimiento de estándares de habilitación
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Conocimiento de la normatividad vigente por parte de los profesionales.
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Procedimiento documentado.
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Mejoramiento Continuo
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Garantizar que el plan de mejoramiento de la calidad se cumpla en toda la institución a través de la realización de auditorías internas.
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Incumplimiento de estándares de habilitación
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Profesionales con formación como auditores internos.
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Procedimiento documentado y actualizado.
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SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES
El inventario de los procesos objeto de mejoramiento puede resultar extenso, al igual que el listado de las oportunidades de mejoramiento que pertenecen a cada uno de ellos, por lo cual se recomienda realizar un ejercicio de priorización que será una matriz de priorización.
Se utilizara una escala de valoración de 1 a 10 donde 1 será ningún impacto y 10 el mayor impacto.
Gráfica 1. Matriz de Priorización
PROCESO - ESTANDAR
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A
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B
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C
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D
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TOTAL
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FASE PREANALITICA: Entregarle al usuario las instrucciones por escrito antes de la toma de exámenes. No existe documentación sobre el protocolo sobre remisión y envió de muestras.
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10
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8
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10
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10
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38
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FASE POST-ANALITICA: Diseño de formato para la entrega de resultados prometidos para un día específico.
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10
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8
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9
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10
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37
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DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO: Renovación de rumbo corporativo
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10
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10
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9
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10
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39
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MEJORAMIENTO CONTINUO: Medición y análisis de indicadores. Implementación de protocolos y procedimientos para todas las áreas técnicas. Garantizar que el plan de mejoramiento de la calidad se cumpla en toda la institución a través de la realización de auditorías internas.
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10
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10
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8
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10
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38
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FACTORES CLAVES DE ÉXITO:
A = Impacto en el usuario
B = Impacto al cliente interno
C = Impacto financiero
D = Importancia dentro del sistema de gestión de la calidad
Después de construir la anterior matriz de priorización se llegó a la conclusión de que los procesos a auditar serán los que estén por encima de 37 puntos (color azul)
TERCER PASO: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma como se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías, estándares establecidos, estándares del Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, los que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados.
CUARTO PASO: PLAN DE MEJORAMIENTO
El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de los problemas identificados siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en los procesos auditados, en él se establecen las acciones de mejora a emprender utilizando la matriz de en la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de éste (QUÉ) generando responsabilidades en cuanto a personas (QUIÉN), tiempo (CUÁNDO), espacio (DÓNDE) y forma (CÓMO) para desarrollarlas, además, describe el por qué debe realizarse dicha actividad y cómo debe ejecutarse para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha.
Formato de acciones correctivas y preventivas
1. Fecha de Levantamiento: ____________ 2. Responsable: _____________
3. Descripción de la Falla - No Conformidad
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Identificación de causas
Porque?
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Porque?
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Porque?
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Porque?
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Porque?
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5. Causa Raíz: __________________________________________
6. Acción a Tomar: PREVENTIVA ____ CORRECTIVA ____
ACCIÓN
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RESPONSABLE
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FECHA DE IMPLEMENTACIÓN
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7. Seguimiento a la eficacia: ____________________________________
FECHA DE SEGUIMIENTO
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RESULTADOS
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8. Firma Responsable por el Seguimiento: __________________________
QUINTO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
El propósito será apoyar el desarrollo de los ciclos que retroalimentan el aprendizaje organizacional, en esa función de la institución de auto-regulación y de auto-organización, una vez se han logrado los resultados esperados y es requerido estandarizar los procesos prioritarios. Se busca facilitar y generalizar herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener un entendimiento compartido
Divulgación de procesos
Para la divulgación de los procesos definidos para la IPS emite un Comunicado Interno debidamente oficializado, el cual se publica en la cartelera del Laboratorio Siglo XXI, en este sitio es donde aparecen las últimas versiones de todos y cada uno de los procesos de la IPS y además se refuerza con reuniones periódicas.
Talleres de Capacitación:
Basados en una metodología participativa de resolución de problemas y enfocados de acuerdo con el área de trabajo y habilidades a reforzar.
