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FORMULARIO
PREVENCIÓN LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO
INTRODUCCIÓN E INSTRUCCIONES
Formulario _______


Introducción e instrucciones


Empresas Públicas de Medellín E.S.P., en su calidad de sujeto responsable de contar con un sistema de gestión de riesgos Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, en adelante LA/FT, ha dispuesto el presente formulario para quienes deseen vincularse con ella, en coherencia con sus actuales Políticas de Gestión Integral de Riesgos y de Responsabilidad Social Empresarial.
El presente formato debe ser entregado con la propuesta y ser diligenciado totalmente.
Tenga en cuenta que:

  1. Es posible que alguna información no aplique, en cuyo caso así se deberá expresar.

  2. En el caso de personas jurídicas, el formato debe ser rubricado por el Representante Legal.

  3. En el caso de empresas que no cuenten con un Certificado de Existencia y Representación Legal, anexar el documento equivalente, fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal y copia del RUT de la empresa.

  4. Para el caso de las personas naturales, el formato debe ser rubricado por el proponente (persona natural) adjuntando fotocopia de su cédula de ciudadanía.

  5. Diligenciar los siguientes datos:


N° de PC: __________________ Valor en $: ____________________ SMMLV:_____________




Información básica de la Empresa o Persona Natural

Nombre, razón o denominación social:

Identificación:

Fecha de Expedición*:

Dirección:

Ciudad:

Teléfono:

Celular:

e-mail 1:

e-mail 2:

* Para persona Natural



Información del Representante Legal




Principal

Suplente

Nombres:







Apellidos:







Identificación:







Fecha de Expedición:







Teléfono:







Dirección:







Ciudad:







e-mail:










Información de miembros de Junta Directiva, Consejo de Administración o su equivalente - PRINCIPALES




1

2

3

4

5

Nombres:
















Apellidos:
















Identificación:
















Fecha de Expedición:
















Teléfono:
















Dirección:
















Ciudad:
















e-mail:

















Información de miembros de Junta Directiva, Consejo de Administración o su equivalente - SUPLENTES




1

2

3

4

5

Nombres:
















Apellidos:
















Identificación:
















Fecha de Expedición:
















Teléfono:
















Dirección:
















Ciudad:
















e-mail:

















Información de Revisores Fiscales o Auditores Externos




Principal

Suplente

Nombres:







Apellidos:







Identificación:







Fecha de Expedición:







Teléfono:







Dirección:







Ciudad:







e-mail:










En caso de tener una firma o persona jurídica como Revisor Fiscal o Auditor, indicar los datos de la misma:

Razón social:

Identificación:

Observaciones o Aclaraciones:




Accionistas o socios con participación superior o igual al cinco por ciento (5%) 3

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen una participación superior o igual al CINCO POR CIENTO (5%) de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que aparecen en la siguiente relación:

Nombres y apellidos*/Razón Social

Identificación

o ID*

Fecha de Expedición del Documento

Participación en el capital social (%)

Dirección

Ciudad































































































































*En caso que uno de los accionistas sea una persona jurídica, especifique la Razón Social y la identificación de la misma.

Nota: utilizar un cuadro aparte para detallar todos los socios en caso de requerir más espacio.


Manifestaciones

Con la presentación de la oferta declaro que:

  • Los recursos con los cuales se ejecutará el contrato no provienen de ninguna actividad ilícita y aquellos que eventualmente recibiré por ejecución del contrato no serán destinados a financiar ninguna actividad ilícita.

  • La información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción.

  • En caso de ser persona jurídica, declaro que los recursos con los cuales fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita.




Autorización


Mediante la presente, autorizo a Empresas Públicas de Medellín E.S.P., para que consulte las listas establecidas para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, así como las centrales de información y/o bases de datos públicas, correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de Junta Directiva y Socios. Para el caso de personas jurídicas, autorizo la consulta, tanto de la persona jurídica, como de los representantes legales, accionistas con participación igual o superior al 5% del capital social.
Manifiesto que cualquier variación en la información suministrada será puesta en conocimiento de Empresas Públicas de Medellín E.S.P.
De igual forma, se procederá cuando EPM lo requiera durante la ejecución del proceso de contratación o del contrato (en caso que éste llegue a concretarse).

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