El proceso de educación continuada se ha constituido en el Laboratorio Siglo XXI como una herramienta muy valiosa puesto que permite poner al alcance de nuestros profesionales información científica actualizada, basada en la mejor evidencia disponible ajustada a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud.
SEXTO PASO: SEGUIMIENTO A TRAVÉS DE LOS COMITÉS
Los comités son equipos inter-funcionales que tienen una responsabilidad directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y establezcan acciones para garantizarla y difundirla a todos los trabajadores de las áreas pertinentes.
Periodicidad:
Estos comités deberán reunirse por lo menos una vez al mes, con base en un cronograma establecido para todo el año y que especifique el día del mes en el cual se hará la reunión de cada comité.
Estructura Del Programa De Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad (Pamec)
Con el fin de planear, aplicar y verificar las actividades del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) en FUNDACION SANTANDEREANA DE DIABETES Y OBESIDAD (FUSANDE) se establecen cinco entes responsables que son:
Líder del PAMEC.
Grupo de Planeación del PAMEC
Equipos de Autoevaluación.
Grupo de Calidad de la Prestación.
INTEGRANTES
Líder del PAMEC: Director científico
Grupo de Planeación del PAMEC: Director científico, Educadora en diabetes, Bacterióloga, Psicóloga, Directora administrativa y Directora de Calidad.
Equipos de Autoevaluación: Estarán integrados por colaboradores de los diferentes subprocesos involucrados en los grupos de estándares de Acreditación.
Comité de Calidad de la Prestación: Líder del PAMEC, Directora administrativa, Director científico y Directora de Calidad. En caso que sea requerido otro integrante este será convocado.
FUNCIONES
Las siguientes son las funciones asignadas a cada uno de los entes responsables de la implementación, desarrollo y seguimiento del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC).
Líder del PAMEC
Se designó al Director Científico, como el representante frente al Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, con la responsabilidad y autoridad para:
Asegurar que se promueva la toma de conciencia frente a los requisitos del cliente en todos los niveles de la Organización que intervienen en la prestación de servicios de salud.
Asegurar que se establezcan, implementen y mantengan los procesos gerenciales, administrativos y operativos necesarios para el desarrollo del PAMEC.
Interactuar con entes externos sobre asuntos relacionados con el PAMEC.
Es el responsable de asegurar que los equipos de autoevaluación reciban el apoyo necesario para trabajar efectiva y eficientemente.
Asegurar la disponibilidad de los recursos requeridos para la implementación y continuidad del PAMEC.
Asegurar la implementación del PAMEC en la prestación.
6.6.6 Grupo de Planeación de PAMEC:
Es el responsable de la organización e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad.
Establecer el cronograma de actividades de la ruta crítica.
Crear las herramientas de trabajo para cada uno de los pasos de la ruta crítica.
Realizar las actividades de divulgación de las actividades del PAMEC.
Evaluar las necesidades de capacitación de cada grupo.
Monitorear el funcionamiento de los equipos.
Revisar periódicamente y mantener actualizado el documento del PAMEC de acuerdo con los ajustes que se efectúen durante su implementación.
Canalizar las sugerencias o cambios para la actualización del PAMEC.
Mejorar los instrumentos de medición con base en el aprendizaje derivado de su aplicación.
Difundir el PAMEC para asegurar su conocimiento y comprensión por parte de todos los funcionarios involucrados en la prestación de servicios de salud.
6.6.7 Equipos de Autoevaluación:
Ejecutar el primer paso de la ruta crítica, la Autoevaluación
Trabajar en equipo, como factor crítico de éxito, para lograr un diagnóstico organizacional lo más asertivo posible.
Asistir a las reuniones en forma puntal.
Participar activamente en la identificación de oportunidades de mejoramiento.
Realizar la priorización de oportunidades de mejora.
6.6.8 Comité de Calidad de la Prestación:
Revisar periódicamente el avance del PAMEC a partir del seguimiento del cronograma establecido.
Apoyar en la divulgación de los resultados de la ejecución de cada una de las actividades contempladas en los primeros tres pasos de la ruta crítica del PAMEC
Proponer indicadores y estándares de calidad esperada.
Seguimiento al desarrollo de las actividades contempladas en la implementación del Programa en la IPS (FUSANDE), conforme al cronograma.
Proponer ajustes en los cronogramas de implementación de la IPS (FUSANDE), según necesidad.
Divulgar a todos los involucrados en el desarrollo del Programa de todas las determinaciones tomadas tanto por el Comité Directivo, como dentro del propio Comité de Calidad de la Prestación.
Efectuar el seguimiento a los planes de mejora generados en respuesta a los hallazgos de las distintas auditorias desarrolladas.
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Nuestra organización ha definido unos estándares de calidad determinados por múltiples instrumentos como parámetros en los modelos de atención, resultado de promedios históricos de tiempos de atención, expectativos del usuario y comportamiento del entorno según encuestas de expectativas y satisfacción de los usuarios.
La IPS busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga un mayor beneficio, estos parámetros complementan y brindan continuidad a las políticas de calidad en desarrollo de la institución.
Los estándares de calidad definidos actualmente son:
Identifican los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a través de la organización. Ver detalle “macroproceso”.
Determinan la secuencia e interacción de estos procesos mediante los detalles documentados en la caracterización de procesos.
Determinan los criterios y métodos necesarios para asegurar que tanto la operación como el control de estos procesos son eficaces mediante los documentos relacionados en este manual y en el listado maestro de documentos del sistema de gestión de la calidad.
Asegura la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos. Actividad descrita en la caracterización de procesos.
Miden y realizan seguimiento a estos procesos descrita en la caracterización de los procesos.
Implementan las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos mediante la aplicación de las acciones correctivas y preventivas.
INDICADORES
Según el glosario de términos de la OPS, un indicador es una Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría.
EVENTOS ADVERSOS:
Este protocolo se aplica a la notificación, vigilancia y reporte de todo evento adverso ocurrido dentro de la fundación, desde su ocurrencia hasta la entrega de información a los pacientes y análisis. Este documento excluye la prevención de estos.
CONSULTA EXTERNA
(Medicina General, especializada y promoción y prevención)
Accidente común dentro de las instalaciones del consultorio (caída de la camilla).
Errores en el tipo y nivel de retroalimentación de la fundación hacia los usuarios, respecto de Sus condiciones de salud y posibles complicaciones.
Fallas atribuibles a tiempos de espera prolongados en gestantes, menores de cinco años. en el área de consulta externa.
Demora en el tratamiento, evaluación de causas de falta de realización de laboratorios.
Exámenes médicos en correlación clínico-diagnostica.
Caída desde su propia altura intrainstitucional.
Complicaciones atribuibles a la falta de disponibilidad de insumos o medicamentos.
Demora en suministro de insumos o medicamentos por trámites administrativos.
Cancelación de consulta o actividades sin información previa al usuario.
TOMA DE MUESTRAS.
Flebitis en sitios de venopunción.
Suministro de cargas de glucosa inadecuada
Suministro de cargas de glucosa vencida
Muestras coaguladas
Muestras hemolizadas
Muestras insuficientes
Muestras recolectadas en tubo inadecuado
Falta de recursos para la toma de las muestras
Muestras mal identificadas
Perdida de la muestra por mala manipulación
Repetición de muestras inadecuadas.
Muestra no enviada al laboratorio.
OTROS
Pérdida de elementos de los usuarios y cadena de custodia.
Servicio negado por inadecuado proceso de validación de datos.
Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a tiempos de espera prolongados.
Reacciones por medicamentos vencidos.
Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias equívocas o erróneas antes de ser referidos al punto definitivo de atención.
Notorias colas o congestión de pacientes y/o acompañantes en las recepciones.
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REALIZADO POR:
COORDINADORA LABORATORIO CLÌNICO
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REVISADO POR:
BLC ESPECIALIASTA EN CALIDAD
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APROBADO POR:
DIRECTOR EJECUTIVO
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FECHA DE APROBACIÒN
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